Studerende savner regnefærdigheder

Mange sygeplejestuderende mangler elementære regnefærdigheder. Det kniber især med de regnemetoder, sygeplejersker skal bruge, når de doserer tabletter, trækker medicin op, blander infusionsvæsker, indstiller dråbetællere og så videre. Det viser en undersøgelse fra Københavns Amts Sygeplejeskole i Herlev. (Se artiklen 'Sygeplejestuderendes matematikkundskaber' side 20).

20 ud af 116 studerende satte for eksempel kommaet en eller flere pladser forkert, da de blev bedt om at beregne 1000 x 0,06.

Sådan en fejl finder sygeplejelærer Lisbeth Vinberg Rasmussen og faglærer Oluf Nielsen, der har foretaget undersøgelsen, særlig foruroligende. Den viser nemlig, at en del studerende tilsyneladende har svært ved at vurdere rimeligheden i deres svar.

I hverdagen på afdelingerne kan den slags fejltagelser få alvorlige konsekvenser for patientsikkerheden, påpeger de to lærere. Andre undersøgelser har vist, at sygeplejersker begår lignende fejl ved medicingivningen. Det drejer sig typisk om en udregningsfejl, når en patient får ti gange for høj eller for lav dosis.

Mangler talfornemmelse

Der er ingen grund til at tro, at de studerende i Herlev har ringere regnefærdigheder end studerende andre steder. Det bekræfter en hurtig rundspørge til en håndfuld sygeplejeskoler.

Side 17

Fem af de farmakologilærere, Sygeplejersken får fat i, nikker genkendende, så det tydeligt kan høres i telefonen.

''Det er et stort problem. De studerende kan lidt integral- og differentialregning, men den simple matematik er meget langt væk. Især procentregning. Det er de ting, man lærer i femte klasse, det kniber med,'' siger farmaceut Hanne Rasmussen, der underviser på den Sønderjydske Sygeplejeskole i Sønderborg.

''Mange studerende er ikke særlig gode til simple funktioner som at lægge sammen og trække fra og gange,'' siger farmaceut Inge Olsen, der har skrevet en lærebog i farmakologi for sygeplejestuderende og står for farmakologiundervisningen på de tre sygeplejeskoler i Hovedstadens Sygehusfællesskab HS.

''De har det meget svært med enheder, at omregne fra milliliter til liter og omvendt. Og brøker ­ så går de fuldstændig i stå.''

Brøker, procentregning, decimalregning ­ de samme problemområder fremhæver farmakologilærerne fra sygeplejeskolerne i Ålborg, Odense og Holstebro.

Alle lærerne understreger, at der selvfølgelig findes mange studerende, der kan regne. Men problemerne er ikke begrænset til en enkelt eller to på hvert hold. Og det værste er den manglende fornemmelse for talstørrelser.

''Den gyldne test er at spørge i en klasse, hvem der ved, hvad de skal betale, når de kommer hen til kassen i supermarkedet,'' siger Anders Knudsen, som er sygehusapoteker og ekstern lærer på Sygeplejeskolen i Holstebro.

''En tredjedel er vant til at vide, plus-minus 30-40 kroner, hvad de skal betale. Men en tredjedel forstår slet ikke spørgsmålet. Det er dem, der er farlige, når de kommer ud i afdelingerne,'' siger han.

''Vi vil alle sammen før eller senere komme til at trykke forkert eller regne forkert, men som regel bliver vi reddet af vores fornemmelse for talstørrelser ­ de af os, der har den.

Hvis man når frem til, at en patient skal have 400 milligram, og normal døgndosis er 4 milligram, så skal man stoppe med en fornemmelse af, at der er noget forkert.''

Nedprioriteret

Farmaceut Birgit Sander har undervist på Sygeplejeskolen i Odense i 25 år. Da hun startede i sin tid, var medicinregningen prioriteret betydelig højere end i dag. ''Dengang havde jeg flere timer, og det betød, at vi kunne nå at regne flere stykker af samme slags. Det gav eleverne større sikkerhed i at regne. Men efterhånden kom der andre fag, som betød, at man skar ned på de naturvidenskabelige. Så jeg mener, der skal flere timer ind.''

Side 18

Det samme siger Inge Olsen fra sygeplejeuddannelsen i HS. Hun har undervist sygeplejestuderende i 10 år og har generelt det indtryk, at sygeplejeuddannelsen prioriterer området alt for lavt.

I HS er man ved at genindføre den skriftlige eksamen i farmakologi. Sådan en har Sygeplejeskolen på Rigshospitalet hele tiden haft, men på skolerne i Hvidovre og Bispebjerg har der ikke været farmakologieksamen i mange år.

