Fynsk indsats for diabetikere

Det fynske projekt begyndte i 1997 og har baggrund i Sundhedsstyrelsens betænkning af 1994 'Diabetesbehandling i Danmark', hvor det blev anbefalet at etablere et amtsdiabetesudvalg. Fyns Amt var med overlæge, professor Henning Beck-Nielsen i spidsen meget hurtig til at følge anbefalingen og etablerede samme år et amtsdiabetesudvalg.

Det overordnede mål med indsatsen er at sikre diabetikeren livskvalitet og normal livslængde. Dette skal blandt andet opfyldes ved at sikre god regulering af blodsukkeret/blodglucosen, forebygge senkomplikationer samt uddanne den enkelte diabetiker til at mestre sin diabetes.

Det er hensigten, at det tværfaglige team i sygehusenes diabetesambulatorier (sygeplejerske, diætist, fodterapeut og læge samt øjenlæge) skal fungere som diabetikerens konsulenter og yde undervisning, vejledning og behandling. De praktiserende læger varetager samme opgave i forhold til de diabetikere, de behandler.

Man ønsker at forbedre indsatsen for alle diabetikere i amtet, men opmærksomheden er især rettet mod personer med type II-diabetes.

Der er sat ind på flere områder for at forbedre behandlingen. Det er nu muligt for både type I- og type II-diabetikere at få foretaget en screening for diabetiske komplikationer på diabetescentrene på hospitalerne.

Screeningen finder sted cirka hvert andet år for type II-diabetikere, afhængigt af den enkelte diabetikers behov og den praktiserende læges ønske om en second opinion.

Herudover har alle type II-diabetikere nu mulighed for at komme på diabetesskole i deres lokalområde. Man har valgt at etablere skoler i tilknytning til det enkelte diabetescenter,

Side 23

for at type II-diabetikerne kan blive i deres nærområde, når de skal til kontrol eller undervises. Desuden er det en fordel, at det er det kendte diabetesteam, der varetager undervisningen og er med til at lære diabetikeren at mestre sin diabetes.

På diabetesskolerne ønsker man at lære diabetikeren egenomsorg. Undervisningen omfatter derfor alle områder af betydning for diabetikerens mulighed for at tage hånd om sin diabetes. De enkelte diabetesteam har frihed til at vælge de pædagogiske metoder, som de mener er vigtige, for at målene kan nås. Den nuværende diabetesskole på Odense Universitetshospital, som begyndte i 1993, fortsætter som både type I- og type II-skole. Alle type I-diabetikere i amtet anbefales ophold på skolen i Odense.

Diabetessygeplejersken er i alle skoler den gennemgående og koordinerende person.

Diabetesdagbog

Sundhedsstyrelsen anbefaler et integreret samarbejde mellem ambulatorierne og de praktiserende læger. De praktiserende læger ønsker at kunne henvise direkte til den kliniske diætist og eventuelt også diabetessygeplejerske samtidig med, at egen læge fortsat varetager behandlingen.

Det har medført, at de praktiserende læger nu kan henvise direkte til diætisten på sygehuset. Desuden er den første henvisning at betragte som en livslang henvisning, hvilket betyder, at diabetikeren selv kan henvende sig, hvis han igen skulle få behov for kostvejledning.

Amtsdiabetesudvalget har udarbejdet en diabetesdagbog, som skal bruges af diabetikere og behandlere i hele amtet. Dagbogen er diabetikerens egen og det er meningen, at den skal medbringes til alle konsultationer både hos den praktiserende læge og på sygehuset.

I dagbogen kan diabetikeren selv notere sine blodglucoser og i samarbejde med behandlerne notere mål for behandlingen og undersøgelsesresultater. Bogen skal desuden fungere som et kommunikationsmiddel mellem behandlerne. Da dagbogen udkom, blev der samarbejdet med apotekerne, som i en periode på cirka 14 dage tilbød diabetikerne, der hentede deres diabetesmedicin, en dagbog. De blev samtidig opfordret til at gå til egen læge og få den udfyldt. Diabetesdagbogen kan nu fås på apotekerne, hos egen læge og i diabetesambulatorierne.

Fyns Amts sygehusvæsen har to sygehuse. På Odense Universitetshospital består diabetescenteret af medicinsk afdeling M og børneafdeling H, hvor det svære og sjældne er centraliseret.

