Biosygepleje og omsorg kan ikke forenes

I anledning af Dansk Sygeplejeråds 100-års jubilæum i 1999 har der været udskrevet en prisopgave med titlen: 'Sygeplejerske i det 21. århundrede'. Prisopgaven blev vundet af Ulla Fasting.

Der er mange perspektiver og visioner i vinderbesvarelsen (1), og jeg kan på nogle områder også følge og være enig med Fasting. Der er imidlertid flere afgørende punkter, hvor jeg er dybt uenig. Hvis det går, som Fasting forventer i sit fremtidsperspektiv, ser jeg ingen mulighed for udvikling af et autonomt sygeplejefag udført af sygeplejersker. Vi vil få et fag, som om muligt har endnu sværere ved at afgrænse sig fra andre fag og discipliner, end vi har i dag, og et fag, som ikke kan løse de opgaver, som samfundet må forvente, at sygeplejersker kan løse.

Trods den rivende udvikling ­ ikke mindst af teknologisk art ­ og trods overgangen fra et industrisamfund til et videnssamfund så vil sygdom og lidelse fortsat være menneskets følgesvende også i det næste århundrede. Også i det 21. århundrede vil mennesker, midlertidigt eller permanent, have brug for pleje og omsorg af høj kvalitet. Denne kvalitet forudsætter en kompetence på det niveau, som sygeplejersker forventes at have opnået på baggrund af såvel teoretiske som praktiske og etiske kundskaber kombineret med intuition og refleksion (2).

Sygeplejefagets identitet og sygeplejefagets sag

Sygeplejefagets identitet opstår i spændingsfeltet mellem samfundslogikken og fagets egenlogik (3). Samfundslogikken og egenlogikken står i et dialektisk forhold til hinanden. Faget er altså i høj grad påvirket af udviklingen i samfundet og de forventninger og krav, samfundet har til sygeplejerskers virke. Samtidig har faget også en mulighed for at påvirke udviklingen i samfundet.

Fagets egenlogik består af begreber, teorier, metoder, værdier og færdigheder. Samfundslogikken er den struktur, som faget er placeret i, fagets ramme og den sociale struktur, som faget indgår i. Man kan sige, at fagets sag er en del af samfundslogikken.

Ideelt set skal der være balance mellem egenlogikken og samfundslogikken. Det vil sige en balance mellem fagets sag og fagets indhold. Det er uhensigtsmæssigt, hvis den ene eller den anden side får for megen vægt. Hvis samfundslogikken får overvægt, så sker der en afprofessionalisering af faget, og fagets udøvere mister indflydelse på fagets udvikling og fagudøvelsen. Det er det, jeg ser en risiko for i det fremtidsperspektiv, som Fasting ruller frem.

Hvis egenlogikken derimod får overvægt, vil det medføre selvtilstrækkelighed og fagchauvinisme, hvilket vil gøre det vanskeligere at medvirke til at løse de opgaver, som samfundet forventer, at netop sygeplejersker skal løse. Dette er altså heller ikke hensigtsmæssigt. Vi må, uden der bliver tale om fagchauvinisme, nå en fælles forståelse af, hvad fagets indhold og egenart er. Kun på den måde kan sygeplejersker medvirke til en positiv balance mellem samfundslogikken og egenlogikken.

Omsorg i det næste århundrede

Hvis vi vil påvirke samfundets opfattelse af, hvad fagets sag er, er det tvingende nødvendigt, at vi fremstår som en enig gruppe. Vi må vise, at vi har et selvstændigt fag, som klart afgrænser sig fra andre fag. Ellers er det samfundslogikken, der sætter dagsordenen, og vi sættes uden for indflydelse. Hvis det sker, vil det efter min opfattelse ikke være muligt for os at yde sygepleje på et for borgerne tilfredsstillende niveau. Og det kan samfundets medlemmer ikke være tjent med.

