Gruppevejledning til norske sundhedsplejersker

Sundhedsplejersken er den fagperson, som familier helst ønsker råd og vejledning af (1). Sundhedsplejerskens arbejde er også i Norge kendetegnet ved brugervenlig tilgængelighed. Sundhedsplejerskerne kommer i kontakt med 98 procent af alle familier. Dette giver tjenesten en unik position i forhold til blandt andet at opdage tidlige tegn på fejludvikling.

Sundhedsplejerskevirksomheden omfatter opgaver inden for forebyggende sundhedsarbejde med speciel vægt på oplysende og rådgivende virksomhed. Formålet med sundhedsplejerskens arbejde er at forebygge medfødte og erhvervede sygdomme og fremme børns fysiske, psykiske og sociale sundhed.

Dagens familier har brug for opfølgning og vejledning. Mange børnefamilier kæmper med hverdagsproblemer, og ikke alle har nogen at diskutere dette med. Nye familiestrukturer giver grundlag for at se sig selv som opdrager i et nyt perspektiv. En del forældre har få modeller at støtte sig til i det daglige. Disse betingelser giver sundhedsplejersken udfordringer.

Sundhedsplejersken giver råd hver dag til forældre i aktuelle spørgsmål om barnet og familien. Hun vejleder også i mange tilfælde. Med vejledning menes, at dialogen mellem forældre og sundhedsplejerske i højere grad er en samtale i fælles forståelse, hvor målet er at hjælpe familien til selv at finde vejen.

Her er ligeværdighed, accept og faglig kunnen vigtige momenter. Udfordringen i dette arbejde er at varetage den faglige kompetence på en tydelig og bestemt måde og samtidig være i en gensidig, deltagende relation.

Sundhedsplejersken får mange opgaver, som er knyttet til trivsel, tilpasnings- og adfærdsvanskeligheder. Arbejdet med sådanne problemer stiller krav om kontinuerlig opfølgning og engagement i de enkelte børn og familier. Det drejer sig i nogle tilfælde om problemer, som ikke lader sig løse, og sundhedsplejerskens engagement vil ofte være svært at afgrænse.

I en travl hverdag har sundhedsplejerskerne ikke afsat tid til struktureret refleksion. De arbejder ofte alene og har i forhold til mange vanskelige arbejdsopgaver sat relativt få tidspunkter af til udveksling og udvikling af relevante arbejdsmetoder.

Ester Hjalmhult (2) skriver: ''Tildels mye alenejobbing, lite avsatt tid til fordypning og diskusjon og liten tradisjon på systematisk faglig veiledning er noen karakteristika ved helsesøstrenes arbeidssituasjon. Dette virker

Side 27

tilsammen uheldig i forhold til faglig utvikling generelt og spesielt med henblikk på faglig enighet i opplysningsarbeidet.''

Behov for vejledning

Erfaringerne fra tidligere projekter i Vestfold (3,4) tyder på, at sundhedsplejerskerne har brug for at få et mere bevidst forhold til deres egne kundskaber. Grænseopgaver i forhold til anden fagkompetence, at tydeliggøre sundhedsplejerskeidentiteten og at udvikle relevante arbejdsmetoder i vanskelige, sammensatte sager er kontinuerlige udviklingsopgaver for sundhedsplejersker i Norge.

Tidligere projekter om gruppevejledning til sundhedsplejersker viser, at de oplever gruppevejledning som udbytterig og relevant i forhold til deres arbejdssituation (4,5,6).

Statens Helsetilsyn, det svarer til Sundhedsstyrelsen i Danmark, tog fat i disse erfaringer. I forbindelse med et stort landsdækkende udviklingsarbejde 'Videreutvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten' ønskede de at støtte et projekt med følgende opgave: At udvikle, beskrive og afprøve en vejledningsmodel til alle sundhedsplejersker i Vestfold.

Opgaven skulle også ses på baggrund af, at der tidligere kun har været få beskrevne længerevarende forsøg på at indføre gruppevejledning for sundhedsplejersker i Norge.

