Den svære prioritering

En af de vigtigste røde tråde i Det Sygeplejeetiske Råds arbejde er spørgsmålet om prioritering. Prioritering af sundhedsvæsenets ydelser udgør for blandt andre politikere, sundhedsprofessionelle, økonomer, jurister og medlemmer af patientforeninger et stadig større dilemma.

Når man prioriterer, vælger man mellem flere forskellige muligheder. Man vælger noget til ­ men man vælger også noget fra. Prioritering i sundhedsvæsenet betyder, at der ikke er ressourcer til at gøre alting. Det vil sige, at nogle ikke får den optimale behandling, eller at de må vente på den.

Spørgsmålet om prioritering har været et punkt på Det Sygeplejeetiske Råds dagsorden i mangfoldige sammenhænge både som generelle debatter og som debatter afledt af de konkrete henvendelser fra sygeplejersker til rådet.

Det er et område, der fortsat er aktuelt og, som rådet mener, bør vægtes blandt andet via erfaringsindsamling og udveksling. Det Sygeplejeetiske Råd var derfor repræsenteret ved den første og anden internationale konference om prioritering i sundhedsvæsenet, som blev afholdt i 1996 og 1998.

Usikre forhold

Idéen bag etableringen af de internationale prioriteringskonferencer var og er at skabe et forum til information, ny viden og debat om prioritering i sundhedsvæsenet. Den første internationale konference blev afholdt i Stockholm 1996 og var blevet til i et samarbejde mellem læger, politikere, jurister og økonomer fra henholdsvis Sverige, Norge, England, USA og New Zealand. Det blev fra initiativtagernes side fra starten forudsat, at for at følge processen og udviklingen omkring prioriteringsproblematikken skulle konferencen afholdes hvert andet år.

Den anden internationale konference afholdtes således i 1998 i London.

Af konferenceindbydelsen fremgik det, at afstanden vokser imellem, hvad der kan gøres inden for sundhedssektoren, hvis man havde ubegrænsede midler til rådighed, og hvad der rent faktisk er råd til. Dette medfører usikre forhold, idet der skal foretages svære valg i forhold til, hvad der kan ydes, og hvem der kan opnå ydelserne. Samtidig skal disse valg foretages i en verden, der fordrer stadig større gennemskuelighed og troværdighed af sundhedsvæsenet.

På konferencen var der repræsentanter fra cirka 40 lande, som i deres indlæg gav nogle bud på, hvordan vi kan forholde os til disse svære valg, holdninger og diskussioner.

Målene for konferencen var:

• ­at hjælpe de, der er ansvarlige for at drive sundhedsvæsenet, med at udarbejde en effektiv baggrund for prioritering og sundhedsydelser,
• ­at dele den erfaring, der er på verdensplan i relation til at prioritere i sundhedsvæsenet,
• ­at skabe et forum for ny forskning med henblik på prioritering i sundhedsvæsenet.

Tilmelding til konferencen var åben for læger, sygeplejersker, sundhedsøkonomer, øvrige ledere i sundhedsvæsenet, politikere, medlemmer af patientorganisationer og andre, som har interesse for og arbejder med de svære og komplekse problemstillinger, der knytter sig til prioriteringer i sundhedsvæsenet.

Få sygeplejersker

Desværre måtte vi konstatere, at der på denne ­ synes vi ­ spændende og relevante konference, kun var få deltagere fra Danmark (syv) mod eksempelvis 40-50 fra Norge og Sverige, og generelt var der meget få sygeplejersker,

Side 17

der deltog i konferencen. Vi havde gerne set flere, fordi vi mener, at det er vigtigt, at der i en debat om prioritering i sundhedsvæsenet peges på behovet for de blødere værdier. I sygeplejen er den vigtigste værdiantagelse omsorgen, og dette sygeplejefagets grundlag oplever vi som værende i fare for at blive tabt i en diskussion, hvor det klart er de økonomiske værdier, der er det fremherskende omdrejningspunkt.

