Graviditet og rygeophør

Det er karakteristisk for gravide kvinder, som har svært ved at holde op med at ryge, at de før graviditeten har røget mere end 15 cigaretter og drukket mere end fire kopper kaffe om dagen. Har disse kvinder samtidig en mand, der ryger, er chancen for, at de holder op med at ryge, yderst beskeden.

Kun seks procent af disse kvinder havde således held til at kvitte tobakken, viser en undersøgelse af gravides rygevaner, der blev gennemført i Vendsyssel i efteråret 1997. Undersøgelsen er et led i Master of Public Health-studiet ved MPH-uddannelsen på Aarhus Universitet.

Også kvindernes uddannelsesniveau har betydning. Gravide uden uddannelse eller med en kort uddannelse har således sværest ved at holde op med at ryge, viser undersøgelsen. Derudover er såvel kvindernes sociale normer som deres motivation og begrundelser for at ophøre med at ryge blevet undersøgt.

Undersøgelsen havde to overordnede formål: Dels at kortlægge og analysere gravide kvinders rygevaner ­ samt deres viden om tobakkens skadelige effekter på fostret ­ og finde årsager til, at gravide holder op med at ryge. Og dels at kortlægge og analysere den information og støtte, sundhedsvæsenet giver gravide, samt deres ønsker og behov for sundhedsvæsenets fremtidige indsats.

Hensigten er at bruge undersøgelsen som udgangspunkt for et rygestop-program, hvor vi vil forsøge at motivere og støtte gravide til at stoppe med at ryge. Hvilke af de ovennævnte resultater der har størst betydning for et succesfuldt rygestop-program, kan dog ikke umiddelbart afgøres, når konkrete oplysninger som rygeintensitet, kaffeforbrug og uddannelsesniveau skal vægtes i forhold til motivation, sociale normer og begrundelser.

I empirien, hvor studierne stort set kun har omfattet de faktuelle årsager, har forfatterne ikke forholdt sig til, hvad der motiverer gravide til at holde op med at ryge, de sociale påvirkninger og kvindernes begrundelser for at ophøre med at ryge.

Side 41

Billede

Rygning som risikofaktor

Rygning er den kendte, enkelte risikofaktor, som har størst betydning for graviditetens forløb og dermed også fostrets udvikling (1,2). Således blev der for første gang påvist en sammenhæng mellem rygning under graviditet og skader på fostret i form af nedsat fødselsvægt allerede i 1957 (3). Ophører gravide med at ryge under graviditeten, ser det imidlertid ud til, at de kan forvente at få børn med samme fødselsvægt som ikke-rygere (4).

Senere er der henholdsvis fundet sammenhænge mellem rygning og spontan abort og rygning og for tidlig fødsel. Eksempelvis ser det ud til, at rygere har 50 procent øget risiko for for tidlig fødsel, og der synes at være dosis-responssammenhæng (5-7).

Svenske og amerikanske undersøgelser har desuden konkluderet, at antallet af dødfødsler kan reduceres med 10 procent, hvis alle gravide ophører med at ryge (5,8). Og endelig synes enkelte undersøgelser at vise, at rygning under graviditeten også kan få konsekvenser for barnet efter fødslen; blandt andet er der set forøget mortalitet i barnets første fire leveår og hermed også øget risiko for pludselig, uventet spædbørnsdød (9,10). Der er således gode begrundelser for en forebyggende indsats over for gravide rygere.

Graviditeten er helt klart en begivenhed, der øger kvinders motivation for rygeophør, hvilket må udnyttes i de første tidlige kontakter med sundhedsvæsenet. Men et rygestop-program må også omfatte dem, der er holdt op med at ryge i forbindelse med graviditeten, så de opretholder den sunde vane ­ også efter barnets fødsel.

Rygestop-program

For at kunne planlægge og gennemføre et enkelt og effektivt rygestop-program, som kan hjælpe de gravide, er der sket en kortlægning og analyse af problemets omfang lokalt i Vendsyssel.

Som udgangspunkt er det eksempelvis nødvendigt at kende de nordjyske kvinders rygevaner, deres viden om tobakkens skadevirkninger på fostret, deres eventuelle begrundelser for at fortsætte med at ryge, og hvilke barrierer der er for at holde op med at ryge.

