Terapeuten følger med hjem

1994 begyndte hjemmeplejelederne i Mariager, Purhus og Nørhald kommuner en idéudveksling med baggrund i en fælles oplevelse af, at genoptræningstilbuddet til kommunernes borgere ikke var tilfredsstillende. Hospitalsindlæggelserne var blevet væsentlig kortere, amtets gamle efterbehandlingsafdelinger og rekreationssteder var nedlagt, og det var vanskeligt at rekruttere distriktsterapeuter til de små kommuner. Det fælles ansvar, kommunerne og sygehuset har for at sikre kontinuiteten i et behandlings- og plejeforløb, blev ikke forvaltet godt nok.

På den baggrund begyndte det egentlige projekt i et samarbejde mellem Randers Centralsygehus og de tre kommuner.

Der var fra begyndelsen enighed om, at det overordnede formål med projektsamarbejdet var at sikre kvaliteten i patienternes genoptræningsforløb ­ frem for at gå efter en økonomisk gevinst.

Et af formålene var at skabe en anderledes samarbejdsform på tværs af sektorerne. Udgangspunktet skulle være borgeren og dennes uformelle netværk.

Der blev lagt stor vægt på at sikre kontinuitet i træningsforløbet ved udskrivelse fra sygehuset til eget hjem. Allerede under indlæggelsen overtager distriktsterapeuten behandlingen og etablerer et samarbejde med både patient og pårørende. Dette samarbejde fortsætter i patientens eget hjem eller på lokalt træningscenter efter udskrivelsen. Dette bevirker, at der kan ske hurtigere fremskridt i træningsforløbet, idet patienten ikke skal begynde forfra efter udskrivelsen.

Plejepersonalet i kommunerne bliver, som en følge af det nye samarbejde mellem amt og kommuner, involveret i træningsforløbet lige fra begyndelsen, og de ekstra plejeressourcer, som det kræver i begyndelsen af forløbet, bliver vundet ind senere på grund af en bedre håndtering af patienten.

Et andet væsentligt formål med projektet var at påvirke det kommunale plejepersonales viden, erfaringer og holdninger til rehabilitering, så man derved ville opnå en større faglig viden om træningsprincipper.

Efter udskrivelsen bliver det plejepersonale (sygehjælpere, social- og sundhedshjælpere- og assistenter og sygeplejersker), der omgiver patienten i dagligdagen, involveret i træningsforløbet af distriktsterapeuten. Dette giver mulighed for, at plejepersonalet orienteres om de behandlings- og håndteringsprincipper, der er bedst egnede til den enkelte patient. På samme måde bliver også de pårørende involveret. Dette bevirker, at der både i træningen ved terapeuten, i plejen ved plejepersonalet og i det daglige samvær med pårørende bliver arbejdet efter de samme principper.

Finansiering deles

Genoptræningsprojektet blev udformet som en ældreaftale mellem Århus Amt (Randers Centralsygehus) og de tre kommuner. Formålet med ældreaftalen er at sikre ældre borgere en værdig, sund og tryg tilværelse,

Side 29

Billede

Side 30

uanset om de får behov for ydelser fra amt eller kommune.

Finansieringen af genoptræningsprojektet deles, så 50 procent af udgifterne afholdes af amtet, og 50 procent deles mellem de tre kommuner.

Udgifterne til projektet har været lønudgifterne til en fuldtidsterapeutstilling og kørselsudgifter.

Terapeuttimerne blev fordelt med 22 timer til fysioterapi og 15 timer til ergoterapi om ugen. De to terapeuter, der er tale om, er ansat på Randers Centralsygehus og har tjenestested i de tre kommuner.

Der er tale om tre landkommuner, hver med cirka 8.500 indbyggere. De dækker et stort geografisk område, og der er derfor stillet en bil til rådighed for terapeuten.

Projektet er undervejs blevet fulgt af en styregruppe, hvor amtet, de tre kommuner og de praktiserende læger i området er repræsenteret.

Det konkrete arbejde omkring igangsættelse og drift af projektet har været styret af en følgegruppe, hvori der er ledelsesrepræsentanter fra hver af kommunerne samt to ledende terapeuter fra sygehuset. Følgegruppen har løbende fulgt projektet og har undervejs foretaget justeringer og tilpasninger.

De praktiserende læger i de tre kommuner var informeret om distriktsterapeutprojektet.

Der var aftalt samarbejdsregler i forhold til visitering af ikke-hospitalsindlagte borgere til genoptræning. Desuden blev det aftalt, at terapeuterne skulle informere patientens læge, når patienten begyndte behandling efter udskrivelse.

Ikke alle ældre fra de tre kommuner er omfattet af projektet, som blev begrænset til få diagnoser. Kun borgere med fractura collum femoris, fractura collum humeri og apoplexia cerebri kunne tilbydes behandling. Denne udvælgelse blev blandt andet foretaget for at lette den senere evaluering.