Fasting indleder med at beskrive samfundets udvikling i det næste årtusinde. Det er naturligvis ikke en let opgave. Det er faktisk en ret svær for ikke at sige umulig opgave. Fasting bygger sine antagelser på flere spændende forfattere, som har givet deres bud på, hvad der vil ske i det næste årtusinde. Det drejer sig om blandt andre Umberto Eco, P. Marstrand og Jürgen Habermas. Det giver anledning til mange mulige fremtidsperspektiver, hvoraf nogle nok er tættere på end andre. Jeg kan langt ad vejen følge Fasting, men ikke når hun stiller spørgsmålet om, hvorvidt det bliver feminismens eller omsorgens århundrede. Fasting peger på, at mændene efterhånden er ved at overtage de bløde værdier, der traditionelt har været betragtet som kvindelige, mens kvinder mere og mere vil tilrettelægge deres liv ud fra mandlige værdier. I den forbindelse skriver hun:

''Omsorg er ikke mere noget, kvinder har patent på, og omsorgen er en værdi, som skal være til stede overalt i vort samfund'' (1 side 16).

Dette kan jeg ikke være uenig i, men hun fortsætter:

''Derfor har sygeplejersker heller ikke mere patent på dette begreb, som i de senere år er søgt videnskabeliggjort og gjort til sygeplejens teoretiske fundament. Det må give anledning til nye overvejelser om sygeplejens teoretiske fundament'' (1, side 16).

For det første er vi efter min opfattelse for længst kommet til klarhed over, at sygeplejersker ikke har patent på begrebet omsorg. Man kan sagtens forstille sig omsorg uden sygepleje, men vel næppe sygepleje uden omsorg? (4)

Omsorgen skal altså betragtes som en del af sygeplejen, men er ikke identisk med sygepleje. Omsorg er en almen menneskelig handling, men den får en speciel dimension, når den knyttes til de sygeplejefaglige problemstillinger, som sygeplejersker skal arbejde med. Der er mange andre grupper inden og uden for sundhedsvæsnet, der kan yde omsorg. Omsorgen har forskellig fokus afhængigt af, hvad det er for en profession, den bliver en del af.

For det andet er der faktisk en gruppe betydende sygeplejeteoretikere med Kari Martinsen i spidsen (5 og 6), som de sidste 8-10 år har gjort meget ud af netop ikke at videnskabeliggøre omsorgsbegrebet i sygeplejen, ikke gøre det til sygeplejens teoretiske fundament. Sygeplejersker skal have en god teoretisk ballast, som består af viden fra henholdsvis natur-, human- og samfundsvidenskaberne for at kunne handle i de komplekse situationer, der opstår i forbindelse med menneskers sygdom og lidelse. Dette er så sygeplejens teoretiske fundament. Men sygepleje benytter sig også af andre vidensformer end de rent teoretiske, blandt andet fordi sygepleje foregår i relationer mellem mennesker.

Det er Fastings opfattelse, at sygepleje ligesom andre sundhedsfag er funderet i biologien. Ja, sygepleje henter også viden fra biologien, men hvis sygeplejersker skal kunne leve op til at:

''... kunne tænke og handle vidt og stadig kunne være nær ved og røre et andet menneske, som har brug for sygepleje'' (1, side 17), så er der brug for flere kompetencer end den, der kan hentes i naturvidenskaben og dermed i biologien. Det er vigtigt at være opmærksom på, at sygeplejen netop henter sit teoretiske vidensgrundlag fra alle tre videnskabsområder og ikke kun fra det naturvidenskabelige.

''Hvis naturvidenskaben ophøjes til kultur, til en livsforståelse, som alt kan forstås igennem, så trues vor eksistens'' (5).

Dette er udtryk for, at selv om naturvidenskaben er vigtig også i sygeplejen, er det risikofyldt at betragte dette som den eneste viden, som er gyldig i sygeplejefaget. Viden fra human- og samfundsvidenskaberne er lige så vigtig og lige så gyldig, og denne teoretiske viden skal kombineres med erfaringskundskab eller praksiskundskab. Først når alle disse vidensformer anvendes ud fra etiske overvejelser, bliver sygeplejen en moralsk praksis. Etiske retningslinier herunder 'bør-etik' kan indlæres teoretisk som baggrund for at kunne yde professionel omsorg, men omsorgshandlingerne i sygeplejen læres i praksis, fordi omsorg er handling til patientens bedste i situationen her og nu.