Sygehus Fyn er det andet sygehus og omfatter matrikler med centrene Midt (Fåborg, Nyborg og Ringe sygehuse), Syd (Rudkøbing, Svendborg og Ærøskøbing sygehuse) og Vest (Assens, Bogense og Middelfart sygehuse). Her er et diabetescenter i hvert af de tre centre. Samtlige matrikler i Sygehus Fyn har altid behandlet diabetikere, men med projektet er der nu diabetesteam i alle centre. Et diabetesteam består af en klinisk diætist, en fodterapeut, en endokrinolog eller

Side 24

diabetesinteresseret læge og diabetessygeplejerske. Samtlige diabetescentre skal kunne tilbyde diabetikere en behandling af høj faglig kvalitet inden for generel diabetesbehandling.

Centrene i Sygehus Fyn varetager primært den generelle behandling, hvorimod den specielle behandling samles i centrale enheder på Odense Universitetshospital.

Forebyggelse er et vigtigt element i hele planen. Der er lagt vægt på at forebygge senkomplikationer, som er ledsaget af store menneskelige og økonomiske omkostninger for diabetikeren og for samfundet. Patienter med type II-diabetes udvikler typisk senkomplikationer fem-ti år inden sygdommen diagnosticeres. Man ved, at type II-diabetikere blandt andet har dobbelt så stor risiko for at udvikle iskæmisk hjertesygdom, og fire-fem gange så stor risiko for at få forstyrrelser i fedtstofskiftet, som de, der ikke har diabetes. Man ved også, at det er muligt at forebygge udviklingen af senkomplikationerne ved intensiv behandling (1).

Dette indebærer, at sundhedspersonalet både i primær og sekundær sundhedstjeneste skal have ajourført og forbedret deres viden. Der er derfor gennemført kurser i diabetesbehandling for de praktiserende læger, og hjemmeplejens personale tilbydes to dages kurser og individuelt tilrettelagte kurser. Endvidere er det tanken også at tilbyde de praktiserende lægers personale undervisning, da de typisk vil kunne indgå som en del af teamet i lægepraksis i den daglige behandling af diabetikeren.

Børn under 18 år med diabetes tilknyttes primært pædiatrisk afdeling på Odense Universitetshospital. Der arbejdes nu med at oprette et ambulatorium for unge mellem 15-18 år for at lette overgangen fra børneafdelingen til voksenafdelingen.

Gravide diabetikere henvises ligeledes til et specialambulatorium på Odense Universitetshospital, hvor den gravide har mulighed for konsultation hos speciallæge inden for endokrinologi og obstetrik samt diabetessygeplejerske, diætist og fodterapeut.

Center for diabetiske fodsår er et tværfagligt center, hvor der foruden en fodterapeut er et formaliseret samarbejde mellem ortopædkirurg, endokrinolog og karkirurg. Diabetikere fra hele amtet kan henvises til vurdering i medicinsk afdeling M og blive behandlet inden for 24 timer. I Svendborg eksisterer der et fodsårsambulatorium, hvor man også behandler mere komplicerede fodsår. Da der ikke er mulighed for karkirurgisk vurdering, visiteres patienter, der har behov for dette, til videre behandling i Odense.

Den profylaktiske fodbehandling foregår i de enkelte diabetescentre og hos fodterapeuterne lokalt.

Penge at spare

På Odense Universitetshospital er der i 1997 oprettet en øjenscreeningsklinik, hvor man undersøger patienterne for diabetiske øjenkomplikationer. Dette tilbud gælder for diabetikere, der er tilknyttet ambulatoriet i Odense. Diabetikere, der er tilknyttet ambulatorierne i Sygehus Fyn, undersøges hos praktiserende øjenlæge.

For at sikre en ensartet og høj kvalitet i diabetesbehandlingen har man fundet det nødvendigt og hensigtsmæssigt at koordinere den tværfaglige indsats i hele Fyns Amt. Der er derfor ansat fire lægefaglige praksisdiabeteskoordinatorer og en amtsdiabetessygeplejerske til at varetage denne opgave.

Amtsdiabetessygeplejerskens opgaver er blandt andet at koordinere diabetesbehandlingen internt i de enkelte centre, eksternt mellem centrene, mellem centrene og den primære sundhedstjeneste, samt at planlægge undervisningstilbud til primær sundhedstjeneste. Herudover fungerer amtsdiabetessygeplejersken som konsulent for centrene og primær sundhedstjeneste.

Der er også et økonomisk incitament i at forbedre diabetesbehandlingen. Man regner med, at den forebyggende indsats vil reducere antallet af indlæggelser og medføre

Side 25

overgang til ambulant behandling i endnu højere grad, end det er tilfældet i dag. Og da det i gennemsnit koster 25.842 kroner per år at have en diabetiker indlagt mod 1.645 kroner per år, når diabetikeren behandles ambulant, er der altså klart penge at spare ved at forebygge i stedet for at helbrede, efter at eventuelle komplikationer er indtrådt.

