Scoringssystemer til apopleksipatienter

Der er i de senere år sket en stor udvikling inden for behandling, pleje og genoptræning af apopleksipatienter såvel herhjemme som i udlandet. Der er taget nye behandlingsmetoder i brug, og der fokuseres på intensiv genoptræning døgnets 24 timer fra indlæggelse til udskrivelse. Dette har medført et øget behov for vurdering af rehabiliteringen, blandt andet for at kunne planlægge en mere målrettet indsats samt for at have et fælles tværfagligt kommunikationsmiddel.

Til dette brug er der i dag udviklet flere forskellige systemer, hvoraf specielt to er hyppigt anvendt på internationalt plan. Disse to scoresystemer er Barthel og Functional Independence Measure (FIM) (1,2,3,5). Neurologisk afdeling, Amtssygehuset Roskilde har i et tværfagligt projekt fra oktober 1997 til februar 1998 vurderet anvendeligheden af henholdsvis Modificeret Barthel Indeks og FIM-systemet ved rehabilitering af 44 apopleksipatienter.

Formålet med projektet var at afprøve en teknik til måling af resultaterne af den tværfaglige apopleksibehandling med henblik på:

• en målrettet behandingsindsats

• måling af et eventuelt bedre funktionsniveau ved ændret eller intensiveret behandlings- og genoptræningsindsats

• prognostisk viden om liggetid og funktionsniveau

• overvågning af afdelingens behandlingsresultater

• forbedring af kommunikationen med primær sektor i forbindelse med udskrivelse.

Modificeret Barthel Indeks

Modificeret Barthel Indeks vurderer udelukkende fysiske funktioner som vist i det følgende:

1. Spisning

2. Forflytning: stol/seng

3. Personlig hygiejne

4. Toiletbesøg

5. Tage bad

6. Gangfunktion

7. Eller kørestol (kun hvis patienten er ude af stand til at gå)

8. Trappegang

9. Påklædning

10. Tarmkontrol

11. Blærekontrol.

For hver af de 11 funktioner gradueres funktionsniveauet fra 1 til 5, hvor 1 betyder 'ude af stand til at udføre aktiviteten' og 5 'fuldstændig selvhjulpen'. Inden for de enkelte funktioner opnås forskellig maksimumscore, ligesom pointsystemet varierer fra 0 til 12 under de enkelte områder. Den samlede score i Modificeret Barthel Indeks kan variere fra 0 til 105 point.

Der er desuden udarbejdet en 'afhængighedsgrad' efter patientens totale score:

0-24: total afhængighed

25-49: væsentlig afhængighed

50-74: moderat afhængighed

75-90: let afhængighed

91-99: minimal afhængighed.

At der foreligger en fuld fysisk rehabilitering, garanterer derimod ikke en tilsvarende kognitiv rehabilitering. Dette betyder blandt andet, om patienten forstår og kan udtrykke sig både verbalt og skriftligt, at hukommelsen er intakt, og at han kan indgå i normale sociale aktiviteter og problemløsninger. Skader inden for de kognitive områder er et stort problem hos patienter med følger efter blodpropper eller blødninger i hjernen.

Functional Independence Measure FIM

For at kompensere for dette problem har vi valgt FIM-systemet, der foruden de fysiske funktioner også vurderer de kognitive

Side 23

områder inden for kommunikation og sociale færdigheder. Systemet er beskrevet i det følgende: 

Personlig pleje
1. Spise/drikke
2. Øvre toilette
3. Bad
4. Påklædning overkrop
5. Påklædning underkrop
6. Nedre toilette 

Blære/tarmkontrol
7. Blærekontrol
8. Tarmkontrol 

Mobilitet ­ kortere forflytninger
9. Seng/stol/kørestol
10. Toilet
11. Badekar/bad 