Fremtidens patienter

Fasting beskriver, hvordan patienterne i fremtiden vil være langt bedre orienteret om deres sygdom og lidelse, og derfor vil sygeplejerskens rolle ændre sig. Sygeplejersker vil i fremtiden snarere være rådgivere og sparringspartnere for patienterne. Så langt kan jeg følge Fasting og være enig. Men hun fortsætter med at sige, at hjemmesygeplejerskerne i fremtiden vil overtage mange af den praktiserende læges opgaver og begrunder det med, at der vil blive mangel på praktiserende læger samtidig med, at flere og flere opgaver lægges ud til dem. Jeg kunne fristes til at spørge, hvad det så kommer os ved? Skal vi nu i den primære sundhedstjeneste fortsætte på det skråplan, som vi i sygehusverdenen igennem mange år har befundet os på, men som vi er ved at kæmpe os bort fra? Skal vi overtage lægens opgaver og overlade det, vi kan, til personalegrupper med kortere uddannelse og mindre kompetence? Er pleje og omsorg noget, vi giver os af med, hvis de andre grupper i sundhedsvæsnet ikke har opgaver til os? Det er rigtigt, at hjemmesygeplejersken i dag kommer ud i hjemmene og ofte tager sig af hele familien i større eller mindre grad. Men det, hun tager sig af, er vel de sygeplejefaglige problemstillinger og ikke de lægefaglige?

Fasting mener ikke, at generalistuddannelsen vil kunne honorere patienternes forventninger i det 21. århundrede. Det vil blive nødvendigt med specialuddannede sygeplejersker også i hjemmesygeplejen (1, side 35). Det kan være rigtigt nok, men når man læser videre, opstår bekymringen:

''Hjemmesygeplejerskerne vil i stigende grad overtage en del af den praktiserende læges opgaver: sygebesøg, hvilket allerede er godt på vej... De er tættere på patienten og den tilskadekomne, så de kan være hurtigere på stedet end Falck med eller uden lægeambulance'' (1, side 37).

Det er nok muligt. Den specialuddannelse i hjemmesygepleje, der tænkes på, er altså en medicinsk-faglig uddannelse i akut skadebehandling og diagnosticering gennem sygebesøg i hjemmene. Skal vi også fremover have ordinationsret og kunne iværksætte medicinsk behandling?

Det kan sygeplejersker selvfølgelig uddannes til. Det er et spørgsmål om at tilrettelægge indholdet i uddannelsen på en anden måde. Men det er det samme som at uddanne lægeassistenter i stedet for sygeplejersker. Det kan godt være, at de praktiserende læger har brug for hjælpere. Men behøver det være hjemmesygeplejerskerne, der skal uddannes til dette? For det store spørgsmål bliver så, hvem skal yde den sygepleje og omsorg, som denne gruppe sygeplejersker i dag yder? Skal vi overlade det, som er vores fag, vores sag og fagets egenlogik til andre grupper, mens vi påtager os opgaver, som vi ikke er uddannet til, og som ikke er sygepleje?

Vi udvikler os til at blive halvstuderede røvere, som kan lidt af alt, men ikke har noget selvstændigt fag.

Det ser ud til, at dette er Fastings mening:

''Med en omorganisering i primærsektoren vil nogle af sygeplejerskens nuværende funktionsområder på grund af kompetencekravene overgå til andre faggrupper, mens sygeplejerskerne vil overtage andre'' (1, side 40).

Sygepleje i det næste århundrede

For at komme nærmere en afklaring af, hvad sygepleje vil blive eller bør være i det 21. århundrede, har Fasting spurgt en række ikke navngivne kolleger rundt omkring i verden, hvilken retning, de tror, sygeplejen vil tage i det næste århundrede, og hvordan de gerne vil have, at sygeplejen udvikler sig. (1, side 42-43)

Svarene tolker Fasting blandt andet således, at der skal lægges større vægt på den kliniske kompetenceudvikling. Dette kan jeg være enig i, men hendes videre tolkning af, at det betyder, at en biologisk forståelse er nødvendig, og at det vil højne kvaliteten, har jeg meget svært ved at følge hende i. Den tolkning bygger, som jeg ser det, på ét enkelt svar på hvert af ovenstående spørgsmål. De øvrige svar peger for mig at se slet ikke i den retning. En større vægt på den kliniske kompetenceudvikling er ikke ensbetydende med en større vægtning af naturvidenskaben og dermed det begreb, som Fasting kalder 'bio-sygepleje', der understreger sygepleje som et biologisk fag. Den kliniske kompetenceudvikling drejer sig lige så meget om viden fra det human- og samfundsvidenskabelige område.