Dette er også påvist i en engelsk undersøgelse, hvor tidlig og målrettet behandling førte til bedring af blodglucosen og blodtrykket (1). Man regner med, at antallet af både akutte og kroniske komplikationer falder på grund af de iværksatte tilbud. Et klart eksempel på dette er, at antallet af amputationer som følge af diabetes er faldet med 50 procent fra 70 til cirka 35 per år, efter at man i Fyns Amt fik indført fodterapi til diabetikere.

Da man forventer, at sengedagsforbruget falder, skal sygehusene selv finansiere de øgede udgifter til diabetesbehandlingen over den treårige projektperiode, hvilket svarer til cirka 3,7 millioner kroner.

Amtsdiabetesudvalg

Fyns Amt indførte ovenstående model efter anbefaling fra Amtsdiabetesudvalget.

Amtsdiabetesudvalget i Fyns Amt blev som tidligere nævnt nedsat i 1994 efter en anbefaling fra Sundhedsstyrelsen, hvor man i redegørelsen 'Diabetesbehandling i Danmark ­ fremtidig organisering' taler for etablering af amtslige diabetesudvalg, som har til opgave at implementere Sundhedsstyrelsens redegørelse under hensyntagen til de specielle geografiske, strukturelle og faglige forhold, der gør sig gældende lokalt. Amtsdiabetesudvalget fungerer nu som et fagligt rådgivende organ for områdeledelserne ved de to sygehusdriftsområder i Fyns Amt.

Udvalget er sammensat af repræsentanter fra primær og sekundær sundhedstjeneste. Det vil sige forskellige medlemmer af diabetesteam, praktiserende læger, de to områdeledelser og brugerrepræsentanter, det vil sige diabetikere. Hensigten med denne sammensætning er at styrke den tværfaglige indsats og implementeringen af projektet og at sikre, at alle behandlere arbejder ud fra det samme mål. Amtsdiabetesudvalget har udarbejdet planer for indsats og organisering på følgende områder:

• patientforløbsprogrammer
• diabetesskole
• samarbejdet mellem primær og sekundær sundhedssektor
• samarbejde mellem kliniske diætister og almen praksis
• handlingsplan for gennemførelse af omlægning af diabetesbehandlingen.

Udvalget har udarbejdet funktionsbeskrivelse for de enkelte faggrupper, beskrevet opgavefordelingen mellem almen praksis og diabetesambulatorierne samt drøftet samarbejdet mellem hjemmeplejen og diabetessygeplejerskerne.

Udvalget har nedsat arbejdsgrupper ad hoc, der har udarbejdet forslag til organisering inden for de enkelte områder. Tværfagligheden har været et bærende element i hele arbejdet, og ud over udvalgets medlemmer har andre relevante personer været inddraget i arbejdet eksempelvis hjemmesygeplejersker, fodterapeuter, læger, sygeplejersker og diabetikere.

Amtsdiabetesudvalget har udarbejdet forslag til retningslinier for pleje og behandling til børn og unge, voksne type I- og voksne type II-patienter.

Samarbejdet mellem plejepersonalet i primær og sekundær sundhedstjeneste blev behandlet i en gruppe, hvortil man knyttede type II-diabetikere og hjemmesygeplejersker.

Man blev enige om, at diabetesdagbogen skulle være det kommunikationsmiddel, der skal sikre kontinuiteten i behandlingen.

Endvidere er der et ønske om mere fleksible kontaktmuligheder, for eksempel at hjemmesygeplejersken kan henvende sig direkte til diabetessygeplejersken i ambulatoriet, og at der er faste telefontider i ambulatoriet, hvor hjemmeplejen kan ringe og få råd, vejledning og støtte af diabetessygeplejersken.

Det var en fornemmelse i udvalget, at der er behov for mere viden om diabetes i hjemmeplejen, hvilket er bekræftet i en rapport (2).

Side 26

Her konkluderes, at der er behov for målrettet undervisning til de enkelte faggrupper, samtidig med at der er et ønske om tid til udveksling af erfaringer samt til bearbejdelse af holdninger.

Til koordinering af ovenstående er amtsdiabetessygeplejersken en central figur. Hun skal iværksætte undervisning for sundhedspersonale i hele amtet og koordinere indsatsen mellem de to sektorer.

Flere diabetesskoler

Viden om diabetes, eventuel diabetesmedicin og om, hvad man selv kan gøre for at forebygge senkomplikationer, er en forudsætning, hvis man som diabetiker skal kunne mestre sin diabetes. Derfor er en del af planen at oprette diabetesskoler i forbindelse med diabetescentrene i hele Fyns Amt.