Samtidig viste en spørgeskemaundersøgelse blandt amtsformænd i Landsorganisationen af sundhedsplejersker, at der kun få steder er iværksat systematisk vejledning, og at behovet for og ønsket om vejledningsordninger er stort.

Dette er baggrunden for projektet 'Helsesøstervejledning i Vestfold'.

Udvikler fagidentitet

Projektet skulle bidrage til, at sundhedsplejerskerne kan dokumentere, at vejledning er en naturlig og nødvendig del af praksis. Sundhedsplejerskerne skal på grundlag af foreliggende dokumentation selv stille krav om systematisk vejledning for at kunne varetage opgaverne på en tilfredsstillende måde og inden for rammerne af målene for kommunernes sundhedstjeneste.

For at få mere bevidsthed om deres egen kompetence, forebygge udbrændthed, udvikle fagidentiteten og øge bevidstheden i etiske valg bør alle sundhedsplejersker have mulighed for vejledning.

Hele projektet bygger på ideen om, at hvis sundhedsplejersken skal kunne yde værdifuld vejledning til familier og relevante samarbejdspartnere, må hun selv have mulighed for at kunne bearbejde, reflektere og udvikle sin bevidsthed om sig selv som fagperson.

Projektets vision kan sammenfattes i tre centrale begreber:

• at dokumentere vejledningens betydning
• at øge den enkeltes kompetence og faglige bevidsthed

Side 28

• at kvalitetssikre den vejledning, som gives af sundhedsplejerskerne.

Hovedmålet med projektet var at afprøve, videreudvikle og evaluere en model for gruppevejledning til sundhedsplejersker. Modellen skulle kunne overføres til andre amter.

Desuden var det vigtigt at se, om projektet kunne udvikle en stab af vejledere. Kommunerne havde brug for bedre muligheder for at købe vejledning. Hensigten var at få vejledning på budgetterne, da kommunerne har pligt til at tilbyde relevant efteruddannelse til sundhedsplejersker.

Projektet omfattede følgende tiltag:

• gruppevejledning i ni grupper med vejledning hver anden uge i 1,5 time med fokus på kliniske situationer
• gruppevejledning til ledende sundhedsplejersker med fokus på ledelse ­ samme tidsforbrug
• midtvejsevaluering
• kontakt til kommunerne med løbende orientering om projektet.

Vejledningstilbuddet strakte sig over et år, og 82 procent af sundhedsplejerskerne deltog, i alt 73 personer.

Reflekterende team

Vejledningen blev ydet af en projektleder (forfatteren til denne artikel) og en sundhedsplejerske. Begge har vejledningsuddannelse.

Vejledningen baserede sig på humanistisk psykologi, systemisk teori, kognitiv pædagogik og filosofi. Vejledningsgrupperne blev ledet af en vejleder. Fra den systemiske teori brugte man det reflekterende team ­ en måde, hvor man kan udnytte hele gruppens ressourcer ved, at man én eller flere gange i løbet af vejledningen åbner op for teamet. De reflekterer højt om vejledningen, og den vejledte og vejleder får derved værdifulde nye tanker til brug i den videre vejledning. Efterhånden fungerede sundhedsplejerskerne selv som vejledere med støtte, noget de gav udtryk for, var meget lærerigt. Referat blev skrevet hver gang og blev brugt gangen efter, da mange værdifulde tanker som regel blev gjort i tiden mellem vejledningstimerne.

Vejledning defineres som: En systematisk faglig og personlig læringsproces, hvor kundskab, erfaring og visdom er hjælpemidler til reflektiv erkendelse (7).

Ægte medmenneskelighed, ansvar og faglig kunnen er centrale begreber i vejledning.

Maturana, som er en af systemteoriens læremestre, siger, at hvis man skal skabe et klima, hvor mennesker er tilgængelige for læring, skal tre forudsætninger være til stede:

• kærlighed (omsorg og respekt)
• forstyrrelse udefra (respektfuld og nysgerrig berøring med ord)
• den lærende organisme skal være alene i en periode (8).

Konteksten i mødet må være klar: Frivillighed og et ønske om at få hjælp til at blive klogere på sig selv og få nye handlemuligheder i livet.