Desuden kræves der viden om, hvordan sundhedsvæsenet støtter ­ og kan støtte ­ de gravide. Ved at kortlægge forventninger, personlige holdninger og sociale normer opnås en forståelse for, hvilket indhold interventionen skal have.

Alle de gravide kvinder ­ i alt 634 ­ der havde været til den første jordemoderkonsultation i Frederikshavn og Hjørring Sygehuses optageområder, fik tilsendt et spørgeskema. Og deltagelsen blandt de gravide var høj ­ 87 procent besvarede spørgeskemaet.

Før graviditeten røg 37,6 procent, og under graviditeten røg 28 procent. Det var således lykkedes 25 procent af de gravide rygere selv at ophøre med at ryge i starten af graviditeten ­ allerede inden kontakten med jordemodervæsenet (11).

Hvor mange der ophører med at ryge senere i graviditeten, er ikke omfattet af denne undersøgelse. Men tidligere undersøgelser har vist, at meget få ophører efter dette tidspunkt, hvis der ikke foretages en særlig indsats.

Antallet af storrygere, som er alle dem, der ryger mere end 10 cigaretter om dagen, var faldet fra 22 procent før graviditeten til seks procent under graviditeten. I gennemsnit nedsatte de kvinder, der fortsatte med at ryge, deres cigaretforbrug fra 15 til ni cigaretter. Men det er fortsat en alt for stor andel af de gravide kvinder i Vendsyssel, der vedbliver med at ryge.

Manglende viden

I Danmark har man ikke tidligere undersøgt gravide kvinders viden om tobakkens skadelige effekt på fostret. Kun få gravide vidste for eksempel, at vuggedød er hyppigere hos børn, hvis mødre har røget under graviditeten, at rygning øger risikoen for abort, at rygning øger mortaliteten, og at rygere har øget risiko for placentaløsning og placenta prævia. Cirka otte ud af ti vidste dog, at rygning medfører en lav fødselsvægt.

Der var ikke væsentlig forskel på de korrekte svar fra rygere, eks-rygere og ikke-rygere. Derimod havde de kvinder, der havde haft den længste skoleuddannelse, flest korrekte svar og svarede tre-fire gange så hyppigt korrekt i forhold til dem med syv-ni års skolegang.

Skønt eks-rygere, ikke-rygere og rygere har nogenlunde samme specifikke viden, kan der være helt forskellige grunde til, at de tre grupper trods alt ikke har mere viden om rygningens skadevirkninger, end de har. Ikke-rygere hører måske ikke efter, mens rygere måske fortrænger det, de hører.

Rygestop-programmer vil måske også blive mere succesfulde, hvis vi kender mere til gravide kvinders begrundelser for at ryge. Den mest brugte begrundelse for at ryge er, at det er en vane, derefter følger fysisk afhængighed  

Side 43 

og lige efter 'afslapning'. Fornøjelse og hygge er også hyppigt anvendte begrundelser.

Med andre ord må vi i sundhedsvæsenet tilbyde noget, der kan bryde vaner, erstatte den fysiske afhængighed og så videre. Den begrundelse, der vejer tungest, skal der først og fremmest sættes ind over for.

Den rygende faktor

Den ældste aldersgruppe, dem over 29 år, har fysisk afhængighed som den hyppigste begrundelse, hvor den yngre aldersgruppe derimod har vane som den hyppigste begrundelse. Når ingen andre forhold tages i betragtning, syntes cigaretforbruget inden graviditeten at have størst indflydelse på, om kvinden ophører med at ryge tidligt i graviditeten.

De gravide, der røg mere end 15 cigaretter dagligt før graviditeten, havde således en meget begrænset chance for at ophøre med at ryge i forhold til dem, der kun røg én til fem cigaretter før graviditeten. Se figur I. Tidligere studier, såvel danske som udenlandske, viser samme tendens (12,13,14).

De kvinder, der før graviditeten drak mere end fire kopper kaffe dagligt, havde kun en meget lille chance for at ophøre med at ryge i forhold til dem, der slet ikke drak kaffe.

Hvis kvinderne ikke har afsluttet en uddannelse eller har en kort uddannelse, får det også indflydelse på, om den gravide ophører med at ryge. Dem, der ikke har afsluttet en uddannelse, har som tidligere nævnt sværest ved at ophøre med at ryge, og derefter følger kvinder med en kort uddannelse. Se figur II.