Begge konferencer har vist, at prioritering er et højaktuelt emne på internationalt plan. Flere lande, som Danmark ofte identificerer sig med, har igennem nogle år haft offentligt anerkendte retningslinier for prioritering i sundhedsvæsenet, heriblandt Norge og New Zealand. Andre lande er efter diskussion og overvejelser på vej med indføring af forskellige prioriteringsmodeller.

Som konkret eksempel kan nævnes, at Norge allerede som det første land i verden i 1987 indførte retningslinier for prioritering i sundhedsvæsenet.

Den norske model består i en opstilling af fem prioriteringsgrupper, der er baseret på lidelsens alvorlighedsgrad og på muligheden for effektiv behandling. Modellen er resultatet af et udvalgsarbejde. Retningslinierne er revideret i 1997.

Nogle lande har udarbejdet modellen i det politiske og faglige system. I eksempelvis Holland fremsatte et udvalg nedsat af regeringen i 1992 forslag til en model, der går ud på at skabe en grundlæggende sundhedspakke, som alle får tilbudt. Ved siden af denne pakke findes der sundhedsydelser, som folk selv må betale.

Den hollandske befolkning reagerede med modstand mod at indskrænke den offentligt finansierede sundhedspakke. Imidlertid reagerede den hollandske lægeforening meget positivt og iværksatte projekter med henblik på at opstille protokoller og retningslinier for lægers behandling af forskellige typer patienter. Den hollandske model hviler på evidensbaseret medicin, hvilket betyder, at man prioriterer det, man har bevis for virker.

En tredie metode til indførelse af prioritering er benyttet af blandt andre New Zealand og baserer sig på orientering af og debat med befolkningen.

Allerede på den første konference i 1996 orienterede New Zealand om det store arbejde, der var lagt i at føre en bred debat med hele befolkningen og nå ud også til forsamlingshusene i de mindste landsbyer.

Teknologiens betydning

Konferencen var interessant af flere grunde. Baggrunden for at prioritere i sundhedsvæsenet er ikke entydig i den offentlige debat i de forskellige lande. Den teknologiske udvikling og forestillingerne om befolkningens forventninger til sundhedsvæsenets muligheder kan overstige selv den dristigste fantasi. For nogle lande og beslutningstagere handler det om fordeling af de knappe ressourcer i sundhedsvæsenet. For andre handler det om forsøg på at begrænse udgifterne til et område, som man forudser vil eksplodere i fremtiden. Allerede her er udgangspunkterne forskellige. Disse forskelligheder kom tydeligt frem i nogle af indlæggene på konferencerne.

Blandt andet på følgende måde: Der er en verden til forskel på prioritering i sundhedsvæsenet i et fattigt asiatisk land og prioritering i sundhedsvæsenet i vores del af verden, men fælles er et behov for at prioritere de tilstedeværende

Side 18

ressourcer bedst muligt.

Samtidig erkender de fleste også, at den nye teknologi ikke alene betyder ekstra udgifter. Rent faktisk er det som oftest også ensbetydende med et bedre helbred. Og hvordan prioriterer beslutningstagere, så alle får lige adgang til sundhed og således, at prioriteringen bliver retfærdig? Professor Alan Williams, Center for sundhedsøkonomi, Universitetet i York, England, definerede på konferencen i London de vigtigste områder, som efter hans vurdering må danne baggrund, når et land påbegynder sin prioriteringsdebat:

• Hvilken befolkning drejer det sig om?
• Hvad er samfundets værdier?
• Hvordan defineres sundheden?
• Hvilke uligheder er der i samfundet?
• Hvilke ressourcer er der til rådighed?
• Hvordan inddrages de ovenstående spørgsmål i prioriteringsdebatten?

Nytten af indsatsen

Hvor temaet på den første konference i Stockholm hovedsagelig tog sit udgangspunkt i de enkelte landes overvejelser og strategier vedrørende prioritering i sundhedsvæsenet, var det på den anden konference den økonomiske side, det vil sige områder som 'cost effectiveness', 'cost benefit' og ikke mindst evidensbaseret medicin, der havde den store interesse.