En vejledningsmodel

Projektet har udviklet og beskrevet en vejledningsmodel for sundhedsplejersker: 

FORARBEJDET:

• Udgangspunktet er den kultur og kontekst, man befinder sig i
• Når man ønsker at starte vejledning, må der være en person til at drive processen frem
• Sundhedsplejerskegruppen må kortlægges, hvor mange, hvilke steder, deltid og så videre
• Man må finde økonomiske muligheder for at realisere vejledning ­ søge midler til et projekt, bruge kommunens plan for efteruddannelse af sundheds- og socialpersonale
• Ledelsen i kommunerne må holdes løbende orienteret om projektet
• Man må undersøge tidligere erfaringer med vejledning og undersøge kendskabet til vejledning og motivationen for at starte
• Relevante tiltag må iværksættes, undervisning om temaet, give interesserede mulighed for at deltage i kurser, få andre til at fortælle om erfaringer, søge relevant litteratur
• Den etiske forankring må være tydelig

Side 29

• Vejledning må defineres som et tiltag (eventuelt projekt), der evalueres efter et år. 

TILRETTELÆGGELSE AF GRUPPERNE:

• Alle bør deltage
• Sundhedsplejersker, som ansættes i løbet af perioden, optages i grupperne
• Gruppestørrelse: fem-otte personer
• Grupperne sammensættes geografisk, gerne fra flere steder
• Grupperne sammensættes efter indholdet i vejledningen, kliniske situationer eller ledelse
• Fælles kriterier for afbud udformes
• Vejlederen bør komme udefra. Skal have vejlederuddannelse, kende til sundhedsplejersketjenesten og selv have mulighed for at deltage i vejledning. Vejlederen behøver ikke nødvendigvis være sundhedsplejerske selv
• Der skal evalueres midtvejs i forløbet: fungerer dette efter hensigten, hvad fungerer, hvad fungerer ikke. Efter evalueringen skal vejledningen tilpasses.

EKSEMPEL PÅ EN VEJLEDNINGSTIME:

• Gruppevejledning varer 1,5 time hver anden uge
• Vejledningstemaet præsenteres, situationen omkring den, forhistorien og så videre
• Aktuelle temaer kategoriseres og prioriteres. Den vejledte vælger tema.
• Temaet belyses ved hjælp af tænkning, følelser, intuition og sansning
• Ved hjælp af det reflekterende team ser man på hypoteser, mulige sammenhænge og eventuelt andre visioner af temaet i vejledningen
• Egne tanker og følelser stadfæstes, eventuelt ny erkendelse formuleres, alternative handlingsmuligheder overvejes
• Man modtager gode råd, hvis det ønskes
• Man giver støtte og omsorg
• Andre metoder som rollespil, video og kassettebånd fra samtaler er også relevante
• Der skrives referat fra hver time af en af deltagerne. Næste time starter med referat, og den, som fik vejledning, får mulighed for at sige noget om vejledningen og sine tanker bagefter, hvis vedkommende ønsker det.

Evaluering midtvejs

Udbyttet af vejledningen blev evalueret undervejs. Høgskolen i Vestfold (institution for grund- og videreuddannelser) har bearbejdet dataene.

Resultaterne fra evalueringen midtvejs i projektet blev gennemført ved en spørgeskemaundersøgelse og gav følgende resultater:

57 af de 73 deltagere svarede på evalueringsskemaet, som deltagerne fik efterotte-ti vejledningslektioner.

Hovedtyngden af deltagerne var mellem 40 og 50 år. 35 af de sundhedsplejersker, der svarede, havde arbejdet mere end ti år som sundhedsplejerske.

47 svarede, at der var meget store muligheder for at tage egne problemstillinger op i vejledningen. Omtrent lige så mange mente, at man i høj grad kan lære noget af andres erfaringer.