Samarbejdspapirer

Én af ideerne med dette projekt har været at bibringe plejepersonalet i kommunerne viden og færdigheder, som kunne styrke interessen for vedligeholdende træning af borgerne. Samtidig skulle det lette arbejdet i dagligdagen, at personalet blev fagligt dygtigere.

Der var fra start en vis spænding med hensyn til, hvordan distriktsterapeuternes funktion ville blive modtaget af det kommunalt ansatte personale.

Efter en vis indkøring har interessen fra plejepersonalet været stor, og der har udviklet sig et godt og givende samarbejde personalegrupperne imellem.

For at lette kommunikationen mellem de personer, der er involveret i den enkelte patient/borger, blev der fra projektets begyndelse udarbejdet samarbejdspapirer, som blandt andet indeholder aftaler og målsætning for behandlingen. Ligeledes gives der heri vejledning til plejepersonalet om, hvordan de skal supplere terapeutindsatsen.

Disse papirer bruges i klientens hjem behandingsforløbet igennem.

Distriktsergo- og -fysioterapeuten har haft et tæt samarbejde om de patienter, der har indgået i projektet. Nogle patienter har modtaget både ergo- og fysioterapi ud fra en faglig vurdering.

På arbejdsdage på sygehuset skal distriktsterapeuterne behandle patienter, som de efter udskrivelse skal arbejde videre med.

Der opnås større grad af kontinuitet i behandlingen ved den kombinerede funktion med såvel sygehus- som distriktsfunktion. Såvel patienter som pårørende og personale føler større tryghed ved udskrivelser, fordi den terapeut, patienten kender fra indlæggelsen, 'følger med hjem' og fortsætter behandlingen.

Den fortsatte træning kan foregå enten i patienternes eget hjem eller på kommunale centre.

Der var fra begyndelsen lagt op til et samarbejde med de praktiserende læger. Lægerne har dog kun i meget begrænset omfang gjort brug af deres mulighed for at øve indflydelse på visitation. Kun få praktiserende læger har deltaget aktivt i samarbejdet, men de, der har gjort det, har tilkendegivet stor tilfredshed med denne mulighed for træning af deres patienter og for kontakten med distriktsterapeuterne.

Tryggere patienter

Projektet har bevirket en større gensidig forståelse mellem kommunalt- og sygehusansat personale for hinandens arbejdsvilkår og -kulturer.

Side 31

For det kommunalt ansatte personale ses genoptræningen nu i en større og bredere sammenhæng. Terapeuternes vejledning i konkrete situationer med borgeren giver plejepersonalet større sikkerhed i arbejdet, og der opleves en klar overførelsesværdi af træningsprincipper til andre borgere.

Ved evalueringen af projektet gav personalet i kommunerne udtryk for, at terapeuternes faglighed og viden har flyttet holdningen fra 'at ordne tingene' til 'at arbejde efter principper for behandling samt støtte og vejlede'.

For de sygehusansatte terapeuter giver denne form for samarbejde kontinuitet i behandlingen. De oplever, at patienterne er mere trygge og ofte mere motiverede for træning, når de ved, at genoptræningen fortsætter hjemme efter udskrivelsen. Målene for genoptræning justeres i højere grad mod forholdene i hjemmet. Muligheden for tilbagemeldinger på patientforløb har stor overførselsværdi til andre genoptræningsforløb for terapeuterne på sygehuset.

Samarbejde den røde tråd

Efter 11/2 års arbejde med genoptræningsprojektet blev dette evalueret.

I løbet af denne periode blev 134 personer visiteret til projektet, og 103 forløb var afsluttet igen på registreringstidspunktet. De 103 personer fordelte sig med 45 personer med fractura collum femoris, otte personer med fractura collum humeri og 60 personer med apoleksia cerebri. Distriktsterapeuterne foretog i alt 998 besøg. Heraf fordelte besøgene sig med to tredjedele til distriktsfysioterapeuten og en tredjedel til distriktsergoterapeuten.

Evalueringen blev lavet på grundlag af interview af kommunalt ansat personale, af distriktsterapeuterne og af sygehusansat personale, og i følgegruppen valgte vi at fokusere på personalets oplevelser af projektsamarbejdet.

Evalueringen skulle belyse to hovedområder:

• udvikling i medarbejdernes viden, erfaringer og holdninger
• samarbejdsformen.

Inden for førstnævnte område gav evalueringen følgende resultater:

• det kommunalt ansatte plejepersonales viden om genoptræningsprincipper er øget
• viden om og brug af forflytningsprincipper er øget væsentligt ­ der registreres en øget bevidstgørelse hos det kommunalt ansatte personale om borgernes optræningsmuligheder. Desuden sker der nu en reel sondring mellem omsorg og optræning
• der sættes fælles mål og arbejdes efter disse i optræningen af borgeren
• der opleves en stor overførselsværdi af indhøstet viden.

