NCPAP til småbørn

Da spædbørn i det væsentligste trækker vejret gennem næsen, er det muligt at danne et overtryk i barnets næse og svælg. En lille tube sættes i barnets næsebor, og varm, fugtet luft blæses via en speciel ventil (Benveniste-ventil) ind i barnets næse. Når barnet ånder ud mod en luftstrøm, dannes et overtryk, som letter vejrtrækningen, giver bedre optagelse af ilt i lungerne, forebygger sammenfald af lungeafsnit og mindsker ophobningen af sekret i lungerne.

Det er Benveniste-ventilen, som gør det muligt at tilføre barnet en kontinuerlig luftstrøm. Der skabes et overtryk, når barnet ånder ud mod luftstrømmen. Dette overtryk bliver ikke for højt, da ventilen tillader luft at slippe ud af systemet.

Nasal-CPAP, herefter kaldet NCPAP, er en relativt let, effektiv, sikker og billig form for behandling af nyfødte og for tidligt fødte børn med lette vejrtrækningsproblemer, og af lidt ældre børn (op til toårsalderen) med vejrtrækningsproblemer på grund af infektion.

I 1971 blev behandlingen af respiratorisk distress syndrom (RDS) revolutioneret. Studier (1) viste, at NCPAP kunne fremkalde en stigning både med hensyn til paO2 samt overlevelse. Andre studier (2) har siden vist, at der er en tendens til at forbedre overlevelsen for børn med RDS, og at værdien af tidlig behandling er påvist i flere undersøgelser (3-6).

Indikation

Følgende tilstande kan med fordel behandles med NCPAP:

• Børn med fødselsvægt under 1500 gram og børn født før 33. gestationsuge kan profylaktisk behandles med NCPAP.

• Børn, som udvikler respiratorisk distress-tilstande efter fødslen.

Det har vist sig at være mest effektivt, hvis man starter NCPAP-behandling tidligt. Selv hvis respiratorbehandling viser sig nødvendig, er det vist, at det generelle behandlingsresultat forbedres ved at bruge NCPAP tidligt i forløbet. På denne måde forebygger man yderligere sammenfald af lungerne, og der bliver behov for lavere tryk og ilttilskud under respiratorbehandlingen (3).

• Børn med ophobede apnoetilfælde. Antallet af apnoetilfælde falder signifikant under NCPAP-behandling (7).

• Postoperativ respirationsunderstøttende behandling til mindre børn. Dog undtaget børn, som er opereret i mave/tarm systemet. Lufttrykket i mave og tarm kan blive for højt med sårruptur til følge. Børn, som er født med diafragmahernie, må hverken behandles med NCPAP før eller efter operationen.

• Børn under iltaftrapning og aftrapning efter respiratorbehandling. NCPAP letter vejrtrækning (3).

Virkning
En af de store fordele ved at bruge NCPAP er, at paO2 stiger ved et relativt lavt inspirationstryk sammenlignet med traditionel respiratorbehandling (3).

Under behandling med NCPAP bruger barnet mindre energi på vejrtrækning. Når luft blæses ind i barnets næse og svælg, lettes vejrtrækningen, og lungernes volumen og funktionelle residualvolumen øges, fordi sammenfaldne alveoler blæses op. Det bevirker, at det alveolære overfladeareal for diffusion af O2 og CO2 øges, og den pulmonale shuntning mindskes. Samtidig mindskes det alveolære kollaps under ekspirationen. Man vil se et fald i barnets respirationsfrekvens og eventuelt et lille fald i tidalvolumen, som giver et lille fald i minutvolumen. Den nedsatte respirationsfrekvens skyldes forlænget ekspirationstid, da barnet jo ånder ud mod en luftstrøm (3).

Ved spontan respiration uden NCPAP er der stor variation i respirationsfrekvens og i tidalvolumen, men under NCPAP-behandling er der kun lille variation. Et fald i deadspace volumen kan således skyldes eliminering af vejrtrækninger med meget lav tidalvolumen.

En anden forklaring kan være, at man ved at forebygge alveolær kollaps med NCPAP-behandling reducerer en ellers fremadskridende intrapulmonær shuntning og den reflektoriske kontraktion af pulmonale blodkar på grund af lokal hypoksi. NCPAP har en

Side 41

 

Side 42

beskyttende effekt på surfaktant, som nedsætter overfladespændingen i lungerne (3).

En følge af NCPAP-behandling på hjerte og kredsløb kan være, at det intratorakale tryk øges. Dette giver nedsat venøst tilbageløb til hjertet, hvorved det kardielle output sættes ned. Dette er mest udtalt hos hypovolæmiske børn.

Jo lavere compliance er, desto mindre blod overføres til hjerte og kar (3).