Da det i høj grad er sundhedsplejerskerne selv, som lægger præmisserne for, hvad vejledningen skal handle om, var det ikke så overraskende, at 52 af de 57, der svarede, mente, at vejledningen har en høj grad af relevans. Dette skildrer på mange måder vejledning fra andre metoder, som bruges til kompetenceudvikling. På kurser, konferencer og i andre undervisningssammenhænge er det andre, som sætter dagsordenen, og det er folk, som kommer udefra for at lære fra sig. Det faglige niveau kan være højt, men deltagerne oplever ofte relevansen som lille (9).

Selv om denne undersøgelse blev gennemført på et relativt tidligt stadium i projektet, er det tydeligt, at dette var et tiltag, som ramte rigtigt. 52 var meget godt tilfreds eller godt tilfreds med måden, vejledningen blev givet på.

Vejledere mangler

Næsten alle mente, at vejledning havde bidraget til, at de var blevet mere trygge ved rollen som sundhedsplejerske. Blandt andet mente 48 procent, at de var blevet mere klar over, hvilke opgaver der ikke hører med til sundhedsplejerskens arbejdsområde.

55 mente, at vejledning i høj eller nogen grad bidrog med nye indfaldsvinkler i sager, de arbejdede med.

Motivationen for at deltage i vejledning var høj før vejledningens start, 44 svarede ja på dette. På evalueringstidspunktet var motivationen høj hos 54.

Med hensyn til om sundhedsplejerskerne følte sig sikre på, hvad de kunne tage op i vejledning, svarede 51, at de vidste, hvad de kunne tage op.

Det viste sig, at det var svært at finde en stab af vejledere inden for sundhedsplejerskegruppen.

Side 30

Få havde uddannelse i vejledning, og kun enkelte ønskede at praktisere som vejledere. Muligheden for at få merit for den praksis, sundhedsplejerskerne havde fået i vejledning og eventuelt tage på Høgskolen i Vestfolds uddannelse i vejledningspædagogik, var ikke aktuel for sundhedsplejerskerne. De gav udtryk for, at de ønskede at få vejledning, og at de så det som vigtigt, at kommunerne fik penge på budgettet til vejledning.

'Landsgruppen av helsesøstre' (LaH) blev kontaktet sammen med uddannelsesinstitutionen i Lørenskog, der uddanner en del af de norske sundhedsplejersker. Temaet blev: hvordan præsenteres vejledning som me-tode i sundhedsplejerskeuddannelsen, og hvordan får vi flere sundhedsplejersker til at uddanne sig i vejledning? Er kravene i vejledningsstudierne relevante? Og hvem skal godkende dem? Dette arbejdes der nu videre med i samarbejde med Norsk Sykepleieforbund.

Kommunerne er blevet løbende orienteret om projektet. Det er de ledende sundhedsplejerskers ansvar at orientere og argumentere for vejledning. Projektlederen har hjulpet med information. Alle kommuner i Vestfold har i det foreløbige budget sat penge af til vejledning, og de fleste grupper ser ud til at fortsætte.

Sundhedsplejerskerne i Vestfold har nu et grundlag for at kunne vurdere vejledning som et redskab til kvalitetsudvikling i sundhedsplejen.

Et skridt på vejen

Dette projekt er et skridt i den rigtige retning på vejen til en ønsket fremtidig tilstand ­ en tilstand, hvor alle sundhedsplejersker deltager i regelmæssig vejledning, hvor de selv ser nødvendigheden af det, og hvor kommunerne kender deres ansvar i forhold til lov om forebyggende arbejde.

Det er uheldigt, at projektet ikke blev evalueret eksternt, da styrker og svagheder ved projektet da ville have kommet tydeligere frem.

Projektet har bidraget til et kvalitativt og kvantitativt løft for sundhedsplejerskerne. Vejledning fører til øget kompetence, og så mange som 57 ud af 73 sundhedsplejersker har deltaget.

Mange sundhedsplejersker giver udtryk for, at deres arbejdssituation er blevet bedre efter vejledningen. Deres behov for refleksion og bearbejdelse er blevet dækket i vejledningsgruppen.

Netværksdannelse er af stor betydning i et arbejde, hvor man arbejder så meget alene.