Analogt hertil har dem med 7.-9. klasse sværere ved at ophøre med at ryge, end dem med studentereksamen. Det betyder, at formidlingen skal rettes mere mod de dårligst uddannede og måske have et andet indhold og være anderledes udformet.

Støtte fra omgivelserne

Også sociale normer og det sociale netværk har betydning. Rygere har langt hyppigere familie og omgangskreds, der ryger, end eks-rygere. At have en rygende mand eller søskende, der ryger, synes at være en meget afgørende faktor for at ophøre.

Gravide rygere, der har en mand, som også ryger, har for eksempel kun 25 procent chance for at ophøre i forhold til dem, der har en ikke-rygende mand. Ifølge Banduras socialpsykologiske teori til forståelse af menneskelig adfærd har påvirkninger ­ i dette tilfælde at se andre ryge ­ fra omgivelserne stor indflydelse (15).

For at finde frem til, hvordan de gravide rygere så sig selv i forhold til deres omgivelser, blev de spurgt om, hvad de troede, forskellige personer mente om, at de røg under graviditeten. Kun fire ud af ti gravide rygere havde en opfattelse af, at omgivelserne mente, at de skulle holde op med at ryge. Grundidéen i Fishbeins og Ajzens socialpsykologiske teori 'Theory of Reasoned Action' er netop, at personens adfærd styres af personens egne holdninger og indflydelsen fra det sociale miljø (16).

En rygende omgangskreds opfattes af de gravide som mere accepterende over for den gravides rygevaner end en ikke-rygende omgangskreds. Denne opfattelse kan måske ændres ved at give omgangskredsen en øget viden om skaderne, men også ved at gøre dem medansvarlige for, at den gravide ryger. Endelig er det vigtigt, at omgangskredsen får kendskab til, hvordan de kan støtte den gravide til at holde op med at ryge.

Motivationsniveauet ser ifølge tidligere undersøgelser ud til at have stor betydning for succesen med rygestop (17). Og graviditeten repræsenterer en god mulighed for at ophøre med at ryge. Lidt overraskende var det dog, at kun knap halvdelen at de gravide, der røg under graviditeten, var interesseret i at høre op med at ryge. Heraf ønskede cirka halvdelen at ophøre inden for en måned og den anden halvdel inden for et halvt år. Sammenlignet med ikke-gravide er der dog stadig langt flere gravide, der ønsker at ophøre.

Side 44

Kvinderne under 30 år var mest motiverede, mens den mest motiverede erhvervsgruppe var de faglærte. De gravide rygeres forventninger til at ophøre var, at det ville være henholdsvis svært eller meget svært at holde op.

På baggrund af teorien 'Social Cognitive Theory' (15) ser det ud til, at hvis en person skal ophøre med at ryge, er det nødvendigt, at vedkommende har en tiltro til sig selv om at kunne gennemføre denne adfærdsændring. I Vendsyssel vil sundhedspersonalet netop støtte de gravide rygere, så de får en opfattelse af, at det ikke er så svært at holde op.

Information og støtte

Fra sundhedsvæsenet får de fleste gravide rygere opfordringer til at ophøre med at ryge, men det er tankevækkende, at deres familie kun i under 50 procent af tilfældene kommer med den samme opfordring. Endnu færre ­ kun en fjerdedel ­ var blevet opfordret til at holde op med at ryge af deres venner, viste undersøgelsen.

Umiddelbart kan det undre, at vennernes, kollegernes og familiens opfordringer til at stoppe er så få, men måske har det betydning, at familie og venner ofte selv er rygere, og måske er der ikke kendskab nok i befolkningen til de skader, tobakken forvolder på mor og barn.

Støtten fra sundhedsvæsenet var yderst begrænset; her beskrevet som udlevering af pjece eller henvisning til andet materiale eller personer. Kun cirka ti procent havde fået direkte støtte fra jordemoderen eller lægen.

Undersøgelsen viser endvidere, at cirka en tredjedel af de gravide rygere ønsker mere information om, hvordan tobaksrygning påvirker det ufødte barn. Og det er samtidig dem med den mindste viden, der ønsker mest information. De informationskilder, de hyppigst ønsker at benytte, er læge, jordemoder og pjecer.

