Koncentreret sygeplejepraksis

Inden for de sidste år er der blevet udviklet accelererede pleje- og behandlingsregimer til forbedring og afkortning af hospitalsopholdet efter kolonkirurgi med det formål at sikre en tidlig rehabilitering med genvinding af normale organfunktioner.

Ved hjælp af bedre smertebehandling, tidlig oral ernæring og mobilisering er det dermed lykkedes at nedsætte behovet for indlæggelse til 2-3 dage postoperativt mod tidligere 6-14 dage (1,2). De foreløbige resultater synes desuden at vise væsentlige forbedringer for den enkelte patient i form af mindre smerte, en afkortet periode med paralytisk ileus og en nedsat forekomst af almindelige komplikationer fra lunge, hjerte, sår, etc. (1,2).

Et væsentligt aspekt i forbindelse med indførelsen af accelererede kolonkirurgiske forløb er imidlertid de eventuelle ændringer, der måtte opstå i plejebehovet, sammenlignet med konventionelle operationsforløb.

De foreløbige erfaringer fra Hvidovre Hospital er, at sygeplejeopgaverne har ændret sig og naturligvis er blevet mere koncentrerede, når patienterne kun er indlagt 2-3 dage postoperativt.

Derfor blev en registreringsundersøgelse iværksat på to mave-tarm-kirurgiske afdelinger på henholdsvis Hvidovre Hospital og KAS Gentofte.

Plejeopgaver og tirdsforbrug

Med undersøgelsen ønskede vi at afklare, om der sker ændringer i plejeopgaver og forbrug af sygeplejetimer, når plejen og behandlingen af kolonopererede patienter skifter fra et konventionelt regime til et accelereret regime.

I den ene af de to afdelinger ­ KAS Gentofte ­ plejer og behandler man kolonkirurgiske patienter efter konventionelle principper, mens man på den anden afdeling ­ Hvidovre Hospital ­ plejer og behandler den samme patientgruppe efter accelererede principper.

På begge hospitaler deltog 12 patienter, som fortløbende var blevet indlagt til en planlagt kolonresektion, i undersøgelsen. Patienter, der fik foretaget stomi, low-anterior resektion eller rektumekstirpation, indgik ikke i undersøgelsen.

Allerede ved indlæggelsen blev der udfyldt et skema til vurdering af patientens plejetyngde (figur 1). Til at beskrive patienternes svigt i egenomsorg benyttede vi kritiske indikatorer inden for ni områder, og patienternes behov for sygepleje inden for disse områder blev så grupperet i henholdsvis minimal pleje, støtte og vejledning, delvis kompenserende sygepleje og kompenserende sygepleje.

Side 47 

Derudover registrerede vi behovet for hjemmehjælp og hjemmesygepleje præ- og postoperativt. Klassifikationsskemaet blev brugt til at vurdere eventuelle forskelle i plejetyngde hos patienterne på de to afdelinger (se figur 1).

Registreringen af udførte sygeplejeopgaver blev foretaget i alle tre vagter fra to dage præoperativt og til og med udskrivelsesdagen. Hver gang et personalemedlem udførte en sygeplejeopgave, blev handlingen registreret i et felt, der svarede til den brugte tid. Hvis to personer udførte handlingen samtidig, blev der sat to krydser i feltet.

Operation og behandling

På Hvidovre Hospital indlægges patienterne to dage før operationen til en grundig information om indgrebet og det accelererede pleje- og behandlingsforløb. Planen og målene for de enkelte dage, og hvilke forventninger vi har til patienterne med hensyn til mobilisering samt indtagelse af kost og væske ­ inklusive fire proteindrikke dagligt ­ gennemgås i detaljer.

Der stiles mod at kunne udskrive patienten to dage efter operationen og eventuelle hjælpeforanstaltninger iværksættes allerede inden operationen. Dagen før operationen kolonudrenses patienten med halvanden liter elektrolytvæske.

Postoperativt kommer patienten hurtigt tilbage til afdelingen for at blive mobiliseret og få tilbudt almindelig mad og drikkevarer, inklusive to proteindrikke. Patienten skal endvidere være ude af sengen i mindst to timer og gå en tur på gangen.

Dagen efter operationsdagen skal patienten være ude af sengen i mindst otte timer og gå to lange ture i afdelingen. Blærekateteret fjernes rutinemæssigt klokken syv om morgenen, og der serveres almindelig kost. Væskeindtagelsen skal være på mindst to liter inklusive fire proteindrikke.