Hensigten med projektet er nået. Sundhedsplejerskerne har fået kendskab og erfaring med vejledning og er derfor begyndt at stille krav om vejledning. Kommunerne i Vestfold har nu sat penge af på budgettet til vejledning.

I dette projekt har det været relevant at arbejde på tre niveauer med hovedvægten på vejledning til sundhedsplejersker i kliniske situationer. Det har også været vigtigt, at de ledende sundhedsplejersker har forstået, hvad vejledning er, at vejledning også er et ledelsesredskab, og at man som leder selv har brug for vejledning. Det er de ledende sundhedsplejersker, som har argumenteret i kommunerne for at få vejledning på budgettet.

På længere sigt må man arbejde for, at vejledning bliver en del af kommunens plan for kompetenceudvikling. Projektet kan ses som et bidrag til at nå dette mål. Kommunerne er løbende blevet orienteret om projektet, og det har virket sammen med de ledende sundhedsplejerskers argumentation.

På længere sigt er det vigtigt, at tværfaglig vejledning kommer i stand og er med til at udvikle kvaliteten af det samlede tilbud til børn og deres familier.

Vejledere må uddannes

At samle en stab af vejledere blandt sundhedsplejerskerne lykkedes ikke. Det vurderes i dag som et centralt, ikke et lokalt problem. Fagforeningen, landsgruppen af sundhedsplejersker, Sundhedsstyrelsen og uddannelsesinstitutionerne arbejder nu videre med dette.

Hvis sundhedsplejerskerne ønsker uddannelse i vejledning, må kommunerne betale mere til det og give sundhedsplejerskerne merit for øget kompetence.

Projektets vision:

• at dokumentere vejledningens betydning
• at øge den enkeltes kompetence og faglige bevidsthed
• at kvalitetssikre den vejledning, som gives i sundhedsplejen.

har været den overordnede styring gennem hele projektperioden. Man har opnået de to første mål. Det sidste punkt må man arbejde videre med.

Man antager så, at dette projekt har værdi som model for andre amter. Mange sundhedsplejersker er interesserede i temaet, og projektlederen har været og skal til flere amter for at orientere om erfaringerne.

I dette projekt er der gjort mange erfaringer med opstart, organisering og relevante arbejdsmetoder for gruppevejledning til sundhedsplejersker.

Projektet har ført til en egnet model for vejledning til sundhedsplejersker. Grundlaget er en god forudsætning for videreudvikling i Vestfold og andre amter.

Litteratur

1. Raundalen M, Gjestad J. Foreldreundersøkelsen Q-0912. Oslo: Børne og familieministeriet; 1995.
2. Hjalmhult E. Skolehelsetjenesten og helsefremmende skoler. Bergen: Hemil rapport 5; 1991.
3. Krabbe M. Psykososial kompetanseheving for helsesøstre i Vestfold. Sykepleien, 1995 (1).
4. Krabbe M. Veiledning til helsesøstre ­ nytter det? Vestfold: Fylkeslegen; 1996.
5. Brevik S. Veiledningsgruppe for helsesøstre. Sykepleien; 1995 (1).
6. Totlandsdal K. Kollegaveiledning i helsesøstertjenesten ­ et bidrag til faglig utvikling og kvalitetssikring. Oslo: Fysioterapihøgskolen; 1992.
7. Fløttum G, Teslo A. Sykepleiefaglig veiledning ­ en evaluering. Oslo: Diakonhjemmets Høgskolesenter; 1994.
8. Maturana H. Kundskapens træ. København: Ask; 1987.

Gustavsen J. Action in research. Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet; 1995.

Rapporten 'Helsesøsterveiledning i Vestfold' kan fås ved henvendelse til forfatteren på telefon 00 47 33 34 18 70.

Margit Krabbe er uddannet som sygeplejerske i Danmark, videreuddannet som specialist i klinisk sygepleje i Norge og har desuden en vejledningsuddannelse fra Norsk Sykepleieforbund. Hun er leder af fagudviklingsafdelingen på Psykiatrisk Klinikk, Tønsberg, Norge.

Nøgleord: Norge, sundhedspleje, vejledning.