Behandlingens virkning på nyrerne afhænger af lungernes tilstand. Renal dysfunktion under NCPAP-behandling ses ved nedsat kardielt output og lavt blodtryk.

Behandling med meget højt tryk (otte centimeter vand tryk) kan påvirke væskebalancen væsentligt, da højt NCPAP-tryk forårsager øget intratorakalt tryk med nedsat kardielt output som følge (3). Nedsat kardielt output kan medføre fald i barnets blodtryk og derved nedsat nyrefunktion.

Bivirkninger

Hvis man ikke laver deciderede fejl under NCPAP-behandlingen, er der kun få bivirkninger.

Ved ekstremt højt NCPAP-tryk kan der i sjældne tilfælde opstå pneumothorax. Luftflow til barnet må ikke overstige 15 liter per minut.

Gives et meget højt NCPAP-tryk til barnet, kan deadspace volumen øges så meget, at det bliver det samme som tidalvolumen. Dette vil forårsage CO2-ophobning i blodet hos barnet.

Er inspirationsluftens fugtighed for lav, er der risiko for udtørring af slimhinderne i luftvejene. Det vil medføre, at sekretet i lungerne bliver sejere og sværere at suge op, hvorved luftvejene bliver mere modtagelige for infektioner. På den anden side må inspirationsluften ikke indeholde for meget vanddamp. Hvis rumtemperaturen er for lav i forhold til inspirationsluftens temperatur, vil vanddampen fortættes til vand i NCPAP-systemets slanger. Det betyder, at vandfælden fyldes hurtigt, og overskydende vand kan blæses ind til barnet.

For tidligt fødte børn er meget følsomme over for temperaturforandringer. Afkøling eller opvarmning af barnet kan ske som følge af for kold eller for varm inspirationsluft.

Ved brug af NCPAP med nasal tube udvides næseborene. De retter sig igen efter ophør med NCPAP-behandling efter et par måneder. Hvis NCPAP-tuben ligger for længe i samme næsebor, kan der opstå nekroser, der hvor tuben trykker. Derfor skal tuben skifte næsebor jævnligt (3).

Børn i NCPAP-behandling får hyppigt luft i ventriklen, som giver børnene mavekneb og problemer med at fordøje maden.

For at forebygge dette kan der lægges en ventrikelsonde, som man aspirerer fra jævnligt. I meget sjældne tilfælde er set ruptur af ventrikel i forbindelse med NCPAP-behandling (3).

NCPAP-systemet samles

Følgende skal bruges til at samle et NCPAP-system:

• Oxymikser

• Flowmeter

• Luftfugter

• Vandfælde

• Benvenisteventil med tubekonnektion

• Nasaltube

• Temperatursensor

• Forskellige slanger:

           - 10 centimeter plastikslange
           - 40 centimeter harmonikaslange
           - 30 centimeter harmonikaslange
           - 60 centimeter harmonikaslange
           - 60-70 centimeter blød silikoneslange 0,5 centimeter i diameter

• Fire forskellige konnektions til at forbinde slanger, fugter og temperaturmåler.

 Oxymeter ­ som bruges, når man skal blande atmosfærisk luft og ilt i det forhold, barnet har behov for ­ forbindes med flowmeter (hvis de ikke er bygget sammen fra leverandøren). Flowmeter, som indstilles på det luftflow, barnet har behov for, forbindes via den 10 centimeter lange plastikslange, og en plastikkonnektion til en 40 centimeter lang harmonikaslange. Denne forbindes via en konnektion til luftfugteren, hvor luften, som blæses ind i barnets næse og svælg, varmes op og mættes med vanddamp. Temperaturen på inspirationsluften skal være 34-36 grader Celsius (3).

På luftfugterens udtag sættes en 30 centimeter harmonikaslange, og efter denne indsættes vandfælden i systemet. Vandfældens funktion er at opsamle kondensvand, som samler sig i slangesystemet, når den varme luft afkøles. Vandfælden skal placeres under både barnets og fugterens niveau, for at vandet kan løbe ned i vandfælden og ikke ind i barnet.

Til vandfældens anden side kobles en 60 centimeter harmonikaslange, som forbindes til temperatursensoren via en plastikkonnektion. Temperatur-sensoren måler, hvor varm inspirationsluften er. En 60-70 centimeter lang blød silikoneslange kobles via endnu en konnektion til temperatursensoren. Nu sættes Benveniste-ventil med tubekonnektion fast til den lange silikoneslange, og NCPAP-systemet er færdigsamlet (se figur 1).

Får barnet ilttilskud, skal der sættes en iltmåler ind i systemet. Iltmåleren, som skal måle præcis, hvor meget ilt barnet får, tåler ikke fugt, og sættes derfor ind i systemet før luftfugteren.

