Klinisk retningslinje: Ernæring ved apopleksi

Det at spise er for de allerfleste en del af en livsstil og er forbundet med nydelse og socialt samvær. Derfor kan det have mange konsekvenser for et menneske ikke at kunne spise, hvad han gerne vil, på den måde, han gerne vil, og sammen med dem, han gerne vil ­ eller på det tidspunkt, han gerne vil.

Hvilke problemer har apopleksipatienten med at få opfyldt sit grundlæggende behov for ernæring? Hvor stort er problemet? Hvis apopleksipatienten har problemer med selv at imødekomme sit behov for ernæring, hvad vil da være de bedste anbefalinger?

Disse spørgsmål har været styrende for søgning efter og valg af de forskningsartikler inden for området, som danner baggrund for udarbejdelsen af den kliniske retningslinie. Der har primært været søgt efter forskningsbaserede artikler i databaserne: Medline, Cochrane og CINAHL.

Søgeredskaber

Medline er oprettet i 1966 og indeholder ca. ni mio. forskningsartikler fra ca. 4.000 lægetidsskrifter fra 70 lande. Databasen opdateres ugentligt.

Cochrane Library er en bibliografisk database over kontrollerede forsøg, der er indsamlet

Side 51

i Cochrane-samarbejdet, der blev etableret i 1983.

CINAHL er oprettet i 1982. Databasen opdateres en gang om måneden og dækker alle aspekter af sygepleje og andre sundhedsdicipliner. (Modsat Medline og Cochrane kræver CINAHL særlig adgang. Oplysninger herom kan fås på bibliotekerne).

Søgningen har overvejende været rettet mod patienter med apopleksi og aspekter af ernæring relateret til denne diagnose eller i forhold til alder. Der er søgt efter forskningsartikler, som er publiceret inden for de sidste 10 år i skandinaviske eller engelsksprogede lande.

Forskningsartiklernes evidensniveau er bestemt som angivet i artiklen Evidensbaserede kliniske retningslinier i Sygeplejersken nr. 17. Dvs. at artiklerne først og fremmest er vurderet i forhold til forskningsdesign.

Litteraturgrundlaget for udarbejdelsen af den kliniske retningslinie omfatter i alt 26 referencer, heraf er 19 forskningsartikler, fire er bøger og referenceprogrammer eller artikler af anden art relateret til ernæring. Desuden omfatter litteraturgrundlaget tre artikler vedrørende måleredskaber. 

Problemstilling: Underernæring under indlæggelse

I den kliniske retningslinie er problemstillingerne ganske kort ridset op (se boks side 54). Det viser sig, ikke overraskende, at underernæring er et væsentligt problem for patienter, der indlægges akut med apopleksi. Flere undersøgelser angiver, at patienterne bliver underernæret under indlæggelsen (1,2).

Axelson et al påviste i 1988, at 16 pct. af akut indlagte apopleksipatienter var underernærede ved indlæggelsen, og at 22 pct. var det ved udskrivelsen.

(Nutritional Status In Patientens with acute Stroke. Acta Med. Scand; 224: 217-24).

Andre undersøgelser viser samstemmende, at mange ældre, der indlægges akut, er underernærede. Men det tankevækkende ved Axelsons et al's undersøgelse er, at den viser, at en vis procentdel af apopleksipatienter bliver det under indlæggelsen.

Undersøgelsen er som det fremgår over 10 år gammel, og i den mellemliggende tid er der sket store forandringer i pleje og behandling af patienter med apopleksi. Men det er stadig et spørgsmål, om apopleksipatienten får dækket sit ernæringsbehov, både i den akutte og i den rehabiliterende fase.

Nyere undersøgelser dokumenterer, at underernæring stadig udgør et problem i forbindelse med sygdommen apopleksi, og at underernæring øger dødeligheden, forlænger indlæggelsestiden og påvirker patientens almene funktionsniveau (1,2,7,8).

Årsager til underernæring

Undersøgelser viser, at en væsentlig årsag til, at patienterne bliver underernæret under indlæggelsen, er dysfagi (synkebesvær). Det er fortrinsvis et problem i den akutte fase, hvor ca. 50 pct. af apopleksipatienterne kan have en eller anden grad af dysfagi, et problem, som i vid udstrækning hører til i sygdommens første dage eller uger.