Der er ingen tvivl om, at sygeplejersker i større udstrækning skal beskæftige sig med evidensbaseret sygepleje. Det er nødvendigt at være orienteret om og anvende videnskabelig viden i valg af sygeplejefaglige handlinger. Sygepleje kan ikke bygge udelukkende på erfaringer, myter og overleveringer fra tidligere generationer. Men hvis vi overlader vort fag til andre faggrupper og kaster os over de mere lægefaglige opgaver, så behøver vi ikke forske i sygepleje eller kende til den forskning, som allerede eksisterer, for at kunne begrunde vore handlinger. Så er den viden, som er udviklet inden for lægevidenskaben, nok til at dække vore behov!

Fasting fastslår, at hospitalssygeplejersker anvender 60 procent af deres tid på 'praktisk lægearbejde'. Ved 'praktisk lægearbejde' forstås observation af patienten (1, side 48). Fasting laver en sammenligning med en konkurrencerytter, som selv vil klargøre sin hest forud for en konkurrence.

''Det er præcis det samme, der sker, når man gør en patient i stand eller hjælper ham med det personlige toilette. Man tester, om patienten kan forskellige ting og genvurderer løbende den (de) stillede diagnoser'' (1, side 48).

Sygeplejen bliver på denne måde noget underordnet eller et middel til at gøre observationer vedrørende diagnose og behandling. Naturligvis er observation en vigtig del af sygeplejen. Men observationerne skal i mindst lige så stor udstrækning bruges til at tilrettelægge en kvalificeret sygepleje som til at kontrollere diagnose og behandling. Det er fortsat fortrinsvis lægens opgave at diagnosticere og behandle, mens vi primært skal varetage plejen. Vi skal samarbejde og være en del af et team, men det betyder ikke, at vort eget fag skal udslettes. Det er ikke muligt at indgå i et ligeværdigt samarbejde, hvis ikke alle bidrager med hver deres specifikke viden. Og vi er de eneste, der kan bidrage med den specifikke sygeplejefaglige viden, og det er jeg faktisk ret stolt af at kunne. Jeg vil gerne samarbejde med lægen og andet sundhedsfagligt personale. Jeg finder det naturligt at stille min viden, herunder mine observationer til rådighed i det fælles samarbejde, men det skal ikke ske på bekostning af mit fag og mit fags autonomi og betydning.

Sygeplejerskeuddannelsen

Det er en kendsgerning, at ansøgertallet er faldende til sygeplejerskeuddannelsen fra 1994 og til i dag med et markant fald de seneste år. Det er der mange årsager til. Fasting lister en række mulige årsager op, og der kunne nævnes mange flere. Blandt andet nævnes ikke de nuværende og kommende små ungdomsårgange og heller ikke, at befolkningen efterhånden er klar over, at sygepleje ikke har specielt høj status i dette land.

Det er ganske rigtigt, at Evalueringsrapporten (9) pegede på, at der ikke blev lagt tilstrækkelig vægt på de naturvidenskabelige fag i sygeplejerskeuddannelsen. Men derfra og til at spørge:

"'Kan angsten for patienternes sygdom som følge af en utilstrækkelighedsfølelse få sygeplejersker til at flygte ind i administration?'' (1, side 58), er der et langt spring.

Fasting spørger endvidere:

''Er det vanskeligt for sygeplejersker at blive respekteret af de andre faggrupper uden en solid klinisk kompetence?'' (1, side 60)

Det er jeg helt overbevist om, at det er. Men den kliniske kompetence er for mig mangefacetteret og ikke kun naturvidenskabeligt baseret. Sygeplejersker skal kunne de naturvidenskabelige fag som anatomi, fysiologi, sygdomslære og farmakologi. Men det er redskabsfag. Det er fag, som skal danne baggrund for at forstå og kunne udøve vort kernefag sygepleje. Det er ikke fag, der skal gøre os til dygtige hjælpere for lægen. Vi skal kunne sygeplejefagets teori og metode. Vore bidrag i samarbejdet med de andre sundhedsfaglige grupper, herunder lægerne, skal være baseret på en dybtgående faglig viden opnået såvel gennem teori som gennem praksis. Hvis sygeplejerskers kliniske kompetence sættes lig med naturvidenskabelig viden, så mener jeg, respekten for sygeplejersker som faggruppe vil falde yderligere, for så kan vi ikke noget, som de andre ikke kan mindst lige så godt.