''Enten må man sætte ind tidligere, i folkeskolen eller gymnasiet,'' siger Inge Olsen. ''Eller man må kræve, at de får et tillægskursus, når de kommer ind. Eller man må give dem flere beregningstimer i uddannelsen.

Det sidste er nok det bedste, for så kan man sætte det i relation til medicinen og træne i de beregninger, der hører til hverdagen i afdelingerne.

Vi har haft eksamensopgaver her, hvor de studerende skulle beregne en digoxindosis. Det rigtige svar var en 1/4 milliliter, men en del fik det til 4 milliliter. Så var patienten altså død, hvis det var virkelighed.

Det drejer sig jo om patientsikkerheden ­ og om sygeplejerskernes egen tryghed. Jeg turde ikke stå og give medicin, hvis jeg ikke kunne regne.''

Frivilligt regnekursus

Hanne Rasmussen fortæller, at medicinregning er genindført på den Sønderjydske Sygeplejeskole for nogle år siden.

''Vi har øget mængden af regneopgaver og timer. Vi har samtidig øget antallet af medicinregnestykker i vores interne test for at synliggøre, hvor vigtigt området er.

Jeg synes også, det har hjulpet. Men måske burde man, som i Norge, have en test under uddannelsen, som kun handler om regning, og som man skal bestå 100 procent.''

I Ålborg er der lagt tre ekstra timer ind, siger sygeplejelærer Inger Jersild: ''En time hvor vi giver forståelse for begreberne, kilo og gram, liter og milliliter. Og så er der to timers obligatorisk medicinregning, hvor stykkerne bliver rettet enkeltvis.''

I Holstebro får de sygeplejestuderende tilbudt et ekstra matematikkursus efter skoletid. Det er frivilligt og koster et par hundrede kroner, men undervisningen varetages af en af skolens lærere og bygger på en række konkrete doseringsopgaver, som farmakologilæreren Anders Knudsen har udformet.

Undervisningen i farmakologi afsluttes med en fem timers skriftlig eksamen, hvor der indgår en hel del regning, også en betingelse, Anders Knudsen har stillet. Matematikkurset har hjulpet meget, synes han. ''Og de, der ikke er gode til at regne, får det afdækket. Det er også af stor værdi.

Men man burde på et meget tidligere tidspunkt gøre de studerende klart, at en forudsætning for at blive sygeplejerske er, at man kan give den rigtige mængde lægemiddel til den rigtige patient. For der er jo ikke den stilling ­ primær sygeplejerske, sekundær sygeplejerske, anæstesisygeplejerske ­ hvor man kan slippe for at regne.

Jeg ser første gang de studerende på fjerde semester og har netop dumpet to studerende i farmakologi på sjette. Det er lidt sent at skulle overveje, om det er den forkerte uddannelse, man er gået i gang med.''

Overraskende slemt

En række skoler har altså reageret på problemet med mere undervisning. Men på et par af skolerne var det nærmest genindførelsen af medicinregningen, der afdækkede de manglende regnefærdigheder, ikke omvendt.

Både Hanne Rasmussen, Sønderborg, og Inger Jersild, Ålborg, fortæller, at beslutningen om at øge undervisningen skete på baggrund af de senere års artikler om fejl i sygehusafdelingernes medicingivning.

''Jeg blev meget overrasket over, at de studerendes kundskaber var så dårlige. Det var helt elementære ting som den lille og den store tabel,'' siger Inger Jersild. ''Nu har vi genindført kursus i medicinregning. Men området er så væsentligt, at kravene burde være ensartede på alle skolerne. Det er mit indtryk, at medicinregning ikke er noget, man prioriterer alle steder.''

På Sygeplejeskolen i Herlev havde faglærer Oluf Nielsen længe undret sig over de studerendes manglende forkundskaber i naturvidenskabelige fag. Men den direkte anledning til undersøgelsen var, at sygeplejelærer Lisbeth Vinberg Rasmussen fik en opfordring til at gennemføre en dansk undersøgelse fra sin svenske kollega Inez Kapborg, der har fundet tilsvarende problemer i Sverige.

På baggrund af undersøgelsen har Sygeplejeskolen i Herlev nu opprioriteret lægemiddelregningen. ''Da jeg selv blev uddannet, var der et fag, der hed lægemiddelregning, og vi havde øvelseshæfter,'' siger Lisbeth Vinberg Rasmussen.

''Men i nogle år har det været ude af uddannelsen. Jeg hører selv til dem, der har lagt megen vægt på omsorg og bløde værdier. Men vi skal passe på, at vi ikke glemmer den anden side.''

De studerende var selv chokerede over resultatet, tilføjer hun.