Med udgangspunkt i allerede eksisterende skoler på Odense Universitetshospital og i Sygehus Fyn Center Syd (Rudkøbing og Svendborg) er der udarbejdet et skoleskema. Skemaet er blevet brugt som udgangspunkt for de lokale diabetesskolers individuelle skema. Diabetesskolernes form er endelig besluttet af de enkelte diabetesteam og deres ledere i centrene, og skolerne har derfor forskellige timetal og opbygning, men samme indhold.

Der er i pædagogikken taget hensyn til ældre diabetikere, der skal undervises. Og det er anbefalet at lægge timerne om eftermiddagen med kun tre timers undervisning ad gangen. De lokale diabetesteam har også her tilpasset det pædagogiske fundament til deres egne holdninger og muligheder og til deres brugeres ønsker. Eksempelvis tilrettelægges der på nogle skoler aftenundervisning for de type II-diabetikere, der går på arbejde.

For at undersøge hvilket udbytte kursisterne har af undervisningen, vil man evaluere undervisningen ved hjælp af spørgeskemaer.

Efter at den foreløbige rapport fra Amtsdiabetesudvalget er blevet godkendt af politikerne, har der i to grupper været drøftet, hvorledes alle diabetesbehandlere i amtet kan medvirke til ensartet kvalitetssikring. På længere sigt kommer der et landsdækkende registreringssystem, men det er endnu ikke færdigt, og de enkelte sygehuse har ikke det fornødne edb-udstyr. Derfor har man fra gruppernes side anbefalet en foreløbig papirregistrering, så det efter den treårige projektperiode er muligt at opgøre resultaterne.

Der er udarbejdet et skema med de vigtigste markører (undersøgelser af diabetikeren) for at sikre en optimal behandling af den enkelte patient og for at kunne undersøge, hvilken effekt behandlingen har haft.

Det er endnu for tidligt at udtale sig om projektets succes. Men fokus på diabetesbehandlingen har allerede nu skærpet opmærksomheden på kvaliteten af behandlingen både i primær og sekundær sundhedstjeneste. Samtidig er det håbet, at diabetikerne i endnu højere grad også selv vil være med til at efterspørge kvalitet i deres behandling.

Der pågår selvfølgelig diskussioner af amtsdiabetesudvalgets anbefalinger om behandlingen. Nogle praktiserende læger er bekymrede for, om man ikke unødigt sygeliggør patienterne ved at opfordre dem til at måle blodglucose og intensivere kontrollerne hos lægen. Blandt hjemmeplejens ledere og personale og diabetesteamene er man heller ikke helt enige i, hvorvidt det at måle blodglucose jævnligt er en almindelig observation og dermed en almindelig sygeplejeopgave, eller om det er en observation, der som nu kun skal finde sted på lægeordination. Desuden er der de økonomiske overvejelser om, hvem der i givet fald skal betale udgifterne til stix og apparater.

Der vil de næste år til stadighed blive arbejdet for at skabe bedre kontinuitet i behandlingen. Der arbejdes på nuværende tidspunkt med udarbejdelse af en håndbog til personalet i hjemmeplejen, og der er planer om at udgive et nyhedsbrev.

Der er store forventninger til indsatsen i forhold til diabetesbehandlingen i Fyns Amt. Udviklingen og ikke mindst resultaterne vil blive fulgt nøje af både diabetikere, fagpersoner samt politikere. Indsatsen i diabetesbehandlingen vil blive evalueret jævnligt i de næste tre år, og der vil blive kvalitetssikret.

Litteratur

1. Mogensen CE. Fokus på intensiveret behandlingsstrategi ved type II-diabetes. Ugeskrift for læger 1998 (38): 5469-71.
2. Højgaard J. Kortlægning af problemer i hjemmeplejen ved behandling og pleje af diabetespatienter i Fyns Amt. Amtsdiabetesudvalget i Fyns Amt; 1997.

Bente Bassett og Gurli Hemmingsen er ansat på Odense Universitetshospital. Jytte Skovlund Roed er ansat på Sygehus Fyn Svendborg. 

Nøgleord: Diabetes, diabetiker, diabetesdagbog.

Billedtekster
Fodterapeut Ulla Eithz i arbejde på Center for Diabetiske Fodsår på Odense Universitetshospital. Antallet af amputationer som følge af diabetes er faldet med 50 procent, efter at Fyns Amt har indført fodterapi til diabetikere.På Odense Universitetshospital er der i 1997 oprettet en øjenscreeningsklinik, hvor sygeplejerske Gurli Hemmingsen her undersøger en patient for diabetiske øjenkomplikationer.