Efter ca. en uge er problemet mindsket med 25 pct., og mindre end ca. 5-10 pct. af apopleksipatienterne vil have vedvarende dysfagiproblemer (2,4,5,6).

Dette, at dysfagi evt. er et forbigående fænomen, kan være en vigtig information til såvel patient som pårørende i sygdommens akutte fase.

En anden væsentlig årsag til underernæring kan skyldes stressmetabolisme (figur 1). Ved stressmetabolisme er nedbrydningen af kroppens proteiner øget. Da kroppen ikke har noget reservelager af protein, vil der derfor være et øget behov for tilførsel af protein for at undgå tab af muskelmasse.

Stressmetabolismefaktoren hos patienter med apopleksi er beregnet til at være moderat (grad 2). I praksis vil det sige, at apopleksipatienten skal have tilført ekstra protein. Det øgede proteinbehov beregnes til ca. 1,5 g protein pr. kg legemsvægt i døgnet. Dette skal ses i forhold til raske, hvor proteinbehovet beregnes til ca. 0,8 g protein pr. kg legemsvægt i døgnet (13, side 132). Patientens evne til at udnytte protein

Side 52

er afhængig af, at han får tilført en passende mængde energi (kJ). Hvis patientens mad ikke indeholder nok energi, vil den øgede tilførte proteinmængde blive omdannet til energi frem for til opbygning af livsvigtigt væv. På den anden side kan for stor tilførsel af protein belaste nyrerne og medvirke til fedtdannelse.

Andre årsager til underernæring kan, som beskrevet i den kliniske retningslinie, være neurologisk udløst utilpashed, kvalme og opkastning samt depression. Også obstipation kan medvirke til utilpashed og nedsat madlyst.

Endelig er det indlysende, at apopleksipatienten kan blive underernæret, fordi han ikke fysisk kan indtage føden pga. lammelser i overekstremiteter, kognitive forstyrrelser, som f.eks. neglect af den lammede kropshalvdel (glemmer at medinddrage den lammede kropshalvdel), eller pga. hemianopsi (halvsidig blindhed), som gør, at patienten ikke kan se al maden på tallerkenen og derfor heller ikke spiser den.

Som nævnt viser undersøgelser, at ældre kan være underernærede allerede ved indlæggelsen, og underernæring kan i sig selv nedsætte lysten til at spise pga. af træthed, inaktivitet og depression (13, side 83).

Der er også risiko for, at overvægtige apopleksipatienter kan blive underernærede. Vægttab bør så vidt muligt undgås i den akutte fase af sygdommen.

Ved overvægt på over 20 pct. beregnes patientens energi- og proteinbehov i forhold til patientens idealvægt, hvorefter der lægges 20 pct. til.

Anbefalinger

Anbefalingerne i den kliniske retningslinie er vejledende. Man kan vurdere anbefalingerne i forhold til afdelingens praksis, hvad angår ernæring til apopleksipatienter, og derefter afgøre, om der er grund til at ændre denne praksis til at være evidensbaseret.

Med udgangspunkt i anbefalingerne kan man undersøge, om afdelingen har de rette redskaber til systematisk at kunne vurdere patientens synke-tyggefunktion, ernæringstilstand og behov samt kosttype. 

Identifikation af risikopatienter

I forbindelse med apopleksipatientens indlæggelse skal der tages stilling til patientens behov for væske og eventuel ernæringsterapi. Første trin i denne proces er at vurdere patientens synke- og tyggefunktion.

Alle medlemmer af det tværfaglige team skal kunne foretage denne vurdering, således at funktionerne er testet, før patienten tilbydes noget at spise eller drikke, uanset tidspunkt på døgnet. Patientens synke- og tyggefunktion vurderes i forhold til statusarket vedrørende ernæring (se side 55).

Synkefunktionen testes specifikt ved hjælp af en såkaldt vandtest (figur 2). Der findes flere variationer af denne, men princippet er, at patienten skal kunne drikke 50 ml vand og tømme glasset uden afbrydelse og gøre dette uden at fejlsynke og hoste. Påvirket stemmeklang og hoste vil afsløre eventuel fejlsynkning (8,12).

Det er i en undersøgelse påvist, at systematisk testning af synkefunktion som beskrevet på statusarket reducerede antallet af pneumonier hos patienter med apopleksi fra 6,7 pct. til 0 pct. (8).