Biosygepleje i fremmarch

Fasting har to, som hun selv kalder det, brutale svar på, hvordan sygepleje bliver et attraktivt fag. Det ene er, at vi skal skille os af med omsorgsglorien og erkende, at sygepleje er et biologisk fag, der drejer sig om det levende i miljøet, altså de forskellige biologiske systemer (1, side 60). Dernæst skal sygeplejersker slippe administrationen og i stedet lede og udvikle den kliniske sygepleje. De skal udvikle teorierne og metoderne ud fra en biologisk (herunder naturvidenskabelig) forståelse af deres fag. Det er det, som Fasting kalder 'bio-sygepleje' ­ en opfattelse af sygepleje, som skal være på hastig fremmarch i de engelsktalende lande.

Som det fremgår af denne artikel finder jeg denne opfattelse af vort fag meget betænkelig. Det mest betænkelige ligger i, at der er en risiko for, at sygeplejersker helt forsvinder som faggruppe, og at sygepleje ikke længere vil være et selvstændigt fag med en selvstændig sag i samfundet. Vi bombes 40-50 år tilbage i tiden og indtager igen positionen som lægens assistenter. Det vil nok give os en stærkere faglig identitet (7), men det er bare en forkert faglig identitet. At sygeplejersker har problemer med at identificere og præcisere fagets genstandsområde og paradigme (8), må ikke få os til at tabe modet. Problemet løses ikke ved at betragte faget som biologisk baseret. Det rejser bare en række andre problemstillinger.

Jeg er enig med Fasting i, at sygeplejersker ikke skal anvende hovedparten af deres tid på administration. Men administrere skal de, for det er en del af sygeplejen. Det er fortsat vigtigt, at sygepleje ledes af sygeplejersker, som har den højeste kompetence inden for området. Ledelse i sygeplejen er ligesom al anden sygepleje mangefacetteret og består blandt andet af administration, personaleledelse, udvikling af faget og udvikling af sygeplejerskers kliniske kompetence.

Afslutningsvis foreslår Fasting, at det skal overvejes, om vi fortsat skal hedde sygeplejersker i det 21. århundrede. Hun nævner, at den næste prisopgave, der udskrives, kunne dreje sig om, hvad betegnelsen for en sygeplejerske skal være i det næste århundrede (1, side 70).

Hvis sygeplejen får lov til at udvikle sig sådan, som Fasting forestiller sig, så kan jeg godt forstå hendes overvejelser. For mig er der ingen tvivl. Vi skal fortsat hedde sygeplejersker, for det er den titel, der bedst beskriver, hvad vi kan, nemlig pleje de syge. Det er det, vi kan, og det vi gerne vil. Det er faktisk det, vi kan, som de andre ikke kan. Vi har ikke patent på at pleje syge, men vi er den gruppe, som har den mest dybtgående viden om sygepleje og syge menneskers behov. Det synes jeg,vi skal arbejde på fortsat at være og samtidig være stolte af det. Vi skal stå sammen om fagets indhold, fagets egenlogik og ikke lade os løbe over ende af samfundslogikken.

Dette er en konkret trussel allerede i dag, og kommer udviklingen i det næste århundrede til at foregå, som Fasting beskriver det, bliver truslen endnu større. 

Nøgleord: Biosygepleje, prisopgave, sygepleje, Ulla Fasting.

Litteratur

1. Fasting U. Sygeplejerske i det 21. århundrede. Prisopgave. Dansk Sygeplejeråd; 1999.
2. Kirkevold M. Vitenskap for praksis. Oslo: ad Notam Gyldendal; 1996.
3. Scheel M. Interaktionel Sygeplejepraksis. Vidensgrundlag ­ etik og sygepleje. København: Munksgaard; 1995
4. Nielsen B K. Sygepleje og omsorg. Almen Sygepleje, bind 1. København: Gads Forlag; 1998.
5. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. København: Munksgaard; 1997.
6. Martinsen K. Fænomenologi og omsorg. København: Gads Forlag; 1998.
7. Lyngaa J. Sygeplejefagets moderne historie i Danmark. Sygeplejefag ­ refleksion og handling. København: Munksgaard; 1998.
8. Nielsen B K. Sygeplejefagets genstandsområde og paradigme. Sygeplejefag ­ refleksion og handling. København: Munksgaard; 1998.
9. Evalueringscentret. Sygeplejerskeuddannelsen. Evalueringsrapport; 1996.