Ud over selve NCPAP-systemet har man behov for følgende tilbehør:

• Nasaltube, som laves ved at afkorte en portex endotrakealtube, som er en blød tube og derfor mere skånsom end en Malinkrot tube. Tuben skæres til i ønsket længde efter følgende skema fra Rigshospitalets neonatalafdeling:

Side 43

Fødselsvægt:

< 1500 gram ­ størrelse 2,5 ­ længde 2,5 centimeter

1500-2500 gram ­ størrelse 3,0 ­ længde 3,0 centimeter

< 2500 gram ­ størrelse 3,5 ­ længde 3,5 centimeter

Skemaet er vejledende. Man bør bruge den tubestørrelse og længde, som passer til det enkelte barns næse. I stedet for at bruge portex tuben, som ligger i ét næsebor, kan man bruge binasaltuben (også kaldet en stikkontakt), som har et lille rør i begge næsebor. Den kan være mere skånsom, men der er delte meninger om, hvorvidt den er lige så effektiv som portex tuben.

• Hue til barnet, hvortil NCPAP-tuben kan fæstes, så man undgår at sætte plaster på barnets kinder.

• Bomuldssnor som bindes til NCPAP-tuben og fæstes til huen.

Dette er én måde at samle NCPAP-systemet på. Mange mindre sygehuse råder ikke over oxymiksere og bruger i stedet separat luft- og iltflowmeter, hvor man indstiller luftflow og iltflow hver for sig. Nogle steder bruges et helt andet system: infant flow system, dette system omtales ikke her.

Et barn lægges i NCPAP

Den tid, der går, fra barnet ankommer i afdelingen, og til det ligger varmt i kuvøsen, skal være så kort som mulig, da barnet mister varme ved ophold uden for kuvøsen. Et fald i barnets kropstemperatur får barnet til at producere varme gennem fedtforbrænding. Da varmeproduktionen kræver fedt og ilt, er de meget små præmature børn, som kun har lidt fedt, og nyfødte med lungesygdomme, som har dårlig iltoptagelse, dårlige til at klare en sådan varmeproduktion. Forbrænding af glukose kræver mindre energi og ilt. Præmature og respirationspåvirkede nyfødte opbruger derfor deres glukoselager, hvis de nedkøles. Det medfører et fald i deres blodsukker. Blodsukker mindre end 2,5 millimol skal behandles.

For at gøre tiden, indtil NCPAP-behandlingen kan iværksættes, så kort som muligt, skal modtagelsen af barnet forberedes godt. Afdelingen kan have en varm kuvøse og et færdiglavet NCPAP-system stående klar til brug.

Når det nyfødte barn ankommer til afdelingen, er det normalt, at det vejes og måles, inden det lægges ind i kuvøsen. Herefter skal barnet have hue på. Nasal-tuben, som er tilpasset barnet, placeres i barnets næsebor, således at tubespidsen vender opad, og luften kan blæse nedad. Tuben glider lettere, hvis den smøres med lidt vaseline, inden den sættes i næsen. Der er bundet en cirka 20 centimeter lang bomuldssnor omkring NCPAP-tuben med et dobbelt halvstik. Knuden skal være helt inde ved konnektion og bindes på undersiden af tuben, da den ellers kommer til at trykke barnets næse. Bomuldssnorene føres på hver sin side af barnets hoved hen til huen og fæstes med plaster.

Nu lægges barnet i den varme kuvøse, hvor der allerede er åbnet for luftstrømmen i NCPAP-systemet. Benveniste-ventilen sættes til tuben, og slangen fæstes til huen på toppen af barnets hoved med plaster (se figur 2).

Nyfødte børn, som har brug for NCPAP, bør indtil NCPAP-systemet er helt klargjort have maske-CPAP.

Det ordinerede ilttilskud indstilles på oxymikseren, og der tændes for ilttilførsel til kuvøsen.

Barnet puttes i kuvøsen, hvor man har bygget en rede med sider af sammenrullede stofbleer eller lignende. 'Reden' giver barnet en følelse af faste rammer og tryghed, som det er vant til i livmoderen. Har barnet en meget dårlig respiration, kan det lejres på maven, hvorved vejrtrækningen lettes (8-9). Da barnet overvåges med apnoealarm, saturationsmåler eller skop, er der ingen fare for barnet. Det mest hensigtsmæssige er at overvåge barnet via et skop, da man her kan følge barnets hjerteaktion kontinuerligt. Barnet skal nu have så meget ro som muligt de næste timer.

Observationer

Inden der foretages observationer af barnet, skal alt teknisk apparatur aflæses og observationerne noteres i observationsskemaet.

Aflæsning af apparatur:

Flowmeteret aflæses, og det kontrolleres, at barnet får det ordinerede flow. På nogle afdelinger kontrolleres flowmeter mindst én gang i hver vagt, hver gang flowet ændres, og når der opsættes nyt system, således at man er sikker på, at det giver korrekt mængde luft. Det aflæses, hvor stort ilttilskud barnet får.

