Også et decentralt redskab

Afdelingerne på sygehusene kan og bør gå i gang med at udføre projekter inden for medicinsk teknologivurdering, viser pilotprojekt.

Medicinsk teknologivurdering (MTV) er et fænomen, der tales meget om i det danske sundhedsvæsen i disse år. MTV skal ses som et ønske om, at beslutninger vedrørende anvendelse af medicinsk teknologi træffes på baggrund af en systematisk og alsidig vurdering. Det vil sige ud fra en dokumenteret viden om den sundhedsmæssige effekt samt de økonomiske og organisatoriske konsekvenser.

I den nationale strategi for MTV (2) pointeres, at ''ledelserne på alle niveauer i sundhedsvæsenet ­ de centrale og de decentrale sundhedsmyndigheder og de enkelte institutioner har et ansvar for at inddrage MTV i de ledelsesmæssige beslutninger om medicinsk teknologi.'' MTV skal således indgå i den løbende drift og planlægning.

I debatten har der været synspunkter fremme om, at MTV er mindre relevant på de decentrale niveauer. Der er talt for, at MTV er et anliggende for de centrale niveauer, fx Sundhedsstyrelsen eller de faglige selskaber. MTV bør derimod være en tværfaglig metode og et redskab, der vil kunne styrke udviklings- og planlægningsarbejdet på de decentrale niveauer. Det er således vigtigt at se MTV som et tværfagligt vurderingsredskab, der kan sikre, at beslutningsgrundlaget bliver kvalificeret.

For at få en viden om, hvordan MTV kan anvendes som metode på de decentrale niveauer, har et konsulentfirma i samarbejde med tre projektorganisationer belyst, hvorledes arbejdet med MTV på de decentrale niveauer kan gribes an (3).

Projektorganisationerne repræsenterede forskellige decentrale niveauer i den danske sygehusstruktur.

Disse var:

• Et amt.
• Et universitetshospital.
• Et centralsygehus.

Projektets formål
Projektets overordnede formål var dels på baggrund af et konkret udredningsprojekt at belyse mulighederne for indarbejdning af MTV-konceptet på amts- og sygehusniveau, dels gennem en vurdering af, hvilke forhold der påvirker organisationen i forhold til at skulle gennemføre et projekt.

Desuden var et delformål, at deltagerne via arbejdet med en konkret MTV fik opbygget viden og kompetence inden for MTV-tankegangen og metoden, således at disse personer fremover kan være medvirkende til, at implementeringen af MTV-tankegangen og metoden som styringsgrundlag kan forbedre beslutningsgrundlaget på sygehusene og i afdelingerne.

Emnet, der blev valgt, var ''Pleje- og behandlingstilbdudet til patienter med kroniske og langsomt helende sår.'' Den overordnede problemstilling blev formuleret ud fra et ønske om at indføre et koordineret og tværfagligt behandlingstilbud for at forbedre tilbuddet til patienter med kroniske og langsomt helende sår.

De tre medvirkende projektorganisationer lavede hver en MTV med udgangspunkt i problemstillingen, men formuleret således, at centralsygehuset fokuserede på tværfaglig koordinering og samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren. Universitetshospitalet fokuserede på tværfaglig koordinering, og samarbejdet mellem afdelinger på sygehuset og amtet fokuserede på tværfaglig koordinering og samarbejdet mellem sygehusene i amtet.

Projektet satte fokus på anvendelsen af MTV-konceptet i praksis, samt hvad der sker i et procesforløb, hvor forskellige faggrupper skal samarbejde og nå til enighed om et forholdsvis udokumenteret og diffust emne som pleje- og behandlingstilbuddet til patienter med kroniske og langsomt helende sår.

Projektet omhandlede således muligheder og barrierer for decentral anvendelse af MTV. Til at belyse procesdelen blev der anvendt følgende hovedspørgsmål:

• Hvordan taklede arbejdsgruppen den lokale problemstilling?
• Hvordan tilrettelagde arbejdsgruppen processen?
• Hvordan samarbejdede arbejdsgruppen? Pjecen ''MTV ­ hvad er det'' fra Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering blev anvendt som en overordnet referenceramme med henblik på at få belyst, om konceptet var anvendeligt i praksis (figur 1 og 2).

Projektet mundede ud i en række anbefalinger til MTV-instituttet, hvoraf de vigtigste vil fremgå af artiklen. MTV-instituttet er i færd med at revidere pjecen blandt andet på baggrund af disse anbefalinger med henblik på at gøre den mere anvendelsesorienteret.

Selve MTV-konceptet var relevant at fokusere på. For var det overhovedet anvendeligt i forhold til en konkret problemstilling?