Hvis patienten klarer vandtesten uden at hoste, vurderes tyggefunktionen lige så systematisk, ved at patienten tilbydes rugbrød eller lignende, som han skal kunne tygge og synke uden fejlsynkning. 

Vurdering af ernæringstilstand

Patienten udspørges om sin appetit, om han har spist mindre i den sidste uge, inden han blev syg, og om han har tabt sig inden for de sidste tre måneder. Sammen med patientens aktuelle Body Mass Index (BMI) vurderes patientens ernæringstilstand ud fra en gradinddeling, hvor graderne 1 til 3 angiver, om patienten er underernæret i let, moderat eller svær grad.

Som det fremgår af statusarket vedrørende ernæring vurderes sygdommen apopleksi i den akutte fase at medføre moderat stressmetabolisme svarende til grad 2.

Dvs. at i den akutte fase vil selv en apopleksipatient, som kun er let underernæret, have behov for individuel ernæringsterapi, fordi hans score sammenlagt bliver mindst 3. For yderligere information om disse beregninger

Side 53

henvises til Anbefalinger for den danske institutionskost (13, side 132).

Foruden vurdering af ernæringstilstand og stressmetabolisme ved den akutte apopleksi vurderes øvrige risikofaktorer som f.eks. påvirket synke-tyggefunktion, påvirket appetit samt nedsat evne til at indtage føde f.eks. pga. lammelser i overekstremiteterne. 

Individuel ernæringsterapi

Der er nu samlet data nok til at beregne patientens ernæringsbehov. Energibehovet udregnes ved hjælp af faktorerne i formlen på den kliniske retningslinie. Patientens basalstofskifte beregnes til 100 kJ pr. kg legemsvægt pr. døgn. Dette tal ganges med en aktivitetsfaktor, hvis størrelse er afhængig af, om patienten er oppegående eller sengeliggende. Desuden ganges med en stressfaktor, som hos apopleksipatienter i den akutte fase skønsmæssigt angives at være 1,3, og som øges i de tilfælde, hvor patienten har temperaturforhøjelse.

Apopleksipatientens behov for protein vurderes til at være 1,5 g pr. kg legemsvægt pr. døgn (13). Væskebehovet skønnes at ligge mellem 30-40 ml pr. kg legemsvægt pr. døgn (15, side 31). Alle udregninger noteres på statusarket, og på baggrund af vurderingen af synke- og tyggefunktionen tages der stilling til kosttype og konsistens.

Er patienten småt spisende anbefales sygehuskost, hvor fedtprocenten er øget på bekostning af kulhydratprocenten. Dvs. at patienten ved at spise mindre portioner kan få dækket sit energibehov.

Kostens konsistens vælges i forhold til patientens synke-tyggeproblem. Er der dysfagi-problemer, vil det i en kortere eller længere tid være nødvendigt at iblande fortykkelsesmiddel i vandtynde drikke. 

Indgiftsform

Det er altid bedst, hvis patienten kan spise og ernære sig normalt. Første trin til at opnå dette kan være at ændre kosttype og eller konsistens (3,13,16,17). Hvis patienten ikke på nogen måde kan opretholde sin ernæringstilstand, bør han tilbydes sondeernæring.

Flere undersøgelser anbefaler nasogastrisk sonde (NG) tidligt f.eks. inden for tre døgn, selv om man regner med, at dysfagien er forbigående. Ved vedvarende dysfagi, d.v.s. dysfagi som varer længere end 14 dage, anbefales percutan endoskopisk gastrostomi-sonde (PEG) (se Sygeplejersken nr. 15/16).

PEG-sonden anbefales specielt hos patienter som er urolige og seponerer sonden, hvorved risikoen for underernæring øges, fordi sondeernæringen afbrydes, og det kan være vanskeligt at få givet den ordinerede mængde sondemad og væske (18,19,20,22).

Der er endnu kun få randomiserede, kontrollerede undersøgelser, som dokumenterer det mest hensigtsmæssige forløb, hvad angår tidsaspektet vedrørende anlæggelse af henholdsvis den ene eller anden form for sonde. Resultater fra en igangværende stor multicenterundersøgelse vil i de kommende år formentlig kaste mere lys på problemet, således at de kliniske beslutninger vedrørende anlæggelse af sonde kan træffes på et bedre evidensgrundlag. (Feed Or Ordinary Diet. A Multicentre Trial to Evaluate Various Feeding Policies in Patients Admitted to Hospital With a Recent Stroke. Protocol. October 1998.)