Hvad angår samarbejdsform viste evalueringen:

• at der er opnået kontinuitet i behandlingen af patient/borger
• at samarbejdsformen giver den røde tråd i behandlingsforløbet
• at fleksibilitet er et væsentligt element i denne form for samarbejde
• at denne samarbejdsform skal opøves, da den bryder med hidtidige rutiner
• at personlig gennemslagskraft hos distriktsterapeuterne har haft stor betydning
• at distriktsterapeuternes funktion i begge sektorer har bibragt terapeuterne på sygehuset en øget forståelse for forholdene i kommunerne. Dette letter generelt samarbejdet mellem plejepersonalet i kommunerne og det sygehusansatte personale, såvel plejepersonale som terapeuter.

Styregruppen havde betinget sig, at der blev gennemført en evaluering ved projektets udløb. Som de personer, der har givet projektet form og har fulgt og justeret forløbet, var vi i følgegruppen også meget interesseret i at få nogle resultater frem.

Problemet var blot, at der ikke var afsat penge til en sådan evaluering, og det viste sig umuligt at få stillet midler eller ekspertstøtte til rådighed.

Det betød, at vi (ledende sygeplejersker fra hver af de tre kommuner og de to ledende terapeuter på Centralsygehuset) selv

Side 32

måtte evaluere projektet. Sammen med vores daglige arbejde blev det en stor mundfuld. Det lærte os, at vi i kommende projekter må sikre os, at der bliver afsat midler til evaluering.

Det gode resultat, der er opnået med projektet, mener vi, skyldes flere forhold:

• Forarbejdet var meget grundigt og tidkrævende, men til gengæld var projektet fra starten meget velorganiseret, og det var klart for alle deltagere, hvad den enkeltes rolle og kompetence var.
• De to distriktsterapeuter, der har været ansat i projektet, har ud over en bred faglig viden været i besiddelse af en tværfaglighed, der er bredere end de flestes.
• De to distriktsterapeuter har netop de personlige kvalifikationer, der er nødvendige for at arbejde i og med respekt for tre forskellige kommuners, to forskellige sektorers og mange forskellige brugeres kulturer.
• Den rigtige rekruttering er altså af stor betydning.
• Samarbejdsformen i projektet er speciel ved, at de to sektorer har haft et fælles ansvar for de to distriktsterapeuters arbejde og samarbejde med kommunernes personale. Det har krævet tæt kontakt og samarbejde på det ledelsesmæssige plan, hvilket har givet positive ideer til det kommende samarbejde mellem sygehus og kommuner.

Efter projektets afslutning 1. september 1998 arbejdes der videre efter samme formål, men med lidt ændrede strukturer:

En af de tre samarbejdende kommuner har valgt politisk at opbygge sit eget genoptræningsteam, hvorfor der fremover etableres en samarbejdsaftale mellem sygehuset og de to kommuner.

Målgruppen udvides

I evalueringen vurderede personalet, at afgrænsningen til få patientgrupper var for snæver. Derfor udvides målgruppen i den fremtidige aftale mellem amtet og de to kommuner til også at omfatte patienter med amputationer, hoftealloplastikker, rygproblemer på grund af osteoporose, senhjerneskadede med kognitive forstyrrelser samt rheumatoid artritis.

Samtidig sker der også en ændring i fordelingen af timer mellem distriktsergoterapeuten og -fysioterapeuten. Evalueringen viste, at distriktsfysioterapeuten skulle bruge to tredjedel af de 37 timer ­ og distriktsergoterapeuten den sidste tredjedel af timerne. I alt henholdsvis 241/2 og 121/2 time om ugen.

Fuldtidsstillingen er ikke beregnet ud fra, hvor mange personer den udvidede målgruppe vil omfatte, men er i stedet besluttet som et tilbud til borgerne i de to kommuner og amtet. Aftalen vil i fremtiden blive revurderet i samarbejdsmøderne mellem amtet og kommunerne.

Styregruppen har samtidig besluttet, at man vil afsøge andre områder, hvor amt og kommuner har en naturlig interesse i et formaliseret samarbejde på tværs af sektorerne, med det formål at øge kvaliteten i det samlede behandlings- og plejeforløb for patienten.

Artiklen er forfattet af Marianne Husted, hjemmeplejeleder i Nørhald Kommune, i samarbejde med Martha Højgaard, hjemmeplejeleder i Purhus Kommune, Inna Møller, hjælpemiddelsygeplejerske i Mariager Kommune, Helle Kærgaard, ledende ergoterapeut på Randers Centralsygehus og Ruth Kjelstrup, overfysioterapeut på Randers Centralsygehus. 

Nøgleord: Distriktsterapeut, genoptræning, hjemmepleje.

Billedtekster
Patienten føler større tryghed efter udskrivelsen, når en terapeut hjælper med genoptræningen. Her er fysioterapeut Liselotte Bastberg taget hjem til en patient, Grethe Jensen, der mistede underbenet som følge af en blodprop.Fysioterapeuten hjælper med genoptræning og forberedelse til en protese. Patienterne er ofte mere motiveret for træning, når de ved, at den fortsætter i hjemmet.Tilbagemeldinger fra patientforløb i hjemmet har stor værdi for andre genoptræningsforløb på sygehusene.