Den sociale sygepleje mangler

Ældrecentrene tilgodeser ikke de svækkede ældre, som først og fremmest har brug for tætte stimulerende miljøer. Sådanne miljøer opnår man nemlig ikke, når personalet farer ind og ud ad døren, mener sygeplejekonsulent og cand.scient.soc. Jessy Hjorth-Hansen.

Hun har som selvstændig konsulent fulgt omstillingsprocessen til integrerede ordninger i flere kommuner over hele landet og ser en tendens til, at flere og flere kommuner er på vej væk fra den helt integrerede model, hvor personalet både arbejder i ældrecentre og ude i hjemmeplejen.

De integrerede ordninger er ved at finde deres form efter nogle år præget af megen omstilling. Erfaringerne har nemlig vist, at ordningerne har haft nogle ulemper.

''Den helt integrerede model giver nok en effektivitet, men den går ud over fortroligheden i mødet med de gamle. Hvis man får hjælp hele døgnet, betyder det, at man nemt møder 20 forskellige hjælpere på en måned. Og hvis det område, som hjælperne skal tage sig af, er stort, så bliver det for mange mennesker. Der er en tendens til, at man er begyndt at funktionsopdele områder, så man afsætter et bestemt antal medarbejdere, som fast tager sig af en bestemt gruppe borgere,'' siger Jessy Hjorth-Hansen.

Hun påpeger blandt andre ulemper, at de integrerede ordninger mange steder har betydet, at ressourcerne er blevet taget fra de svækkede ældre på plejehjemmene til fordel for de raske ældre i egen bolig. Institutionerne er blevet tømt for fagligt højtuddannet personale, og personalet er blevet spredt ud på et større område. I mange kommuner har lederne fået tildelt for store budgetområder og for få administrative og økonomiske medarbejdere, så alt for meget tid går med administration.

Springere og flyvere

Jessy Hjorth-Hansen mener, at de integrerede ordninger er fornuftige ud fra den betragtning, at man som ældre også skal have tilbud om døgnpleje, selv om man godt kan klare sig i eget hjem. Og ordningerne er efter hendes mening et godt regnskabssystem, når det handler om at bruge ressourcerne bedst muligt.

''Øvelsen går ud på at få et personale, som man både kan bruge fleksibelt samtidig med, at man skal sikre sig, at det er tiltrækkeligt nærværende og stabilt i forhold

Side 15

Billede

Side 16

til borgerne. Det er en dynamisk balance, som hele tiden er oppe at skændes med sig selv. Stabilt personale har den ulempe, at det er ineffektivt, fordi bemandingen skal opretholdes, til når der er allermest at lave,'' siger hun.

Flere kommuner har fundet frem til en brugbar model, hvor personalet arbejder fast enten i et hjemmeplejeområde eller et ældrecenter og kun er fleksibelt i tilfælde af sygdom, eller hvis der er behov for at omfordele ressourcer. Derudover har man ansat ''flyvere'' eller ''springere,'' som er særligt fleksibelt personale, der i første omgang kan sættes ind, hvor behovet er størst.

Da kommunerne slog plejepersonalet sammen, forsøgte man mange steder at indføre selvstyrende grupper som et pædagogisk princip. Man ønskede at undgå hierarki mellem faggrupper og skabe en flad struktur. Nogle steder gik opgaven med at styre og tilrettelægge arbejdet på skift inden for gruppen, og den model er ifølge Jessy Hjorth-Hansen sjældent kommet til at fungere særlig godt.

''Hvis en gruppe skal være selvstyrende, skal den både kunne tilrettelægge, udføre og kontrollere sit eget arbejde, og det sidste har det altid knebet med. Det fungerer ofte meget bedre, hvis man har en leder, som på tværs af grupperne kan lave kontrol og evaluering på arbejdet,'' mener hun.

I dag har mange kommuner med en integreret ordning valgt en model med grupper, som er selvstyrende, når det handler om at planlægge fridage og arbejdsdage, men hvor en leder er ansvarlig for kvalitet og rutiner.

''Den bedste ordning er efter min mening der, hvor man har en gruppeleder, som både er leder for sygeplejerskerne og for hjælperne,'' siger Jessy Hjorth-Hansen, der mener, at det er uhensigtsmæssigt, hvis sygeplejersker og hjælpere arbejder i adskilte systemer.

''Nogle steder har man lavet indviklede modeller, hvor hjælperen først skal vurdere, hvornår der er behov for hjemmesygepleje, og derefter henvende sig til sin leder, som så igen skal henvende sig til sygeplejerskelederen for at sende en sygeplejerske afsted. Det er for tungt og bureaukratisk. Hjælperne og sygeplejerskerne bør arbejde på tværs på en sådan måde, at man kan udveksle faglige synspunkter. Det giver begge grupper et løft,'' siger Jessy Hjorth-Hansen.