Temperaturen på NCPAP indblæsningsluften noteres, og det kontrolleres, at der er vand nok i fugteren. Vandfælder tømmes for vand.

De fleste nyfødte børn, som har behov for NCPAP-behandling, ligger i kuvøse. Kuvøsetemperaturen tilført iltmængde til kuvøsen og luftfugtighed i kuvøsen skal noteres i observationsskemaet.

Børn, som behandles med NCPAP, bør observeres kontinuerligt ved hjælp af skop, hvor man som minimum kan overvåge børnenes hjertefrekvens og blive alarmeret, hvis den falder faretruende.

De øvrige observationer, som er nødvendige for at give et helhedsindtryk af barnets tilstand, skal noteres systematisk i observationsskemaet. Det er normalt at foretage observationer af barnet i tilknytning til pleje og madning. Det vil typisk være hver tredje og fjerde time. Er barnets tilstand meget ustabil, bør der hyppigere foretages observationer, som altid skal noteres i observationsskemaet, således at efterfølgende vagter kan orientere sig om udviklingen i barnets tilstand.

Følgende observationer foretages:

Side 44

Respirationsfrekvens

Barnets respirationsfrekvens tælles. Den normale frekvens for et barn, født til terminen, er 30-40 per minut, hos præmature børn lidt højere (10). Saturationen noteres. Den skal være 100. Børn, som får ilttilskud, skal man passe på ikke at give for meget ilt, da det kan skade børnenes øjne. En saturation på 95 til 97 bør accepteres. Man taler om apnoetilfælde, hvis barnet ikke trækker vejret i 15 sekunder eller derover (10). Ved apnoetilfælde stryger man forsigtigt barnet på ryggen. Hjælper dette ikke, må man stimulere det kraftigere ved for eksempel at sætte barnet op. Hvis dette heller ikke hjælper, må man ventilere barnet på maske.

Hjerteaktion

Barnets hjerteaktion tælles med et stetoskop. Den normale hjerteaktion for et maturt barn er 100-140 slag per minut. Man taler om bradykarditilfælde, hvis barnets hjertefrekvens falder til under 90 slag per minut. Bradykardi er oftest ledsaget af apnoe og behandles på samme måde. Ophobning af bradykarditilfælde kan være udtryk for udtrætning eller infektion og bør behandles.

Legemstemperatur

Barnets temperatur måles. Premature børn får målt aksiltemperatur, da det er den mest skånsomme metode. Deres isolerende fedtvæv er så ubetydeligt, at aksiltemperaturen vil vise det samme som rektaltemperaturen. Hos de større børn måles rektal temperatur.

Forskellige hospitaler og afdelinger har forskellige holdninger til, hvordan man måler barnets temperatur mest nøjagtigt og skånsomt. Nyfødte børns temperaturregulering er aktiv. Det vil sige, at når temperaturen falder, øger de varmeproduktionen ved at sætte forbrændingen i vejret. Stiger eller falder barnets temperatur, uden at dets omgivende temperatur ændrer sig, kan det tyde på, at barnet er ved at få en infektion (11).

Vandladning

Det noteres, om barnet har vandladning. Har barnet normal vandladning i forhold til den væskemængde, barnet får? Synes vandladningen sparsom, observeres for ødemer.

Afføring

Det noteres, om barnet har afføring. Det kan være relevant at notere eventuelt farve og konsistens.

Aspirat

Børn, som sondemades, skal have målt, hvor meget de har fordøjet af sidste måltid. Aspirat måles ved, at man aspirerer på ventrikelsonden, lige inden måltidet gives. Mængden og udseende noteres i observationsskemaet. Udseende fortæller, om det er ufordøjet mælk eller galde tilblandet aspirat.

Status over intravenøs væskeindgift

Nogle børn magter ikke at dække deres fulde væskebehov per os, men skal have supplerende væske intravenøst. Hos disse børn skal man i forbindelse med de andre observationer også lave en status over intravenøs væskeindgift og notere denne i observationsskemaet.

Råder afdelingen over andre tekniske måleapparater, som transkutant måleudstyr til blodgasværdier, skal disse observationer også noteres i observationsskemaet.

Barnets adfærd

Ud over ovenstående observationer skal man i hele plejeforløbet observere barnets adfærd. Det er en af de vigtigste parametre for deres tilstand. Nyfødte børn er individuelle individer med selvstændige personligheder. Nogle er stille af natur, andre er meget temperamentsfulde. Dette skal man tage højde for, når man observerer børnene. Erfaring og kendskab til mange børn er her en fordel.