Det har ikke været muligt at finde overbevisende forskningsmæssig evidens for anbefalingerne vedrørende mundstimulation før og efter måltidet og for guidning i forbindelse med måltidet (17).

Effekten af dette arbejde kendes ikke, men anbefalingerne er taget med, fordi mundstimulation og guidning er anerkendt praksis mange steder. Specifik træning i form af f.eks. mundstimulering og guidning i forbindelse med at spise er oplagte emner for systematisk forskning, både hvad angår effekt, personaleforbrug og patientoplevelser.

Monitorering og kvalitetsindikatorer

Monitorering af den daglige kvalitet vedrørende ernæring og væske er meget kontant og konkret. I hvert døgn gøres op, om patienten fik den beregnede energi og proteinmængde, og om han fik tilstrækkeligt med væske. Denne konkrete afregning gælder, hvad enten der er tale om almindelig mad eller sondeernæring. Dvs. at det daglige

Side 54 

KLINISK RETNINGSLINJE
Patientgruppe	APOPLEKSIA CEREBRI
Behov	Ernæring
Problemstilling	Undersøgelser har vist, at ca. 25% af patienterne med apopleksi er underernæret ved udskrivelsen (1,2). En af de væsentligste årsager til, at underernæring opstår hos patienter med apopleksi, er dysfagi. Dysfagi kan være et symptom ved læsion i såvel hemisfærerne som i hjernestammen (3). Undersøgelser har vist, at ca. 50% af patienterne har symptomer på dysfagi i den akutte fase. Efter en uge har ca. 25% forsat symptomer på dysfagi. Efter seks måneder vil ca. 10% stadig have dysfagiproblemer (4,5,6). Specielt patienter med hjernestammelæsion kan have vedvarende dysfagiproblemer. Konsekvensen af underernæring er et øget antal infektioner, forlænget liggetid, øget dødelighed og lavere score i funktionsniveau (1,2,7,8).
Årsager	Dysfagi (2). • Nedsat funktion af læber, tunge,   svælg• Nedsat bevidsthedsniveau  Stressmetabolisme i den akutte fase (2) Nedsat appetit • Almen utilpashed, kvalme,   opkastning• Depression som følge af apopleksi   (9)• Obstipation	Nedsat evne til selv at indtage føden • Funktionsforstyrrelser af      overekstremiteter • Kognitive forstyrrelser • Hemianopsi Andet • Underernæring ved indlæggelsen (2)
Anbefalinger	Undersøgelser •  Videofluoroskopi ved vedvarende dysfagi (6,10,11) (evidensstyrke B) Identifikation af risikopatienter Ved indlæggelsen •  Vandtest til vurdering af dysfagi (6,8,12) (evidensstyrke B) •  Vurdering af ernæringstilstand (13) (evidensstyrke C) Ernæringsterapi til risikopatienter Beregning af ernæringsbehov (13) (evidensstyrke C) •  Energibehov: Basalstofskifte x Aktivitetsfaktor (AF) x Stressfaktor (SF) x evt.    Vægtøgningsfaktor (VF)    Basalstofskifte = 100 kJ/kg/døgn    AF = sengeliggende: 1,1 oppegående: 1,3    SF = stressmetabolisme i den akutte fase: 1,3. Ved feber > 40 C: 1,4    VF = 1,3 (anvendes ikke samtidig med stressfaktor) • Proteinbehov: 1,5g/kg/døgn (14) • Væskebehov: 30-40 ml/kg (13,15) Kosttype, konsistens og indgift • Kosttype: sygehuskost (13) (evidensstyrke C) • Tilpasset konsistens ved dysfagi (3,13,16,17) (evidensstyrke B) • Indgift:    Peroralt (PO) ved sikker synkefunktion    Nasogastrisk sonde (NG) inden 72 timer ved forventet forbigående dysfagi    (18)       (evidensstyrke C)    Percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) inden 2-4 uger ved forventet vedvarende    dysfagi (19,20,21,22 ) (evidensstyrke B ) Specifik træning • Ansigts- mundstimulation • Spise- synketræning (23) (evidensstyrke C ) • Guiding Monitorering (13) • Dagligt kostindtag (protein og energi) hos alle patienter i ernæringsterapi • Dagligt væskeindtag hos alle patienter i ernæringsterapi • Vurdering af ernæringstilstand gange to ugentligt hos patienter i   ernæringsterapi • Vægtkontrol minimum en gang ugentligt
Kvalitets indikatorer	• Spisning. Score ifølge Barthel Indeks (BI) (24). Modificeret Barthel Indeks (MBI) (25). Funktionel Independence Measure (FIM) (26) • Body Mass Indeks (BMI) ved indlæggelse, 3 uger efter indlæggelsen og ved udskrivelse • Antal pneumonier behandlet med antibiotika i forløbet