Det interessante viste sig hurtigt at være, hvorvidt det var hensigtsmæssigt at anvende konceptet fleksibelt, eller om konceptet skulle følges mere eller mindre slavisk. 

Erfaringen blev, at en fleksibel anvendelse, hvor konceptet specielt i startfasen var i baggrunden og problemstillingen i forgrunden, var det mest hensigtsmæssige.

Desuden viste det sig, at jo mere afslappet et forhold arbejdsgruppen havde til konceptet, jo mere harmonisk kom de igennem processen. Dette forhold var muligvis afhængigt af, i hvor høj grad gruppen havde MTV- kompetence, eller i hvor høj grad arbejdsgruppen ellers havde erfaring med projektarbejde.

Problemstillingen var i dette tilfælde vanskelig. Udgangspunktet var organisatoriske forhold, og dette oplevede arbejdsgrupperne som problematisk i forhold til MTV-konceptet. Det område, der voldte alle grupper de største problemer, var teknologiområdet, og det hang sammen med, at det valgte emne lå langt fra en konkret teknologi, og det var derfor ikke muligt umiddelbart at anvende de eksempler og den teoretiske fremstilling, der fremgik af MTV-konceptet. 

Alle medlemmer af arbejdsgrupperne var meget interesserede og engagerede i projektet, og dette engagement afspejlede sig igennem de forventninger, som fagpersonerne havde til resultaterne af projektet. Indimellem var interessen så stor, at det hændte, at der faldt afslørende bemærkninger eksempelvis i forhold til, hvordan deltagere så personlige muligheder i resultaterne af projektet. Skulle disse forventninger være tilladt, eller skulle de elimineres for at skabe et objektivt beslutningsgrundlag? Ud fra betragtningen om, at engagement og interesse bør være det bærende element i disse ofte svære og langvarige processer, er det vurderingen, at der bør være plads til særinteresser. En bredt sammensat arbejdsgruppe, der repræsenterer de forskellige områder, vil automatisk være medvirkende til at sikre, at vurderingerne bliver systematiske og alsidige ­ idet medlemmerne holder hinanden i skak. Det ville ligeledes være hensigtsmæssigt, om der til arbejdsgruppen tilknyttes en MTV-kyndig person, der blandt andet kan være medvirkende til at føre arbejdsgruppen gennem processen samt sikre, at det er legalt, at arbejdsgruppens deltagere får lov til at have disse særlige interesser i forhold til projektets resultater, uden at disse påvirkes heraf.

I det følgende vil en anden bemærkelsesværdig hurdle blive beskrevet.

Der opstod på et tidspunkt for to af grupperne et stort tvivlsspørgsmål om, hvorvidt man kunne tale om MTV, når vurderingerne ikke kunne bygges på dokumentation, idet denne inden for nogle af MTV-elementerne simpelthen ikke fandtes, og hvorvidt der var et krav om, at denne dokumentation skulle være forskningsbaseret.

Dokumentationens grænser

Her er det vigtigt at holde sig for øje, at der er tale om to forskellige måder at anskue MTV-metoden og tankegangen på.

Et af formålene med MTV er at sikre, at ny viden baseret på forskningsresultater kan efterfølges af en MTV, hvor det skønnes hensigtsmæssigt. Dermed opnår beslutningstagerne at kunne have en form for kontrol eller være forberedte på, hvordan ressourcerne kan anvendes og prioriteres, når nye tiltag eventuelt skal erstatte en eksisterende praksis.

Når MTV anvendes i drift, planlægning og udvikling, er det på et andet niveau. I princippet handler det her om at udbrede en tankegang, hvortil der er udviklet en metode, der kan hjælpe alle aktører til i fremtiden at sikre, at de fire elementer (Teknologi, Patient, Organisation og Økonomi) bearbejdes, når der skal træffes såvel små som store beslutninger. Også her er der et dokumentationskrav, men dokumentationen skal ikke nødvendigvis være forskningsbaseret, og er dokumentationen ikke til stede, bør den højeste faglige ekspertise kunne vurdere spørgsmålet. Er dette tilfældet, bør der nøje argumenteres og redegøres herfor i analysen.

I dette projekt var debatten herom indimellem hed, fordi uenigheden var markant. Spørgsmålet er, om den store uenighed, der herskede i arbejdsgrupperne, generelt kan henføres til, at medarbejderne i sundhedssektoren er mest trænet i den naturvidenskabelige tankegang, så det ofte er svært at vinde accept af resultater, der udelukkende er frembragt med kvalitative metoder eller accept af en viden, der er erfaringsbaseret. Set i et sygeplejeperspektiv vil det være altafgørende, at MTV forstås bredt, idet faget på en række områder ikke vil kunne frembringe forskningsbaseret viden, og sygeplejefaglige emner ville dermed ikke være relevante set i MTV-sammenhæng.