Sundhedsøkonomer beskrev på konferencen cost effectiveness og cost benefitanalyser som måder til at dokumentere den mest hensigtsmæssige ressourceudnyttelse på i forhold til, hvad indsatsen rent faktisk nytter.

Overvejelserne gik på, hvor man kunne få størst nytte af pengene.

Analyserne viste, at man ikke fik så meget ud af at behandle gamle, kronisk syge, psykisk syge og meget alvorligt syge mennesker som af at behandle personer med lette eller moderate lidelser. På denne baggrund kan man udlede, at det ligeledes er uhensigtsmæssigt at lide af en meget sjælden sygdom, som er meget dyr at behandle.

Evidensbaseret medicin er et udtryk for de behandlinger, den medicin og de behandlingsmetoder, der rent faktisk virker ud fra objektive fund. Her drejer det sig om effekten af en indsats. Begrebet evidensbaseret medicin kobles både sammen med cost effektiveness og med standardisering af behandlingsformer for at sikre en effektiv behandling til færrest mulige omkostninger. Spørgsmålet er imidlertid, hvordan objektivitet defineres, og hvordan det påvirker beslutningstagerne, når man skal beslutte, hvilke behandlinger der skal prioriteres eller fraprioriteres.

I Holland, hvor man har arbejdet med evidensbaseret medicin i nogle år, har man på nuværende tidspunkt udarbejdet en liste med 126 behandlingstyper, som man tvivler på har nogen effekt. Det drejer sig blandt andet om behandling af hæmorider, behandling af skinnebenssår, langtidspsykoterapi, visse former for palliativ kræftbehandling og pleje af kronisk syge. Listen diskuteres fortsat fagligt og politisk, men har endnu ikke regeringens støtte til at blive brugt som officielt prioriteringsredskab.

Klare mål

En af de konklusioner, der kan drages af konferencen, er, at hvis man vil gøre prioritering gennemsigtig og gennemskuelig, forudsættes det, at målene for behandlingen er klare, og at midlerne til at opnå bestemte resultater er kendte af behandlerne. En sådan vurdering af nytte kan let marginalisere de personer, der falder uden for den norm, der gælder for den helt almindelige borger ­ uanset om baggrunden udgør økonomiske, sociale eller kulturelle værdier.

Et eksempel på dette kan være: Er en borger fattig, bor eller spiser forkert, har borgeren ingen uddannelse, er det ikke sikkert, at det skønnes vigtigt at satse på denne borgers helbred. Har borgeren andre kulturelle værdier end de fleste ­ i dette samfund ­ er det måske ikke lige denne borger, der kommer i betragtning i en prioritering af ressourcerne.

En anden konklusion er, at det er svært at gøre tydeligt, hvilke værdier der er styrende for den prioritering, man foretager. Hvis man forsøger, må man være klar over, at den valgte model kun rammer en del af virkeligheden ind.

New Zealand har med udgangspunkt i den tidligere nævnte debat i befolkningen udarbejdet en model med vejledende retningslinier for prioritering af sundhedsvæsenets ydelser. Retningslinierne vægter flere forskellige parametre som sygdommens alvorlighed,

Side 19

alder, personens forståelse af sin egen situation, de ressourcer, der er til rådighed, og så videre. Herefter er det de professionelle, der skal foretage en prioritering på baggrund af de vejledende retningslinier.

Kulturelle forskelle

Selv om man i New Zealand har forsøgt at inddrage kvalitative værdier i retningslinierne, viser det følgende eksempel ­ en offentlig debat på baggrund af en konkret sag for nylig ­ at man dér ikke har kunnet favne de kulturelle værdier i befolkningen.

En mand midt i tresserne med en svær sukkersyge havde som komplikation til sin sukkersyge nyresvigt. Manden påbegyndte dialysebehandling, men som en konsekvens af hans alder, fysiske status, sygdommens prognose og mandens evne til at samarbejde omkring egen situation valgte de professionelle på baggrund af landets vejledende retningslinier at indstille dialysebehandlingen. Manden døde. De pårørende klagede over sundhedsvæsenets prioritering.