Barnet vil via sin adfærd fortælle, hvordan det har det. Man kan derfor observere barnets gråd, hvordan barnet bevæger sig, hvordan barnet sover, og hvordan barnet reagerer på stimuli.

Bogen 'Børn i respirator' (10) beskriver fire 'typer' børn. Det er en overordnet inddeling, men den fortæller om forskellige måder, børn kan reagere på:

• Det stille barn. Et barn, der kun reagerer svagt på de ubehagelige stimuli, det udsættes for på en neonatalafdeling. Det ligger og sover, vågner og græder lidt, når man generer det, men falder hurtigt til ro igen.

• Det urolige barn. Er vågent meget længe, græder meget, både spontant og efter ubehagelige stimuli. Det er meget irritabelt og kan fare sammen eller sitre blot ved den mindste lyd. Blandt andre børn af narkoman-mødre og børn, der har været opereret i mavetarmkanalen, er som regel urolige og grædende, uden at det skyldes patologiske forhold i centralnervesystemet.

• Det smertepåvirkede barn. Barnet ligger mere eller mindre sammenkrøbet, har høj muskeltonus, benene trukket op under sig, knyttede hænder og et mere eller mindre fortrukket ansigt. Det sparker eller værger for sig, når man rører ved det, og så græder det naturligvis. Puls og blodtryk stiger, og respirationen bliver anstrengt.

• Det utrygge eller bange barn. Gråd er det mest markante stresstegn. Men et utrygt eller bange barn kan også vise sig ved at gabe, lukke øjnene, tisse eller slå/sparke ud for at skubbe det ubehagelige væk. Samtidig vil det søge tryghed ved at komme til at ligge op ad noget fast, for eksempel kuvøsens væg eller endestykke.

Oplever man, at barnet ændrer adfærd, for eksempel fra at være urolig og temperamentsfuld til at blive stille og kun reagere svagt på stimuli, skal man altid spørge hvorfor? Det kan være tegn på, at barnet har fået en infektion, og i så fald skal der foretages de fornødne undersøgelser og behandling. Den ændrede adfærd kan også skyldes, at barnet er faldet til ro efter en periode med smerter eller andet ubehag.

Som det ses, kan der være mange årsager til, at børnene ændrer adfærd, og det, som er normal adfærd

Side 45

for et barn, kan være patologisk for et andet. Derfor skal man notere observationer om barnets adfærd i observationsskemaet eller sygeplejerapporten, så efterfølgende vagter også kan følge denne udvikling.

Når alle observationerne er noteret i observationsskemaet, kan plejen begynde. (De specielle problemer og behov, som børn af mødre med misbrug har, vil ikke blive behandlet i denne artikel).

Plejen

Det normale er, at barnet plejes hver tredje-fjerde time, umiddelbart før barnet skal have mad, eller ved behov. Vågner barnet mellem måltiderne og græder, skal man prøve at finde årsagen og trøste barnet. Nogle helt små præmature børn får mad hver anden time. Disse børn vågner typisk ikke til deres måltider. Det vil stresse børnene for meget at forstyrre dem hver anden time, derfor plejes denne gruppe børn inden hver andet måltid, altså hver fjerde time. Om børnene spiser hver anden, tredje eller hver fjerde time, afhænger af, hvor store måltider de kan magte.

Rækkefølgen af plejeopgaverne er ikke ligegyldig. Man starter oppefra, hvor barnet er renest og slutter med bleskift. Det hænger godt sammen med, at sygeplejersken starter med de for barnet ubehagelige opgaver, og at forældrene afslutter med de mindre ubehagelige som for eksempel mundpleje og bleskift.

Sover barnet, inden plejen skal begynde, vækkes barnet forsigtigt og vendes om på ryggen.

Børn, som behandles med NCPAP, har som hovedregel behov for at blive suget jævnligt. Derfor er det hensigtsmæssigt at starte med det. Benveniste-ventilen kobles fra, og tuben tages ud af næsen på barnet. Barnet kan som regel ligge uden NCPAP det korte øjeblik, det varer at rense nasaltuben. Den skylles i rindende vand og renses med en piberenser. Nyt bomuldsgarn bindes om tuben med dobbelt halvstik ­ knuden skal være på undersiden af tuben. Tuben er nu klar til brug igen.

Nu suges barnet dybt i begge næsebor og svælg. Man skal vurdere, hvor meget der suges op, og hvordan det ser ud. Når børn behandles med NCPAP, og varm fugtet luft blæses ind i næsen på dem, vil der dannes et tyndt, hvidligt sekret i næsen. Har barnet en luftvejsinfektion, vil sekretet være mere gulligt/grønligt. Husk at notere sekretmængde og farve i observationsskemaet senere.

Den rengjorte nasaltube placeres i barnets modsatte næsebor (den glider lettere ind i næsen, hvis den er smurt med lidt vaseline), og snorene fikseres til huen ved hjælp af plaster. Benvenisteventilen sættes til igen.