I de oprindelige integrerede ordninger fik sygeplejerskerne ikke et ledelsesansvar for personalet, men et klinisk ansvar. De skulle være konsulenter for hjemmehjælpsgrupperne.

''Den model kikser igen og igen. Det er svært at være konsulent og rådgive på afstand. De fleste sygeplejersker vil gerne have tingene i hænderne, de vil gerne se de mennesker, det handler om. I praksis sker der det, at sygeplejerskerne ikke kender de borgere, de ikke kommer til, og derfor beskæftiger de sig ikke ret meget med dem. Ulempen er, at der er nogle mennesker, der får for lidt sygepleje,'' siger Jessy Hjorth-Hansen.

Identitetskrise

Problemet ved, at sygeplejersker kører deres eget løb som konsulenter for hjælperne, er efter Jessy Hjorth-Hansens mening, at sygeplejerskerne er blevet isoleret og stort set kun er optaget af behandling og beskæftiger sig meget lidt med det sociale aspekt, der bl.a. handler om, at mange ældre skal lære at leve med permanente sygdomme. Social sygepleje er blevet glemt i de integrerede ordninger, mener hun.

''I gamle dage var hjemmesygepleje og det at udføre social sygepleje et speciale. Jeg oplever, at der er en identitetskrise blandt hjemmesygeplejersker eller primærsygeplejersker, som de hedder nu. De mangler at få udvidet deres viden og forståelse for borgerens sociale sammenhæng. Desværre er der heller ikke stor faglig udvikling i hjælper- og assistentgruppen. Her ser jeg nærmere en tendens til, at man kopierer sygeplejerskerne. Jeg skal ofte minde social- og sundhedsassistenterne om, at de har haft aktivitetsanalyse i deres basisuddannelse,'' siger Jessy Hjorth-Hansen.

Den gruppe borgere, som i særlig grad kommer i klemme, fordi der mangler social omsorg, er de svækkede gamle.

''Der er forskel på at give punktvis hjælp hos en borger, der selv er i stand til at opretholde en tilværelse, og så at skulle give hjælp i en institution eller plejebolig, hvor man ud over fysisk hjælp også skal opretholde en tilværelse. Det kan ikke hjælpe, at personalet farer ud og ind af institutionen, for så skabes der ikke et socialt miljø. Det eneste tidspunkt, man i realiteten får kontakt, er, når man bliver plejet fysisk, og når man får gjort rent.''

Jessy Hjorth-Hansen mener, at der er brug for at overføre den viden, sygeplejersker og hjælpere har fra demensområdet, til plejen af de svækkede ældre.

''Det er lykkedes at få skabt nogle gode miljøer for demente rundt omkring, og nu er der brug for at sætte fokus på dem, der generelt ikke magter at opretholde tilværelsen ­ de svækkede ældre. Vores erfaring fra demensområdet har vist, at der er brug for små overskuelige sociale miljøer, hvor plejen er en integreret lille del af hele den sociale virkelighed,'' siger hun.

Fast hjælper illusion

Selv om flere og flere kommuner går over til mere stabilt personale hos de svækkede ældre på institutionerne, så er der stadig mange, der holder fast i modellen med, at hjælperne både arbejder ude og inde. Argumentet fra disse kommuner lyder typisk, at det er en fordel for de ældre i eget hjem, at de kan beholde deres faste hjælper, når de flytter ind på et ældrecenter. Et andet argument lyder, at det er en fordel for personalet, som får et bredere arbejdsfelt.

Jessy Hjorth-Hansen opfatter denne tankegang som en illusion.

''Det er romantik at tro, at borgeren ikke kan blive tilfreds med andre hjælpere. Det bunder i en forestilling om, at man spiller hovedrollen i borgerens liv, og det gør man ikke. Argumentet om, at ''vi skal følge dem,'' lyder pænt på papiret, men i praksis vil man møde et hav af hjælpere, hvis man eksempelvis modtager hjælp i 4-5 år.

Der er ingen tvivl om, at det er godt at have en kontaktperson, som vil være advokat for én, og som vil sætte sig ind i ens særlige problemstillinger, men den person kan sagtens

Side 17

være en ny. Jeg mener også, at man må vurdere, hvad det er, der er vigtigt. Hvis det, at man har fast hjemmehjælper, blot betyder, at den ældre bliver taget op om morgenen og så i øvrigt er overladt til sig selv resten af dagen, fordi hjælperen også er fast kontaktperson for andre, så har den model ingen kvalitet. Det er derimod kvalitet, at der er en fast personalegruppe, hvor den ældre kan få et forhold til nogle af dem,'' siger Jessy Hjorth-Hansen, der heller ikke kan se, at modellen med den faste hjælper er en fordel for personalet.