Den kliniske retningslinje indgår i afdelingens opslagsbøger. Den fungerer som vejledning til en klinisk problemstilling, f.eks. dysfagi. Den følges med plejeplanen, som består af statusark, sygeplejediagnose, mål evaluering og handlingsplan (se følgende sider). Klinisk retningslinie og plejeplanen kan rekvireres hos Susanne Zielke på telefon: 35 31 32 28. 

Side 55

Side 56

Side 57

kvalitetstjek består i at vurdere væske- og kostskemaerne og ud fra dette beregne næste døgns energi, protein og væskebehov. Derudover monitoreres indsatsen ved systematisk vejning af patienten enten en eller to gange ugentligt.

Indikatorer for kvalitet, hvad angår ernæring til apopleksipatienten, vil være: 

• Score i spisning målt på anerkendt måleinstrument (24,26).
• Body Mass Index i forløbet.
• Antal pneumonier i forløbet.

Den kliniske retningslinie indeholder ingen kriterier (ideelt mål) eller standarder (konkret mål) for kvalitet. Disse må indtil videre udarbejdes lokalt i forhold til den enkelte afdelings virkelighed, hvis de ikke allerede findes. De lokale kvalitetsmål er kimen til udvikling i en afdeling, hvor det at arbejde efter evidensbaserede anbefalinger er en del af processen med at nå det bedste resultat.

Det ideelle mål er, at patienten selv kan spise sin mad, ikke taber i vægt i den akutte fase, d.v.s. de første tre uger, og ikke får komplikationer i form af pneumoni.

Desuden vil det efter den akutte fase også være et mål at hjælpe patienten til at normalisere eventuel over-undervægt og andre ernæringsmæssige problemer som f.eks. hyperkolesterolæmi.

Endelig er det vigtigt at slå fast, at kvalitetsmålene for en opretholdelse af apopleksipatientens ernæringstilstand på de allerfleste områder er et tværfagligt anliggende.

Dokumentation

Den kliniske retningslinie er en vejledning i den daglige kliniske praksis. Den udgør ikke i sig selv nogen form for kvalitet. Kvaliteten kommer først til syne, når den kliniske retningslinie er implementeret, og resultaterne bliver synlige i dokumentationen af sygeplejen.

Til den kliniske retningslinie er der udarbejdet dokumentationsredskaber i form af en plejeplan, som i det her tilfælde omfatter:

1. statusark
2. sygeplejediagnose
3. mål
4. handlingsplan
5. evaluering

Plejeplanen er i alle led bygget systematisk op, så der er sammenhæng mellem den kliniske retningslinie og f.eks. statusark, sygeplejediagnose og handlingsplan. Elementerne i plejeplanen kan tilpasses forskellige plejeplanssystemer.

Statusarket udfyldes ved indlæggelsen, når patientens akutte plejebehov og problemer skal afklares. Ofte vil det dog være nødvendigt at observere patienten yderligere for at være i stand til at fastlægge sygeplejediagnosen.

Ved risiko for underernæring vil det, som tidligere nævnt, være nødvendigt med systematisk monitorering af patientens energi-, protein- og væskeindtag. Dette gøres i minimum tre dage for at få et overblik over problemets omfang. Efter tre døgns observation og registrering bør der være information nok, både om patientens ernæringssituation og om patienten som helhed, til at kunne tage stilling til f.eks. etablering af ernæring gennem nasogastrisk sonde.

Foruden den nævnte monitorering skal patienten observeres i alle spisesituationer på alle tider af døgnet for at få indblik i de variationer, der kan være, hvad angår appetit, lyst, kræfter til at spise osv., således at den endelige sygeplejediagnose og handlingsplan kan tilpasses præcist i forhold til patientens problem.