Knap halvdelen ønsker støtte til rygestop, og heraf ønsker halvdelen støtte fra jordemoder/læge og den anden halvdel støtte fra selvhjælpsmateriale.

Undersøgelsen viser således, at der er behov for langt mere information og yderligere støtte fra sundhedspersonalet til rygeophør, end der gives i dag.

Med udgangspunkt i undersøgelsens resultater er vi nu ved at igangsætte et interventionsprojekt 'Røgfrie Gravide & Røgfrie Miljøer til spæd- og småbørn', som i første omgang skal omfatte Frederikshavn og Hjørring Sygehuses jordemodercentre og de dertil hørende ni optagekommuner. Jordemødre og sundhedsplejersker er centrale personer i projektet.

Afhængig af projektets effektivitet er det efterfølgende hensigten, at indsatsen skal udbredes til den øvrige del afNordjyllands Amt.

Side 45

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Graviditet og rygning ­ dokumentation og intervention. København: Sundhedsstyrelsen; 1995.
2. Fredricsson B, Gilljam H. Smoking and reproduction ­ short and long term effects and benefits of smoking cessation. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 580-92.
3. Simpson WJ, Linda L. A preliminary report on cigarette smoking and the incidence of prematurity. Am J Obst & Gynec 1957; 73(4): 808-15.
4. Lieberman E, Gremy I, Lang JM, Cohen AP. Low birhtweight at term and the timing of fetal exposure to maternal smoking. American Journal of Public Health 1994; 84(7): 1127-31.
5. Cnattingius S, Haglund B, Merik O. Cigarette smoking as risk factor for late fetal and early neonatal death. BMJ 1988; 297: 258-61.
6. Wisborg K, Henriksen TB. Er rygning under graviditet årsag til præterm fødsel? Ugeskrift for læger 1995; 157(48): 6707-12.
7. Himmelberger DU, Brown BW, Cohen EN. Cigarette smoking during pregnancy and the occurrence of spontaneous abortion and congenital abnormality. American Journal of Epidemiology 1978; 108(6): 470-9.
8. Kleinman JC, Pierre MB, Madans JH, Land GH, Schramm WF. The effects of maternal smoking on fetal and infant mortality. American Journal of Epidemiology 1988; 127(2): 274-82.
9. Hofvendahl EA. Smoking in pregnancy as a risk factor for longterm mortality in the offspring. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1995; 9: 381-90.
10. Haglund B, Cnattingius S, Otterblad-Olausson P. Sudden infant death syndrome in Sweden, 1983-1990: Season atdeath, age at death, and maternal smoking. American Journal of Epidemiology 1995; 142(6): 619-24.
11. Rasmussen HN. Graviditet og rygeophør i Vendsyssel. Aarhus Universitet: Master of PublicHealth; 1998.
12. Olsen J. Predictors of smoking cessation in pregnancy. Scand J Soc Med 1993; 3: 197-202.
13. Wisborg K, Henriksen TB, Hedegaard M, Secher NJ. Rygevaner blandt gravide, Ugeskrift for læger 1996; 158(26): 3784-8.
14. Cnattingius S, Lindmark G, Merik O. Who continues to smoke while pregnant? Journal of Epidemiology and Community Health 1992; 46: 218-21
15. Glanz K, Rimer BK. Theory at a Glance. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, and National Institutes of Health. 1995.
16. Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behavior. New Jersey Englewood Cliffs. 1980.
17. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of Smoking Cessation. Clinics in Chest Medicine 1991; 12(4).

Helle Nyborg Rasmussen arbejder som sundhedsfremmekonsulent, Planlægnings- og Udviklingskontoret, Nordjyllands Amt, og er ansvarlig for planlægning og udvikling af sundhedsfremmestrategien i amtet. 

Nøgleord: Rygeophør, rygning og graviditet.

Billedtekster
Rygning er den kendte, enkelte risikofaktor, der har størst betydning for graviditetens forløb og fosterets udvikling.En rygende omgangskreds opfattes af den gravide som mere accepterende over for den gravides rygevaner end en ikke-rygende omgangskreds.
Kvinder, der har røget mere end 15 cigaretter og drukket mere end fire kopper kaffe om dagen før graviditeten, har yderst svært ved at holde op med at ryge.