Mobilitet ­ længere forflytninger
12. Gang eller kørestol
13. Trapper 

Kommunikation
14. Forståelse ­ auditiv/visuel
15. Udtryksevne ­ verbal/non-verbal 

Sociale og intellektuelle funktioner
16. Socialt samspil
17. Problemløsning
18. Hukommelse 

Til vurdering af funktionsniveauet anvendes følgende nøgle: 

Uafhængig
7. Fuldstændig selvhjulpen (ingen personlig hjælp)
6. Delvis selvhjulpen (ingen personlig hjælp, men eventuelt hjælpemidler eller der forekommer et øget tidsforbrug) 

Delvis afhængig
5. Supervision (eventuelt hjælp til forberedelse)
4. Minimal hjælp (mindre end 25 procent)
3. Moderat hjælp (mellem 25 og 50 procent) 

Totalt afhængig
2. Omfattende hjælp (mellem 50 og 75 procent)
1. Total hjælp (mellem 75 og 100 procent)

Selve manualen er omfattende og detaljeret beskrevet under hvert af de 18 områder.

Den samlede score på FIM-skalaen kan ligge mellem 18 og 126, hvilket gør den mere følsom til at opfange fremskridt i genoptræningen.

Tre scoringer

Alle patienter i perioden indlagt med apopleksi, verificeret ved CT-scanning, indgik i projektet. Scoringstidspunkterne blev fastlagt til første, tredje og niende uge eller ved udskrivelsen, hvis denne fandt sted før niende uge. For at kunne følge effekten af den egentlige genoptræning er gruppen svarende til de 10 procent højeste scoringer med begge systemer udgået af undersøgelsen, da de ikke modtager nogen reel genoptræning.

Alle scoringer er foretaget tværfagligt, første scoring af sygeplejerske, fysio- og/eller ergoterapeut, de øvrige scoringer er foretaget enten på tværfaglig konference eller på anden vis konfereret med de involverede deltagere i det tværfaglige samarbejde. De patienter, der er mistænkt for at have upåviste rehabiliteringsproblemer, især af kognitiv art, er blevet neuropsykologisk vurderet.

Til den statistiske databehandling har projektsygeplejersken og terapeuterne benyttet en edb-baseret database. Man har vurderet, at materialet er så lille, at der ikke er foretaget egentlig statistisk bearbejdelse af data, fraset udregning af gennemsnit og eventuelt procentvise ændringer.

Af de 44 patienter, der indgik i projektet, udgik otte, idet de ved første scoring fik maksimal point. Af de resterende 36 patienter blev 1 udskrevet allerede inden for de første tre uger og deltog derfor ikke i anden eller tredje scoring.

26 patienter blev scoret to gange, og kun ni patienter blev scoret alle tre gange. Det forholdsvis lave antal patienter, der gennemgik alle tre scoringer, skyldtes dels, at 10

Side 24

patienter døde efter i gennemsnit at have været indlagt 28 dage, dels at fem patienter blev overflyttet til sygehusets geriatriske afdeling med henblik på fortsat genoptræning efter en gennemsnitlig indlæggelsestid på 26 dage. 16 patienter blev udskrevet til eget hjem og to til plejehjem.

For de patienter, der blev scoret to gange, opnåede man med Barthel-score en gennemsnitlig stigning fra 33 til 49 (48 procent), mens man med FIM-score opnåede en stigning fra 56 til 71 (27 procent).

For patienter scoret tre gange var den gennemsnitlige stigning med Barthel ved anden score 141 procent og ved tredje score 229 procent. Med FIM-systemet var stigningen henholdsvis 60 procent og 93 procent.

Tidsforbruget ved de enkelte scoringer var nogenlunde konstant ved Barthel svarende til cirka fem minutter, mens tidsforbruget ved FIM varierede med patientens funktionsniveau, dog med en gennemsnitlig tid på 12 minutter.

Figuren viser, at indlæggelsestiden er omvendt proportional med den score, apopleksipatienten får ved indlæggelsen. Døde patienter er ikke medtaget i opgørelsen, der bygger på scoring af 24 patienter.