Nu er den for barnet mest ubehagelige og smertefulde del af plejen overstået. Arbejder man her relativt hurtigt og med sikker hånd, er det mindst smertefuldt for barnet. Den efterfølgende del af plejen gøres mere roligt og nænsomt, og det er i denne del af plejen, at forældrene kan deltage.

Selv om der bruges fugtet luft, udtørres slimhinderne i barnets mund under NCPAP-behandling, og derfor er omhyggelig mundpleje vigtig. Barnets mund renses med fugtige vatpinde, læberne vaskes og smøres med vaseline, som forebygger, at læberne udtørrer. Barnets ble skiftes, hvor man ser efter vandladning og afføring, jævnfør ovenfor. Skal barnet have målt rektaltemperatur, gøres det nu.

Skal barnet derimod have målt aksiltemperatur, måles den inden sugning. På dette tidspunkt har kuvøsen endnu ikke været åben, og barnet er ikke blevet afkølet.

Nu er barnet klar til at få mad. Det kan sidde hos en af forældrene eller lejres i kuvøsen, mens det mades. Sidder barnet hos sine forældre under sondemadningen, skal det blive der cirka en halv time efter endt måltid for at forebygge, at det gylper, når det flyttes tilbage i kuvøsen.

En sonde lægges i det modsatte næsebor end NCPAP'en, og barnet sondemades. Ernæringssonden kan ligge permanent, hvis barnet stritter meget imod under sondenedlæggelse. Den bør da skiftes en gang i døgnet. Der er forskellige procedurer for skiftning af ernæringssonde fra afdeling til afdeling.

Har barnet kræfter til at undvære NCPAP'en i cirka en halv time, må det gerne ammes hos sin mor. Det er op til sygeplejerskens skøn at vurdere, om barnet skal kontrolvejes før og efter det har spist for eventuelt at supplere måltidet med sondemad. Dette kan være nødvendigt, hvis barnet ikke har spist nok. På nogle afdelinger er proceduren, at har barnet suttet og sunket godt under amningen, gives måske et halvt sondemåltid i tillæg, og har barnet kun suttet og sunket lidt, gives et helt sondemåltid efter endt amning. Man følger barnets vægtstigning over et par dage for at vurdere, om barnet får dækket sit behov for mad. Denne metode kræver erfarne sygeplejersker, som er vant til disse observationer.

Børn, som får intravenøs væske, skal have tilset deres drop. Det kan være nødvendigt at tage forbindingen af, for at sikre sig, at droppet ligger korrekt. Selv mindre mængder glukose, som er løbet subkutant, kan give nekroser.

Er barnet overvåget med saturationsmåler, skal denne flyttes, for at forebygge at barnet får tryksår. Efter endt måltid skal barnet have så meget fred som muligt indtil næste gang, det skal plejes. Nu skrives de resterende observationer og plejehandlinger ind i observationsskemaet.

Som hovedregel vaskes eller bades barnet én gang om dagen. Dette gøres i tilslutning til den almindelige pleje. Samtidig med at barnet vaskes, vejes det.

Man starter her med hovedet som ovenfor. Huen tages af, nasaltuben tages ud, og barnet suges. Barnets hår vaskes og tørres, man vasker og tørrer barnet bag ørene. Barnets hår redes, før huen sættes på. NCPAP'en sættes i igen, og behandlingen genstartes.

Side 46

Nu er der god tid til at vaske resten af barnet sammen med forældrene. Hvis barnet kan undvære NCPAP'en i en periode, kan forældrene selv vaske hovedet og rede håret. Redes barnets hår dagligt, kan man forebygge, at mange børn får arp i hovedbunden. Mange børn nyder denne pleje, hvorfor det er godt for forældrene at udføre denne del af plejen selv.

Når større børn er syge, sveder de en del. Det kan skyldes stress eller bare det, at temperaturen i afdelingen er relativt høj. Derfor skal man holde dem rene og tørre, så man kan undgå svamp.

Forældredeltagelse

Det er af afgørende betydning for forældrenes forhold til barnet, at de så tidligt som muligt inddrages i plejen af barnet, så der opbygges en forældrekompetence lige fra begyndelsen.

Forældre til børn i NCPAP er ofte bekymrede for deres børn, og de første dage kan det være svært for dem at røre barnet. De skal opfordres til at være med så meget som muligt, de skal instrueres i mundpleje, temperaturtagning og bleskift, så de føler sig trygge ved at udføre denne del af plejen. Ofte er det nødvendigt at presse forældrene i starten, så de ikke nøjes med at se på. Det er deres barn, og den følelse skal de bevare, selvom barnet er født for tidligt eller er sygt.