Anden postoperative dag fjernes epiduralkateteret rutinemæssigt klokken syv om morgenen, og patienterne udskrives ­ såfremt de er velbefindende, og alle funktioner er i orden ­ over middag.

På KAS Gentofte bliver patienterne dagen før operationen indlagt til en indlæggelsessamtale, hvor de modtager information om de præoperative forberedelser og det forventede postoperative forløb med smertebehandling, mobilisering og ernæring.

De udrenses med halvanden liter elektrolytvæske på indlæggelsesdagen og med en

Side 48 

liter vandlavement på selve operationsdagen. Postoperativt motiveres patienterne til mobilisering.

Kosten er, hvad den enkelte operatør ordinerer. De modtager smertebehandling med epiduralpumpe i tre dage og herefter epiduralmorfin efter behov i ca. tre dage. Blærekateteret bibeholdes i et til to døgn, og udskrivelsen planlægges til ca. syv dage postoperativt.

Præoperativt var de to grupper af patienter sammenlignelige i deres plejebehov. Postoperativt opstod der yderligere plejebehov i form af hjemmehjælp hos to ud af 12 patienter fra KAS Gentofte, og en patient fra Hvidovre Hospital fik behov for hjemmesygeplejerske til forbindingsskiftning.

Det gennemsnitlige plejetidsforbrug pr. patient på KAS Gentofte blev opgjort til 1.198 minutter mod 1.133 minutter på Hvidovre Hospital. Tidsforbruget er imidlertid fordelt på færre dage på Hvidovre Hospital, hvor den gennemsnitlige indlæggelsestid postoperativt var på 2,4 dage mod 6,6 dage på KAS Gentofte.

Fordelingen af tidsforbruget fordelt på de enkelte dage af indlæggelsen viser et betydeligt merforbrug af plejetimer på Hvidovre Hospital de få dage, patienterne er indlagt. Præoperativt kan der således konstateres et merforbrug på 224 minutter pr. patient på Hvidovre Hospital ­ hvor tidsforbruget er delt over to præoperative dage i modsætning til på KAS Gentofte, hvor patienterne kun er indlagt en dag præoperativt.

På selve operationsdagen er tidsforbruget imidlertid nogenlunde ens, hvorimod der de følgende dage er stor forskel i tidsforbruget på de to sammenlignede afdelinger. Første postoperative dag bruges der således 182 minutter mere pr. patient på Hvidovre Hospital end på KAS Gentofte, og anden postoperative dag bruges der ca. 35 minutter mere på Hvidovre Hospital pr. patient.

De to sammenlignede afdelinger bruger stort set samme mængde tid på mobilisering, hygiejne og udskillelser pr. patient. Derimod bruges der mere tid på medicingivning, spisning og diverse sygeplejehandlinger såsom pleje af drop, dræn og sonde på KAS Gentofte. Den væsentligste forskel ses imidlertid på områder som undervisning, information og motivering, hvor der bruges 250 minutter mere pr. patient på Hvidovre Hospital efter indførelse af de nye accelererede plejeprincipper. (Figur 2 viser, hvordan tidsforbruget er fordelt på de forskellige sygeplejeopgaver).

Patientklassifikationsskema til registrering af patienternes svigt i egenomsorg inden for ni angivne områder. Skemaet er udviklet af Grethe Østergård Nielsen (3).

Ændret plejepraksis en fordel

Den nedsatte indlæggelsestid på Hvidovre Hospital er opnået ved et samspil af ændringer

Side 49 

inden for anæstesi, smertebehandling, postoperative kirurgiske behandlingsprincipper og den ydede sygepleje. Når nye plejeprincipper skal indføres i en afdeling, må følgende faktorer derfor indgå i overvejelserne:

Den faglige baggrund for ændring

Konsekvenser for patienterne

Konsekvenser for personalet

Den faglige baggrund for at ændre pleje- og behandlingsprincipper til kolonopererede patienter er den høje risiko for komplikationer ­ gennemsnitlig 15-20 pct. ­ og en lang rekonvalescensperiode.

Når man ser på de foreløbige resultater fra Hvidovre Hospital efter indførelsen af accelererede regimer, er der næppe tvivl om, at en ændret plejepraksis til kolonopererede patienter er en fordel. Resultaterne har været øget velvære, nedsat komplikationsrisiko og nedsat rekonvalescensperiode samt en nedsat indlæggelsestid (1,2) ­ hvilket også ses af denne undersøgelse.