''Jeg har ikke mødt nogle hjælpergrupper, som syntes, det var rart. Jo, de starter med at sige, at det er godt, men når man snakker om, hvad det er for problemstillinger, de har, så har de også en følelse af, at de går for hurtigt fra folk og dybest set ikke hjælper dem særlig meget. Jeg tror, det er lettere som klinisk sygeplejerske at gå til og fra borgerne, fordi behandling er en parentes i tilværelsen, modsat det at opretholde selve livet,'' siger hun.

Ældre blevet svagere

Antropolog Jórun Christophersen, der stod for undersøgelsen bag Ældre Sagens rapport ''Livskvalitet for de svageste ældre'' fra 1999, er kritisk over for de sidste 10 års samfundsideal om, at ældre skal ligestilles uanset boform. Omdannelsen af plejehjem til ældreboliger understreger forventningen om, at ældre er selvstændige og uafhængige, men de svækkede ældre er ikke forsvundet af den grund. Den øgede hjemmehjælp til ældre i eget hjem har betydet, at de, der flytter i ældrebolig, er blevet svagere, end de ældre, politikerne havde i tankerne, dengang ''længst-muligt-i-eget-hjem-politikken'' blev formuleret, mener hun. ''Der er sket en forskydning, så mange ældre er dybt afhængige af hjælp, når de flytter i ældrebolig. De er så svækkede, at mange af dem ikke kan benytte faciliteterne i tilknytning til de beskyttede boliger, som i stedet er til glæde for de aktive ældre og for personalet. Det er klart, at belastningen på personalet, der tager sig af ældre i beskyttede boliger, bliver større, fordi de reelt plejer ældre, som burde være på plejehjem,'' siger Jórun Christophersen.

I sin undersøgelse af livskvaliteten har hun bl.a. undersøgt et plejehjem, som var omfattet af en integreret ordning, og her har hun registreret, at beboerne ikke har noget godt kendskab til sygeplejerskerne.

''Sygeplejerskerne er usynlige for beboerne, som kun ser en sygeplejerske, hvis de har problemer. Det er mit indtryk, at den største del af tiden bliver brugt ude i de ældres eget hjem,'' siger Jórun Christophersen.

Hun mener, at der igen er brug for at sætte de svækkede ældres situation på dagsordenen.

''Institutionerne havde nogle fordele, som politikerne åbenbart har glemt. Der er en grund til, at man som ældre flytter på plejehjem, og det handler om, at man ikke kan klare sig i eget hjem. Derfor har jeg svært ved at forstå idéen med at overføre eget-hjem-tanken til plejehjem. Jeg mener, at vi må tage udgangspunkt i afhængigheden og svækkelsen frem for i selvstændigheden og uafhængigheden, for det er lige præcis det, de svækkede ældre ikke er i besiddelse af,'' siger Jórun Christophersen.

Magten til at vælge

Hun kritiserer, at sprogbrugen i den politiske målsætning på ældreområdet i de seneste år har været stærkt præget af erhvervslivets serviceteorier om, at der er kunden, der bestemmer. ''Spørgsmålet er, om serviceteorien, hvis formål det er at få tilfredse kunder og større omsætning, er den bedste, hvis man vil give de ældre en god omsorg. Serviceteorien tager udgangspunkt i, at brugeren har magten til at vælge et produkt eller en tjeneste til eller fra, og i princippet kan brugeren vælge at udføre tjenesten selv. I et afhængighedsforhold er det lige omvendt. Her har brugeren ikke mulighed for at udføre tjenesten selv, og den afhængige ældre har ikke noget andet valg end det, systemet tilbyder. Det kan godt være, at vi lader som om, de har mulighed for at vælge, men reelt er det systemet, der bestemmer, og ikke brugeren som i serviceteorien.

Det er vigtigt, at vi tager udgangspunkt i den afhængige ældre, og endnu mere vigtigt at finde ud af, hvad den afhængige ældre gerne vil, for at vi kan tilbyde det, som de i virkeligheden ønsker. Sygeplejersker har en central rolle, fordi de er ansvarlige for den holdning, der fører til plejen. Derfor er det vigtigt, at sygeplejerskerne har en god kontakt med de ældre på institution og en forståelse af den sammenhæng, plejepersonalet er i,'' siger Jórun Christophersen.