Nogle af de anbefalinger til MTV-instituttet, som disse erfaringer mundede ud i, var bl.a., at MTV-konceptet bør revideres med henblik på at gøre det mere anvendelsesorienteret.

MTV-instituttets koncept indeholder primært eksempler, der er relateret til teknologi-elementet. Det vil være hensigtsmæssigt, om konceptet også indeholder eksempler inden for patient, organisation og økonomi, således at konceptet bliver mere tydeligt og retningsgivende, når de konkrete opgaver inden for disse emner skal løses.

Det bør fremgå, at konceptet skal forstås som en retningsgivende checkliste, der kan være medvirkende til at sikre, at relevante aspekter af alle fire MTV-elementer indgår i vurderingerne.

MTV-instituttets koncept kunne ligeledes med fordel tydeliggøres, således at det fremgår, hvornår og i hvilket omfang der ønskes forskningsbaseret dokumentation i form af empiri eller anden erfaringsbaseret viden. Der er et behov for at få afklaret det spørgsmål. I modsat fald vil det kunne virke bremsende for implementeringen af MTV decentralt.

Ledelsens opbakning

Projektet afslørede betydningen af ledelsesmæssig opbakning til gennemførelse af et MTV-projekt.

I de grupper, hvor ledelsen var synlig, positiv og havde fokus på arbejdsgruppen, var processen mere smidig og mindre frustrerende.

Den synlige prioritering var medvirkende til, at engagementet specielt i startfasen var høj. Det at udføre en større MTV kræver mange ressourcer og kan være en vanskelig proces for arbejdsgruppen. Det er derfor vigtigt, at den overordnede ledelse har opmærksomhed på og prioriterer arbejdsgruppen for derigennem at sikre så gode resultater som muligt. Ledelsen bør sikre, at præmisserne for deltagelse, eksempelvis løn- og afspadseringsforhold i arbejdsgruppen, er afklarede, hvis projekterne har et omfang, der påkræver dette.

Justeret problemstilling

Som tidligere nævnt fik de tre arbejdsgrupper udleveret en problemstilling, som vurderingen skulle tage udgangspunkt i.

Skal problemstillingen, specielt når der er tale om en svær og mindre konkret problemstilling, hurtigt gøres operationel, viser det sig at være en fordel, at denne bliver bestemmende for, i hvilket element vurderingen skal tage udgangspunkt.

Er der eksempelvis tale om en økonomisk problemstilling, bør udgangspunktet tages i økonomielementet.

Det var også erfaringen, at arbejdet blev gjort nemmere, hvis der blev fokuseret på at udlede relevante alternativer til den nuværende praksis tidligt i processen, idet selve MTV-analysen af de udvalgte alternativer dermed kunne påbegyndes.

Medvirkende til at skabe en smidig proces er, at problemstillingen har lov til at blive justeret undervejs. En ellers velafgrænset og gennemtænkt problemstilling kan ellers hurtigt vise sig at være for ambitiøs.

I det hele taget er det en fordel, hvis arbejdsgruppen i samråd med ledelsen bestemmer, hvilket ambitionsniveau der ønskes og er realistisk, og at de derefter sammen afstemmer arbejdsvilkårene i forhold hertil.

Er der ikke sammenhæng mellem ambition og arbejdsvilkår, vil der være en fare for, at arbejdsgruppen mister motivationen.

For specielt de decentrale niveauer kan det være lammende, at en MTV nødvendigvis er omstændelig, fordi der ofte er brug for at kunne træffe beslutninger hurtigt og smidigt. Det er således vigtigt at fastlægge ambitionsniveauet i overensstemmelse med det organisatoriske niveau, den medicinske teknologivurdering skal udføres på, og i forhold til formålet med denne.

Er emnet et ikke-videnskabeligt emne, vil det ligeledes være en fordel, om dokumentationskravet på forhånd diskuteres og eventuelt klarlægges. Sammenfattende om anbefalinger i forhold til problemstillingen:

MTV-konceptet bør tydeligt angive, hvordan en MTV kan gribes an i forhold til, at det bør være den konkrete problemstilling, der afgør, hvilket element projektet bør tage sit udgangspunkt i.

Det er vigtigt, at der gøres opmærksom på, at problemstillingen bør være operationel, afgrænset og justerbar, og at ambitionsniveauet for det konkrete projekt er i overensstemmelse med arbejdsvilkårene. Før arbejdsgruppen går i gang med processen ­ eller meget tidligt i forløbet ­ kan det som tidligere nævnt være en fordel at klargøre, hvilke alternativer der skal gennemgå en MTV i forhold til den nuværende praksis.