Konsekvenserne for sygepersonalet er ifølge denne undersøgelse et betydeligt merforbrug af sygeplejetimer til den enkelte patient i forhold til de konventionelle plejeforløb ­ hvis man ser på de enkelte indlæggelsesdage ­ hvorimod det totale tidsforbrug pr. patientforløb er ens på de to afdelinger.

Der ligger mange plejeopgaver i de få dage, patienterne er indlagt, og konklusionen er derfor, at hvis der ønskes et accelereret plejeforløb med henblik på at få et godt patientforløb ­ med færre komplikationer og en tidlig rehabilitering ­ kræves der en øget plejeindsats de få dage, patienterne er indlagt. For at opfylde de ­ i standardplejeplanen ­ opstillede mål for mobilisering, væske og fødeindtagelse må patienterne aktiveres og medinddrages i forløbet. Og der skal derfor bruges megen tid på undervisning, information og motivation.

Trods et næsten ens samlet sygeplejeforbrug er der væsentlige forskelle i sygeplejeopgaverne præ- og postoperativt. (Se figur 2). På Hvidovre Hospital er tidsforbruget således ca. 3-4 timer større præoperativt 361 mod 137 minutter på KAS Gentofte. Hvilket skal ses som udtryk for en stor indsats, hvad angår information ikke alene vedrørende plejeprogrammet, men omkring hele operationsproceduren.

Det er ud fra denne undersøgelse imidlertid ikke muligt at konkludere, om det øgede forbrug er nødvendigt af hensyn til det accelererede forløb eller blot skal ses som udtryk for, at man har prioriteret den præoperative patientinformation højere end normalt.

I den postoperative pleje, inden for stort set alle områder, bruges der mindre sygeplejeindsats til somatiske plejeopgaver som hygiejne, medicin, spisning og diverse end ved det konventionelle plejeprogram, mens forbrug til undervisning igen indtager en stor rolle og bevirker, at det samlede plejeforbrug bliver ens. De indirekte plejeopgaver ­ stuegang, prøvebestilling, journalkrivning osv. ­ er færre ved et accelereret forløb pga. den korte indlæggelse.

Det må derfor konkluderes, at introduktion af et accelereret plejeprogram efter kolonkirurgi, med en uændret samlet plejeindsats, giver mulighed for ­ frigjorte ­ plejeressourcer, som i stedet for tidligere somatiske opgaver nu koncentrerer sig mere om informations- og undervisningsopgaver.

Kirurgisk sygepleje i fremtiden

På de afdelinger, hvor accelererede pleje- og behandlingsforløb indføres, skal man være klar over, at det får følger for sygeplejen. Vi har to løsningsmodeller:

Hvis de besparede sengepladser fyldes op med nye patienter, må der tilføres yderligere sygeplejenormeringer, og hvis antallet af senge reduceres, må sygeplejenormeringen pr. seng justeres, idet plejetyngden stiger på de resterende senge.

Ved introduktionen af accelererede patientforløb kan en omorganisering af sygeplejen være en fordel. Samler man denne type patienter i et lille underafsnit på afdelingen, vil det være muligt at flytte nogle ressourcer fra sidst på ugen og i weekenden frem til først på ugen, hvor arbejdspresset er størst. Derved får man skabt et 5-døgns lignende afsnit til kolonopererede patienter, der er bemandet med en personalegruppe, som specielt er uddannet til at passe denne type patienter. Dette vil sikre patienterne den pleje og behandling, som giver det bedst mulige forløb med kort indlæggelse og hurtig genvinding af normale funktioner.

Vores undersøgelse viser, at de somatiske plejeopgaver nedsættes, når man opnår hurtig rehabilitering i et accelereret regi. Men fortsatte undersøgelser af plejebehovet ved accelererede forløb ­ specielt i den præoperative fase ­ er nødvendige.

Litteratur

1. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi? Sygeplejersken 1999; 46:36-9.
2. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg (in press).
3. Østergaard-Nielsen G. Kvalitetssikring i sygeplejen til geriatriske patienter. Sundhedsfaglig afdeling, H:S Kommunehospitalet; 1997. p. 19-68.

Undersøgelsen er gennemført med støtte af Apotekerfonden af 1991.

Tidligere artikler om plejebehov ved kolonkirurgi i Sygeplejersken nr. 46/1999.

Dorthe Hjort Jakobsen er projektsygeplejerske på Hvidovre Hospital og er fondslønnet af Apotekerforeningen af 1991. Edel Sonne er afdelingssygeplejerske på KAS Gentofte og Henrik Kehlet er professor, overlæge, dr. med.