En uheldig kombination

Vi har på Randers Intensiv afdeling haft en uheldig episode, som vi efter aftale med embedslægen gerne vil advare andre om.

Vi havde en patient, der skulle have SAG-M hurtigst muligt. Det første infusionssæt, der blev sat i blodposen, havde et for finmasket filter til, at blodet kunne løbe igennem, og derfor blev det udskiftet med et andet infusionssæt. Der må være kommet luft ind i blodposen på dette tidspunkt, men det er ikke muligt at se dette.

Da det hastede med at få blodet ind, opsatte sygeplejersken en trykpose omkring blodet, og det løb hurtigt ind. Da det var næsten inde, hørte patient og sygeplejerske et pift fra venflonen. Patienten blev dårligere umiddelbart herefter, uden at det dog kan henføres direkte til den luft, vi formoder kom ind.

Patienten dør dagen efter, og da der er tvivl om, hvorvidt den infuderede luft kan have betydning for udviklingen i sygdommen, meldes det til embedslæge og politi. Der blev lavet medicolegalt ligsyn, der ikke kunne fastslå dødsårsagen, men der blev fundet en del luft i patienten. Det er altså hverken be- eller afkræftet, hvor alvorligt det beskrevne blev for patienten, og sygeplejersken er derfor heller ikke 'renset', og sagen er endnu ikke afsluttet.

Det samme kan ske med andre bløde poser, for eksempel de bløde poser vi får SAG-M, plasma, trombocytter, Volumen expanden (HAES 6 og 10%) og f.eks. 250 ml. isoton glukose i.

Hvis man allerede har sat et dropsæt i, som af en eller anden grund skal skiftes, er det bedste at lade det første sidde og så bruge en anden indgangsport. Hvis dette ikke er muligt, skal man observere nøje under indgiften, at der ikke kommer luft i systemet. Under alle omstændigheder vil vi meget advare om at sætte tryk på posen, hvis der har været skiftet dropsæt.

Den farlige trekant er altså:

• bløde poser,
• skift af infussionssæt,
• trykpose.

Vi håber på denne måde at kunne medvirke til at undgå, at andre kommer ud i den samme uforudsete og farlige situation, som vi har oplevet.

Helle Svenningsen er afdelingssygeplejerske på intensivafdeling A3 på Randers Centralsygehus.