Sammensætning af arbejdsgrupperne

Arbejdsgrupperne var sammensat lokalt, og de var sammensat, så der både var en tværfaglig repræsentation, samt at hvert af de fire MTV-områder var repræsenteret. Det vil sige, at arbejdsgrupperne eksempelvis bestod af repræsentanter fra administrationen (organisations- og økonomielementerne) og repræsentanter fra klinikken ­ sygeplejersker og læger (patient, teknologi og organisationselementerne).

Grupperne havde dog ikke været opmærksomme på, om det ville have været hensigtsmæssigt, at der havde været repræsentanter fra eksempelvis andre sygehuse eller primærsektoren. Jævnfør de omtalte lokale problemstillinger betød dette blandt andet, at grupperne havde behov for at justere problemstillingen, således at den eksterne del ­ som eksempelvis samarbejdet med primærsektoren blev nedtonet.

At arbejdsgruppen har en repræsentant fra alle relevante interne som eksterne aktører, er dog ikke nødvendigt i udgangspunktet ­ disse vil også kunne inddrages undervejs i procesforløbet.

En bredt og bevidst sammensat gruppe vil ligeledes være medvirkende til at sikre eksempelvis validitet og engagement hos de aktører, der måske ikke medvirker direkte. Her bør man dog foretage en afvejning mellem en effektiv arbejdsgruppe, som ofte har få deltagere kontra en bredt sammensat arbejdsgruppe, som ofte har mange deltagere. En yderligere erfaring er, at det er hensigtsmæssigt, at grupperne besidder MTV-kompetence. Denne kompetence kan være medvirkende til at sikre, at tidligere nævnte problemstillinger begrænses.

Fælles sprog

Generelt vurderet har alle deltagende i projektet erhvervet en betydelig viden om MTV som metode, hvilket ifølge deltagerne vil kunne anvendes i forhold til kommende MTV-projekter. Det er dog ikke alle, der umiddelbart vil kunne fungere som proceskonsulenter, da forståelsen for de fleste deltagere endnu ikke er på et anvendelsesorienteret niveau. Det er indtrykket, at deltagerne generelt er motiverede for at skulle fortsætte arbejdet og udviklingen af MTV-tankegangen, specielt lokalt. Disse personer vil forholdsvis hurtigt kunne tilegne sig yderligere viden og erfaring inden for området. Det vil kunne kvalificere dem til at undervise såvel internt som eksternt samt til at fungere som proceskonsulenter på kommende projekter. En afgørende faktor for motivationen vil være, at de tre projektorganisationers beslutningstagere anvender den konkrete MTV om sår, som blev udarbejdet, så arbejdet anvendes i den kliniske hverdag. Om MTV-metoden set i et fremtidsperspektiv vil blive brugt som styringsredskab, skal vurderes senere.

Resultatet viser, at det lader sig gøre at udføre større MTV'er på de decentrale niveauer, om end problemstillingen i dette tilfælde var vanskelig. MTV-konceptet vil generelt kunne bidrage til at skabe et fælles sprog mellem de forskellige sundhedsfaglige grupper, sundhedsøkonomer og andre administratorer i sundhedssektoren. Helt ideelt vil det politiske niveau ligeledes kunne indgå i dette fælles sprog, da de ofte er beslutningstagerne i større konkrete sager.

Det er vigtigt, at der i forvaltninger og på sygehuse udarbejdes en strategi for udbredelsen af MTV, og det er vigtigt, at der bliver iværksat konkrete projekter for ad denne vej at udvikle viden og kompetence.

Skal MTV have en chance for at blive implementeret og naturligt anvendt på alle de decentrale niveauer, er det vigtigt, at metoden gøres enkel og operationel. Der er således stadig en udfordring tilbage for såvel MTV-instituttet (med henblik på at få udviklet et brugbart koncept), lederne (med henblik på at få implementeret metoden) og MTV-kyndige, der skal deltage i store som små projekter på de decentrale niveauer.

Metoden bør ikke overskygge projektarbejdet og dermed gøre det unødigt kompliceret for de deltagende. MTV er et middel, ikke et mål i sig selv.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. ''Medicinsk teknologivurdering: Hvad er det.'' Sundhedsstyrelsen; 1994.
2. Sundhedsstyrelsen. ''National Strategi for Medicinsk Teknologivurdering.'' Sundhedsstyrelsen; 1996.
3. Sundhedsstyrelsen. ''Medicinsk teknologivurdering på amts- og sygehusniveau.'' Sundhedsstyrelsen; 1999.

Jane Clemensen er konsulent i Lisberg Management.