Doris Christensen er ansat på Århus Kommunehospital, neurologisk afd. F og Susanne Zielke på Bispebjerg Hospital, neurologisk afd. N. 

Litteratur

1. Finestone HM et al. Prolonged Length of Stay and Reduced Functional Improvement Rate in Malnourished Stroke Rehabilitation Patients. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77 April: 340-45 (III).
2. Davalos A et al. Effect of Malnutrition after Acute Stroke on Clinical Outcome. Stroke. 1996; 27(6): 1028-32 (III).
3. Robbins J et al. Swallowing After Unilateral Stroke of the Cerebral Cortex. Arch Phys Med Rehabil. 1993; 74 December: 1295-1300 (III).
4. Smithard DG et al. The Natural History of Dysphagia Following a Stroke. Dysphagia. 1997; 12: 188-93 (III).
5. Nielsson H et al. Dysphagia in stroke: A Prospective Study of Quantitative Aspects of Swallowing in Dysphagic Patients. Dysphagia. 1998; 13: 32-38 (III).
6. Mann G et al. Swallowing Function After Stroke Prognosis and Prognostic Factors at 6 Months. Stroke. 1999; 30: 744-48 (III).
7. Barer DH. The Natural History and Functional Consequences of Dysphagia After Hemispheric Stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1989; 52: 236- 41 (III).
8. Odderson I et al. Swallow Management in Patients on an Acute Stroke Pathway: Quality is Cost Effective. Arch Phys Med Rehabil. 1995; 76 December: 1130-33 (III).
9. Åstrom M. Major depression in stroke patients. A 3-year longitudinal study. Stroke. 1993; 24(7): 976-82 (III).
10. Schmidt J et al. Videofluoroscopic evidence of aspiration predicts pneumonia and death but not dehydration following stroke. Dysphagia. 1994; 9 (1): 7-11 (Ib).
11. Rivelsrud M et al. Videofluoroskopi for undersøkelse av svelgevansker. Tids. Nor Lægeforen. 1995; 115(10): 1241-43 (IV).
12. Gottlieb D et al. Validation of the 50 ml drinking test for evaluation of post stroke dysphagia. Disability and Rehabilitation. 1996; 18(10): 529-32 (III).
13. Pedersen AN, Ovesen L. Anbefalinger for den danske institutionskost. Veterinær- og Fødevaredirektoratet. Søborg; 1999. (IV).
14. Allison SP et al. Hospital Food As Treatment Report of a BAPEN Working Party 1999. (IV).
15. Engquist A. Rationel væske- elektrolytbehandling og ernæring. København: Munksgaard; 1993: 31 (IV).
16. Garon BR et al. A randomized control study to determine the effects of unlimited oral intake of water in patients with identified aspiration. Journal of Neurologic Rehabilitation. 1997; 11(3): 139-48 (abstract) (Ib).
17. DePippo KL. Dysphagia therapy following stroke: A controlled trial. Neurology. 1994; 44: 1655-60 (Ib).
18. Nyswonger GD et al. Early Enteral Nutrition and Length of stay in Stroke Patients. Journal of Neuroscience Nursing. 1992; 24(4): 220-23 (III).
19. Norton B et al. A randomized prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ. 1996; 312 6.januar: 13-16 (Ib).
20. Park RHR et al. Randomised comparison of percutaneus endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ. 1992; 304 30. may: 1406-08 (Ib).
21. Allison MC et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding may improve outcome of late rehabilitation following stroke. Journal of the Royal Society of Medicine. 1992; 85 Marts: 147-49 (III).
22. Rabeneck L et al. Ethically justified, clinically comprehensive guidelines for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement. Lancet. 1997; 349 15. februar: 496-98 (IV).
23. Logemann JA og Kahrilas PJ. Relearning to Swallow After Stroke-application of Maneuvers and Indirect Biofeedback: A Case study. Neurology. 1990; 40 July: 1136-38 (III).
24. Mahoney FI og Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. A simple index of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the chronically ill. Maryland State medical Journal. 1965; 61-65.
25. Shah S et al. Improving the Sensitivity of the Barthel Index for Stroke. Rehabilitation J Clin Epidemiology. 1989; 42(8) 703-09.
26. Granger CV et al. Advances in functional assessment for medical rehabilitation.Top Geriatr Rehabil. 1986; 1: 59-64.