Forældrene skal informeres om formålet med behandlingen, og om, hvor vigtigt det er, at de er meget hos deres barn. Er moderen meget udmattet eller syg efter fødslen, skal hun på trods af ovenstående have fred til at komme sig. Man skal nok presse forældrene, men man må ikke presse så meget, at man giver dem skyldfølelse over ikke at kunne leve op til afdelingens forventninger.

Forældrene kan deltage i hele plejen af deres barn, undtagen med hensyn til sugning og håndtering af NCPAP.

Når man taler med forældrene i starten, skal man informere om amning og udmalkning. Det vil jeg ikke komme mere ind på her ­ blot vil jeg nævne, at det er et vigtigt emne.

Rengøring af NCPAP-systemet

En gang i døgnet skiftes hele NCPAP-systemet. Fugter, slanger, temperaturføler og Benveniste-ventil kan tåle at blive vasket i vaskemaskinen ved 100 grader Celsius. Iltmåleren kan ikke tåle at blive vasket, så den sprittes af. Selve nasaltuben gemmes til det enkelte barn og rengøres i rindende vand med en piberenser cirka hver fjerde time.

Problemer under NCPAP-behandling:

1. Barnet kæmper imod NCPAP-tuben.

   Årsag: Nasaltuben er for stor til barnet.

   Løsning: Brug en mindre tube eller en binasal tube.

   Årsag: Barnet har ikke længere behov for NCPAP-behandling.

   Løsning: Forsøg at koble barnet fra NCPAP'en i kortere tid og observer, hvilken effekt dette har på barnet. Observer, om
   der er apnoe, bradykardi, indtrækninger, spil af alae nasi og øget respirationsfrekvens.

2. Barnets saturation stiger ikke efter iværksættelse af NCPAP-behandling.

   Årsag: CPAP-trykket er ikke korrekt. Der kan være lækage i systemet.

   Løsning: Gennemgå systemet ­ ret fejlen.

   Årsag: CPAP-trykket er ikke optimalt.

   Løsning: Hæv CPAP-trykket.

   Årsag: Nasaltuben er stoppet til med sekret.

   Løsning: Efterse tuben og rens den.

   Årsag: Barnet har behov for større ilttilskud.

   Løsning: Hvis CPAP-tryk er mere end otte centimeter vand, kan ilttilskudet gradvist øges med fem-ti procent ad gangen.

   Årsag: Andre problemer kan være: pneumothorax, ductus arteriosus persistens (DAP), intraventrikulær hjerneblødning 
   (IVH), behov for surfaktant behandling eller behov for respiratorbehandling.

3. Hyppige apnoeperioder og bradykardiperioder.

   Årsag: CPAP-trykket er ikke optimalt

   Løsning: Se ovenfor.

   Årsag: Barnet har behov for respiratorbehandling.

   Løsning: Barnet intuberes og overflytttes til større specialafdeling.

   Årsag: Barnet har fået en infektion.

   Løsning: Infektionsparametre tages, og der startes antibiotisk behandling.

   Årsag: Barnet har fået en IVH. Dette kan kun verificeres på større specialafdelinger, hvor man kan scanne børnenes 
   hoveder.

   Løsning: Barnet intuberes og overflyttes til større specialafdeling.

4. Oppustet abdomen.

   Årsag: En vis mængde luft i ventrikel og abdomen må forventes under NCPAP-behandling.

   Løsning: Ventrikelsonde lægges og åbnes en time efter måltidet. Før hvert måltid aspireres luften fra ventriklen

   Årsag: For højt CPAP-tryk.

   Løsning: Hvis ovenstående sonde ikke er nok, prøv da at sænke CPAP-trykket.

   Årsag: Barnet har ikke længere brug for NCPAP-behandling.

   Løsning: Prøv at koble barnet fra i en kortere periode. Når lungernes compliance forbedres, vil en del af CPAP-trykket 
   forplante sig til ventrikel og tarmsystem. Det giver luft i abdomen hos barnet.

5. Ventrikelaspirat.

   Årsag: Mælk. Barnet kan ikke spise det fulde måltid.

   Løsning: Aspiratmængden fratrækkes det næste måltid, eventuelt springes et måltid over. Går der

Side 47

   flere døgn, hvor barnet ikke kan spise sit døgnbehov, må der suppleres med intravenøs væske.

   Årsag: Blodigt aspirat kan være en læsion af slimhinden under sugning eller ulcus ventriculi.

   Løsning: Forsigtighed ved næste sugning. Hvis ulcus ventriculi, gives nizatidin.

   Årsag: Grønt aspirat kan være tegn på begyndende nekrotiserende enterokolitis. Barnet skal undersøges med røntgen
   over abdomen, men en udvidelse af tarmene er forholdsvis normal hos børn i NCPAP-behandling og kaldes 'CPAP belly
   syndrom'.