Barthel mangler kognitive funktioner

Projektdeltagernes evaluering af de to systemer har været, at Barthel kun viser et overfladisk billede af patientens fysiske funktionsniveau uden at medtage kognitive områder, hvilke har stor betydning for apopleksipatientens samlede funktionsniveau. Barthel er vanskelig at skelne i de forskellige grader og ulogisk i sit pointsystem, hvorfor scoringsnøglen er uhensigtsmæssig. Tidsmæssigt er den hurtig at anvende.

FIM giver et bredere og mere dybdegående overblik over patientens problemer. Man har oplevet en større forståelse for hinandens opgaver inden for det tværfaglige team, og kvaliteten af genoptræningen er øget på grund af en større fælles viden og en fælles målsætning for genoptræningen. Tallene i FIM kan hurtigere aflæses og fortæller læseren, hvad patienten kan.

Selv små fremskridt bliver synlige, dog med undtagelse af de meget dårlige patienter, hvor det kan være vanskeligt at bevæge sig fra laveste niveau til det næstlaveste. FIM-scoringen er tidskrævende, og der mangler fortsat en del kognitive områder. Der kan desuden fortsat være et træningsbehov, selvom patienten har maksimal score, især for de patienter, der ikke har kognitive problemer og kan kompensere for en lammelse.

Side 25

Begge scoringssystemer er anvendelige til at følge genoptræningsfremgangen, men vurderingen er, at selv om Barthel er hurtigere, svækkes den af at være for grov, af at undervurdere de dårligste patienter samt helt at udelukke de kognitive forhold. FIM-systemet er mere tidskrævende, men i høj grad anvendeligt i vurderingen og planlægningen af genoptræningsindsatsen for den enkelte patient.

Den procentvise stigning ved anden og tredje scoring er ikke så stor ved FIM som ved Barthel, men dette menes at skyldes statistiske og tekniske årsager. FIM-systemet opfattes meget mere præcist end Barthel og kan ydermere medvirke til en styrkelse af det tværfaglige samarbejde.

Også i FIM-systemet er der en sammenhæng mellem indlæggelsestiden og den score, apopleksipatienten får ved indlæggelsen. Døde patienter er ikke medtaget i opgørelsen, der bygger på scoring af 24 patienter.

Prognostisk værdi

I projektets start blev det vedtaget at medtage patienter med lav score for ikke at udelukke en fremgang for selv de dårligste patienter. Projektet har vist, at patienter med laveste indlæggelsesscore har ringere overlevelsesevne end patienter med højere score. Det skal dog nævnes, at seks patienter med indgangsscore mindre end 5 i Barthel og to med mindre end 18 i FIM har overlevet.

Apopleksiens sværhedsgrad målt ved indlæggelsesscoren har desuden vist sig ikke kun at have en prognostisk effekt vedrørende funktionsniveau. Også indlæggelsestiden kan delvis forudsiges ud fra indlæggelsesscoren. Ved opdeling af Barthel i fem grupper efter graden af afhængighed er indlæggelsestiden nærmest omvendt proportional med indlæggelsesscoren (figur 1). Benyttes i stedet FIM-systemet, er scoresystemet inddelt i fire grupper efter graden af afhængighed. Som vist i figur 2 er indlæggelsestiden igen nærmest omvendt proportional med indlæggelsesscoren.

I forbindelse med projektet ønskede afdelingen at belyse tilfredsheden i primær sektor om informationer givet ved patientens udskrivelse. 10 praktiserende læger fik tilsendt information om patientens funktionsniveau via scoreskemaer samt et spørgeskema vedrørende deres tilfredshed med oplysningerne.