I den efterfølgende diskussion, herunder diskussion om alderskriteriet, blev det fremhævet, at manden var maori, og at alderdom i denne kultur blev ligestillet med visdom. På den måde var det nogle andre kulturelle værdier, der var i fokus.

Diskussionerne på konferencen viste, at det er svært at binde de kvalitative og kvantitative parametre sammen, så begge indfaldsvinkler får en ligeværdig vægtning i selve prioriteringen. Det bliver let de kvantitative parametre, der kan omsættes i økonomiske termer, der kommer til at dominere. De kvalitative får ikke særlig stort spillerum. Dette er i øvrigt en erfaring, vi i Det Sygeplejeetiske Råd ofte gør, når sygeplejersker henvender sig med etiske dilemmaer omkring prioritering.

Ovenstående er et ret kort resumé af en konference, som gav anledning til mange refleksioner ­ og rejste en række spørgsmål, som vi glæder os til at diskutere i Det Sygeplejeetiske Råd.

Den danske diskussion

Det overordnede spørgsmål er: Hvad kan vi her i Danmark bruge, og hvad kan/bør vi gøre? At det er nødvendigt at prioritere, og at der rent faktisk prioriteres, er uomtvisteligt. Spørgsmålet er, på hvilken baggrund og hvilke værdier der skal vægtes.

Her skal blot nævnes et par af de områder, som gav os stof til eftertanke.

På mange måder var vi imponerede af den fra blandt andet New Zealand beskrevne folkelige orientering og debat som baggrund for fastlæggelse af retningslinier for prioritering. Det gav anledning til, at vi overvejede spørgsmålet: Hvor diskuterer vi prioritering i Danmark? Det Etiske Råd har udgivet henholdsvis 'Prioritering inden for sundhedsvæsenet ­ et debatoplæg' i 1995 og 'Prioritering i sundhedsvæsenet ­ en redegørelse' i 1996 (1) samt 'De daglige valg' ­ debatmateriale om prioritering i sundhedsvæsenet i 1997.

Det fremgår af redegørelsen fra 1996, at Det Etiske Råd gerne vil være med til at fremme en folkelig debat ­ det vil vi også! ­ Men, rent faktisk er det vores opfattelse, at prioriteringsdebatten i Danmark i høj grad ­ desværre ­ er henlagt til medierne, især til programmer som 'Rigets tilstand' og lignende. Ulempen ved dette er, at det brede folkelige element samt fastholdelsen af temaet mangler. Endvidere er det i høj grad medieinteressante enkeltsager, der sætter dagsordenen. Det åbne spørgsmål bliver derfor: Hvordan kan der skabes en bred folkelig prioriteringsdebat i Danmark?

De bløde værdier

Det andet og nok så sygeplejefagligt relevante område, vi vil fremdrage, er den udvikling i retning af økonomi som det centrale omdrejningspunkt, vi kunne konstatere på konferencerne.

Hvordan sikrer vi omsorgen? At den enkelte patients egenværdi respekteres? At de svageste marginaliserede grupper også tilgodeses? At der satses på forebyggelse? Kort og godt: Hvordan får vi fokus på de såkaldt blødere værdier, hvor effekten af behandlingen ikke umiddelbart kan gøres op i relation til udgiften.

Vi kom ikke hjem fra konferencen med et svar, men med en masse spørgsmål og en del praktiske idéer til løsningen af nogle af disse. Den ene ting, vi med sikkerhed kan konkludere, er, at prioriteringsspørgsmålet også i fremtiden vil have en fremtrædende rolle på Det Sygeplejeetiske Råds dagsorden.

Litteratur

1. Det Etiske Råd. Prioritering i sundhedsvæsenet ­ en redegørelse. København: Det Etiske Råd; 1996.

Pernille Hougaard-Enevoldsen er ansat på Farsø Sygehus, og Martha Højgaard Pedersen er ansat på Sygeplejeskolen i Viborg.

Nøgleord: Det Sygeplejeetiske Råd, prioritering.

Arkivfoto. Sygeplejersker bør interessere sig for, hvordan der bliver sat fokus på de såkaldte bløde værdier, hvor effekten af behandlingen ikke umiddelbart kan gøres op i relation til udgiften.