'Side 19

'Nogle syntes, at prøven var lidt uretfærdig, fordi den blev gennemført uden lommeregner. De mener, resultatet ville være anderledes i det virkelige liv. Men det er jeg ikke så sikker på. Beregningerne foregår jo tit i stressede situationer. Der er det altså vigtigt at have en grundlæggende sans for at skønne, om ens resultat ser normalt ud.''

Regnefejl i praksis

Regnefejlene sker også i afdelingerne, bekræfter Anders Knudsen, der til daglig er sygehusapoteker på Centralsygehuset i Herning og som sådan involveret i det lokale kvalitetssikringsarbejde.

''Det er ikke sikkert, fejlene er farlige eller betydende, men jeg vil tro, at man kan gå ind på en hvilken som helst afdeling og finde regnefejl.''

Det var på sygehuset i Herning, den daværende sygehusapoteker Birgit Toft for et par år siden påviste en lang række fejl i ordinationerne i journaler, kardeks og medicinkort (1).

Året efter viste et par undersøgelser fra københavnske hospitalsafdelinger, at problemerne på ingen måde var specielle for Herning (2,3).

Hovedproblemerne i Herning-undersøgelsen var uklare ordinationer og afskrivningsfejl. Men allerede på det tidspunkt advarede Birgit Toft i Sygeplejersken mod de farer, der lå i de studerendes manglende regnefærdigheder (4).

Ikke mindst fordi nogle ordinationer stadig opgives på en måde, der kræver mere omregning end strengt nødvendigt. For farmaceut Hanne Rasmussen, der underviser på Sygeplejeskolen i Sønderborg, er det da heller ikke tilstrækkeligt, at de studerende får bedre undervisning i elementære færdigheder.

''Jeg ville meget gerne, at der var et lovgivningskrav om et dobbelt tjek i afdelingerne, når man gav medicin. Det er der for eksempel på et apotek, men ikke i afdelingerne, medmindre man har besluttet det internt. Hverken på udregningen eller ophældningen.''

Fatale sager få

I betragtning af de mange muligheder for at regne forkert i dagligdagen, kan man næsten undre sig over, at det ikke fører til flere alvorlige fejltagelser.

En af de seneste sygeplejerskesager, Patientklagenævnet har behandlet, handler om en sygeplejerske, der kom til at give et barn 2,5 milliliter morfinmikstur i stedet for det ordinerede 0,25 milliliter (5).

Men sagerne er trods alt sjældne, og fejl af den type behøver ikke at skyldes udregningen, selv om det ligner et komma, der er sat forkert. Det kan også dreje sig om en uklar ordination, en afskrivningsfejl eller en forveksling af præparater.

''Vi må stadig holde os for øje, at der kun er 200 sygeplejerskesager om året,'' siger oversygeplejerske Karen Vilsgaard, der er medlem af Patientklagenævnet.

''Det er ikke ret meget i forhold til al den sygepleje, der bliver udøvet. Det er heller ikke alle medicinfejl, der er regnefejl. Det kan også handle om forkert patient, forkert medicin og så videre.

Men vi ser udregningsfejl, også grove udregningsfejl. Specielt er jeg faldet over, at man ikke laver et overslag over sandsynligheden. Man accepterer selv helt usandsynlige udregninger, og her må vi nok tilbage til sygeplejeskolerne. For det er mit indtryk, at det er meget forskelligt, hvad man gør på de forskellige skoler.

Sandsynlighed er noget, jeg selv lægger megen vægt på i min undervisning. Hvis man skal bruge mere end to ampuller, når man trækker medicin op, så skal man tænke sig om. Eller mere end to-tre tabletter.''

Undervisning er nemlig ikke kun noget, der skal foregå på sygeplejeskolerne, understreger Karen Vilsgaard.

''Medicinberegning bør også indgå i oplæringen af nyt personale. Både den medicin, man bruger ofte, og den, man bruger sjældent, men hvor man af erfaring ved, at beregningen er vanskelig.''

Litteratur

1. Toft B, Rieper A. Mindre spild, klare ordinationer og sikker medicingivning. Sygeplejersken 1997; (40): 20-31.
2. Senderovitz T, Christophersen ABJ, Christensen HR, Kampmann JP. Uoverensstemmelse mellem journal og kardeks på store afdelinger i København. Ugeskr Laeger 1998; 160 (27): 4055-8.
3. Andersen SE, Fog D. Skriftlig dokumentation af medicinordinationer. Overensstemmelse mellem lægejournal og medicinkardeks. Ugeskr Laeger 1998; 160 (27): 4059-62.
4. Bjørnsson K. Omhu og samvittighed er ikke nok. Sygeplejersken 1997; (40): 37-9.
5. Patientklagenævnet offentliggør afgørelser. Sygeplejersken 1999; (41): 50-1.

Nøgleord: Lægemiddelregning, matematik, medicin, medicinregning, patientsikkerhed.