Afdelingen har fået seks udfyldte spørgeskemaer retur. Fem af lægerne mente oplysningerne var relevante og brugbare som supplement til øvrige oplysninger, en mente ikke, de var relevante. Der var ingen vurdering af, hvilket system der var mest anvendeligt. Kun to hjemmesygeplejersker

Side 26

har modtaget spørgeskema, og begge finder oplysningerne tilfredsstillende. På længere sigt ville det absolut være hensigtsmæssigt, hvis det samme scoringssystem blev anvendt både i primær og i sekundær sektor, da man hermed ville øge kvaliteten af genoptræningen ved en større fælles viden og forståelse.

Plejetyngde og scoring

Afdelingen har bevidst ikke anvendt scoringssystemerne som plejetyngdemålingsredskab, da systemerne mangler adskillige områder inden for sygeplejen, som for eksempel psykisk pleje, pårørendekontakt og administrative opgaver i forbindelse med den enkelte patient.

I projektet blev der dog foretaget sammenligninger med afdelingens anvendte Finsen-system (4), hvor der fandtes en vis overensstemmelse mellem plejetyngden og scoringsværdien. (Finsensystemet opdeler patienterne i fire plejekategorier og beskriver for hver kategori den typiske patient ved hjælp af kliniske, administrative og undervisende kendetegn. Patienterne klassificeres i den kategori, hvis patientbeskrivelse passer bedst). Der fandtes ligeledes overvejende tung plejetyngde ved første scoring, middeltyngde ved anden scoring og ved tredje scoring middeltung/let plejetyngde.

FIM-systemet er på nuværende tidspunkt implementeret i afdelingen for udvalgte apopleksipatienter med længerevarende genoptræningsforløb til vurdering og planlægning af behandlingsindsatsen. Da der ikke har været tildelt flere genoptræningsressourcer i projektet, har det ikke indtil videre været muligt via scoringssystem at vurdere et eventuelt bedre funktionsniveau i forbindelse hermed. Afdelingen har dog planer om et projekt i 1999 med en ændret behandlingsindsats i form af temperaturnedsættelse af apopleksipatienter, hvor det er planen at vurdere funktionsniveauet ved hjælp af scoringssystemer.

For at anvende et scoringssystem som kvalitetsmål for afdelingen kræves det, at såvel patienter som genoptræningsressourcer er sammenlignelige på årsbasis. Det samme gør sig gældende ved sammenligning med andre genoptræningssteder. Det er udelukkende patienter af samme sværhedsgrad med samme ressourcetilførsel og med samme målingstidspunkter, der kan sammenlignes.

Men vi er ikke i tvivl om, at scoringssystemer anvendt til de rette patienter på den rette måde er et særdeles anvendeligt system til vurdering af rehabiliteringen af apopleksipatienter.

Litteratur

1. Grimby G. Rehabilitering, Utvärdering och resursutnyttjande. Præsentation af bedömningsskala. Läkartidningen 1993; 90:4211-4214.

2. Grimby G. et al. The functional independence measure in Sweden: Experience for outcome measurement in rehabilitation medicine. Scand J Rehab Med 1996;28:51-62.

3. Hamilton BB, Granger CV. Disability outcomes following inpatient rehabilitation for stroke. Phys Ther 1994;74:494-503.

4. Hee I. Ressourcestyring gennem plejetyngdemåling. København: Dansk Sygeplejeråd; 1986.

5. Vesterdal A. En human tilværelse trods hjælpeløshed. Sygeplejersken 1997; (24).

Nøgleord: Apopleksi, Barthel, FIM, genoptræning.

Billedtekster

Efter en apopleksi er genoptræning altafgørende. Ved hjælp af scoringssystemer kan man følge genoptræningens effekt.Scoringssystemerne gør fremskridtene synlige og giver god baggrund for diskussionerne i det tværfaglige team, der står for genoptræningen.Der er en vis overensstemmelse mellem patienternes score og plejetyngden. Men scoringssystemerne kan ikke bruges som et egentligt redskab til plejetyngdemåling.