   Løsning: Pause med peroral væske. Hvis barnets aspirater fortsætter trods dette, skal man starte nekrotiserende 
   enterokolitis-regi: Tre stof antibiotika behandling med metronidazol, ampicillin og gentamycin.

6. Øget nasal sekretion.

   Årsag: Det er normalt med en let øget sekretion fra næse og mund under NCPAP-behandling, men kommer der for meget
   sekret fra næsen, bør man tænke på infektion.

   Løsning: Hvis infektion, startes antibiotika-behandling.

7. Pludselig kollaps under NCPAP-behandlingen.

   Årsag: Accidentiel frakobling, nasaltube obstruktion, IVH eller pneumothorax.

   Løsning: Barnet ventileres manuelt, indtil årsagen findes og udbedres, eller anden behandling iværksættes. 
 

Anvendt litteratur

1. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RG, Tooley WH, Hamilton WK. Treatment of the idiopathic respiratory distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J Med 1971; 284: 1333-40.
2. Kamper J, Ringsted C. Early treatment of idiopathic respiratory distress syndrom using binasalcontinuous positive airway pressure. Acta Pediatr Scand 1990; 79: 581-6.
3. Hansen O, Abdel-Hardy H, Petersen S, Greisen G. Nasal Continuous positive airway pressure. Prenatal and Neonatal Medicine 1 1996: 1-12.
4. Kamper J, Wulff K, Larsen C, Lindequist S. Early treatment with nasal continuous posive airway in very low-birth-weight infants. Acta pediatr 1993; 82: 193-7.
5. Transwell AK, Clubb RA, Smith BT, Boston RW. Individualised continuous distending pressure applied within 6 hours of delivery in infants with respiratory distress syndrom. Arch Dis Child 1980; 55: 33-9.
6. Lundstrøm KE, Greisen G. Early treatment with nasal CPAP. Acta Pediatr 1993; 82: 856-7.
7. Allan LP, Reynolds EOR, Rivers RPA, Le Souéf PN, Wimberley PD. Controlled trial of continuous positive airway pressure given by face mask for hyaline membrane disease. Arch Dis Child 1977; 52: 373-8.
8. McEvoy C, Mendoza ME, Bowling S, Hewlett V, Sardesai S, Durand M. Prone positioning decreases episodes of hypoxemia in extremely low birth weight infants (1000 grams or less) with chronic lung disease. J Pediatr 1997 Feb; 130 (2): 305-9.
9. Dimaguila MA, Di-Fiore JM, Martin RJ, Miller MJ. Characteristic of hypoxemic episodes in very low birth weight infants on ventilatory support. J Pediatr 1997 Apr; 130(4): 577-83.
10. Carstensen S, Jacobsen T, Kristensen BR (ed.). Børn i respirator Pleje og observation af respirationsinsufficiente børn. København: FADL's forlag A/S; 1988.
11. Det nyfødte barns fysiske miljø, Udarbejdet på afdeling GN, Rigshospitalet, 1991.

Supplerende litteratur

1. Robertson NRC (editor). Textbook of Neonatology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992. En lærebog for læger.
2. Arrøe M, Peitersen B. Neonatologi. Det raske og det syge nyfødte barn. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 1991. En let læselig lærebog i neonatologi, som henvender sig til sygeplejersker og læger ved neonatal-, barsel- og fødeafdelinger.
3. Persson B (editor). Børn og sundhedsvæsen ­ et risikofyldt møde? København: Munksgaard 1992. En artikelsamling om børns møde med sundhedsvæsenet.
4. Bennedsen L. 1986. Vejen til Kristoffer. København: Nordisk Forlag Arnold Busk; 1986. En mors fortælling om at få et barn tre måneder for tidligt.
5. Kleberg A, Nyqvist KH. Utvecklingsanpassed neonatalvård. En handbok som bygger på NIDCAP-modellen. Uppsala: Neonatalafdelingen Uppsala; 1992. Udviklingsstøttende neonatal omsorg, som bygger på psykolog Heidelise Als og psykolog og læge Brazeltons tanker.
6. Kirkebæk B. et al. 1994. Skrøbelig kontakt. For tidligt fødte børn og deres samspil med omgivelserne. København: Dansk psykologisk Forlag; 1994. Beskrivelse af, hvordan barn og forældre kan have kontakt med hinanden trods CPAP-behandlingen.
7. Byriel L (editor). Sårbar men stærk ­ en brugsbog om for tidligt fødte børn. København: Komiteen for Sundhedsoplysning; 1998. Erfaringer om samarbejdet mellem faglige eksperter og brugere af Mødre-hjælpens tilbud, som Mødrehjælpen af 1983 har samlet i forbindelse med et treårigt projekt. En praktisk støtte for forældre og professionelle.

 Side 48

Side 49