Sygeplejersken
Styr på sagsbehandlingen
Efter en lang årrække med flere og flere patientklager er kurven knækket. I 1999 blev der oprettet knap 200 sager færre end i 1998. Samtidig er sagsbehandlingen blevet bedre, og ventetiden på en afgørelse er blevet kortere.
Sygeplejersken 2000 nr. 29, s. 12-14
Af:
Kirsten Bjørnsson, journalist
Patientklagenævnet har nu fået styr på de lange sagsbehandlingstider. Det fremgår af årsberetningen for 1999.
For fem år siden toppede sagsbehandlingstiden med 20 måneder i gennemsnit. Siden er den faldet jævnt, og sidste år var Patientklagenævnet i stand til at holde sagsbehandlingstiden under de tre måneder, der er målsætningen for ukomplicerede sager.
I de komplicerede sager lykkedes det stort set at overholde de seks måneder, der er målsætningen.
Faldet har noget at gøre med en mere effektiv sagsbehandling, men også med, at antallet af klagesager falder. Fra 1998 til 1999 faldt antallet af sager fra 2.227 til 2.038.
Baggrunden er bl.a. en ny partshøringsprocedure, som giver sundhedspersonalet mulighed for at komme med kommentarer til afgørelsen, inden den endelige afgørelse bliver truffet.
Det har betydet, at nævnet kun fik 112 anmodninger om genoptagelse i 1999 mod 224 anmodninger i 1998.
Medicinfejl igen
Der blev afgjort i alt 2.099 sager i 1999. I langt de fleste, 1.731 sager, fandt Patientklagenævnet ikke noget at kritisere. Antallet af frifindelser er i øvrigt steget jævnt gennem de sidste fem år, fra 72,1 pct. i 1994 til 82,5 pct. i 1999.
Lægerne tegner sig for langt de fleste afgørelser, 1.989 sager. Sygeplejerskesager blev der kun afgjort 216 af.
Til gengæld var læger og sygeplejersker ligeligt repræsenteret i de alvorlige sager.
I 10 sager bad Patientklagenævnet anklagemyndigheden vurdere, om der var grundlag for at rejse tiltale for overtrædelse af lægelovens og sygeplejerskelovens bestemmelser om grovere eller gentagen forsømmelse.
Én af de fem sygeplejerskesager drejede sig om blodtransfusion til en forkert patient. En anden sag drejede sig om forveksling af infusionsvæsker.
De øvrige tre sager drejede sig om forkert medicingivning. De fem sager er gengivet på side 13.
Sygeplejersker frikendt
I 1999 verserede der 14 retssager mod Patientklagenævnet, anlagt af læger, sygeplejersker eller patienter, der fandt nævnets afgørelse i en given sag uacceptabel. Fire af sagerne var anlagt af Dansk Sygeplejeråd.
En sag, der drejede sig om tilsyn med en psykiatrisk patient, blev afgjort ved Østre Landsret. Retten fandt, at lovens bestemmelser om partshøring ikke var overholdt, men retten gav Patientklagenævnet
Side 13
- Lægelovens § 18 og lov om sygeplejersker § 10
En patient blev efter en operation kørt til opvågning på intensivafdelingen. Der medfulgte narkosejournal med navn, ud fra hvilken der blev udfærdiget indlæggelseskort af en sygeplejerske. Sygeplejersken konstaterede, at patientens blodprocent var lav, og vagthavende læge ordinerede blodtransfusion. Patienten fik herefter blodtransfusion to gange. Sygeplejersken og den vagthavende læge medvirkede ved disse blodtransfusioner, hvor de undlod at tale med patienten, der fortsat sov, og de kiggede ikke på hendes armbånd med CPR-nr., da de mente at være sikre på, at det drejede sig om det rigtige blod til den rigtige patient. Patienten modtog på denne måde uforliget blod, idet der var sket en personforbytning. Patienten døde 4 dage senere.
Sagen verserer. Der er af anklagemyndigheden rejst tiltale mod såvel lægen som sygeplejersken.
- Lov om sygeplejersker § 10
En sygeplejerske undlod at foretage identifikation af en infusionsbeholder, som hun opsatte til en venflon, hvorved hun fejlagtigt opsatte Lidokain i stedet for Natriumklorid. I øvrigt var monteringen af infusionsflasken til venflon ikke ordineret. Patienten døde, og den retskemiske undersøgelse af blodet viste, at der blev fundet en høj koncentration af Lidokain i en størrelsesorden, der ses ved dødelige forgiftninger. Den umiddelbare dødsårsag blev derfor fastslået som værende forårsaget af den fejlagtigt indgivne Lidokainmængde.
Retten idømte sygeplejersken en bøde på 2.000 kr.
- Lov om sygeplejersker § 10
En patient fik efter et kejsersnit ordineret 1 ml Ketogan i en muskel efter behov højst seks gange i døgnet med henblik på smertelindring. Ordinationen var anført i sygeplejekardex og på et skema i journalen. En sygeplejerske noterede ordinationen på et stykke papir, som hun havde i lommen. I den forbindelse skrev hun fejlagtigt morfin i stedet for Ketogan. Sygeplejersken skrev i sygeplejekardex, at der skulle gives 1 ml Ketogan i musklen, men angav ikke den maksimale døgndosis. Sygeplejersken gav patienten 1 ml morfin a 20 mg/ml i musklen, hvilket hun fejlagtigt mente, der havde stået i papirerne. Injektionen blev gentaget 4 timer senere. Ved begge injektioner undlod sygeplejersken at foretage den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis. Ca. 45 minutter senere opdagede sygeplejersken, at hun havde givet morfin i stedet for Ketogan. Hun meddelte dette til en sygeplejerske, men undlod at tilkalde en læge.
Sagen er sendt til anklagemyndigheden med anmodning om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning.
- Lov om sygeplejersker § 10
Sygeplejersken, som er refereret ovenfor, behandlede på samme vagt en anden patient på tilsvarende måde.
Sagen er sendt til anklagemyndigheden med henblik på at overveje, om der er grundlag for at rejse tiltale.
- Lov om sygeplejersker § 10
En sygeplejerske gav fejlagtigt et barn mikstur Kaliumcitrat 5 mg i en blodåre i stedet for at give hende det gennem munden. Medicinen var forud af en anden sygeplejerske blevet trukket op i en sprøjte. Medicin, der skal gives gennem munden, trækkes i de fleste tilfælde op i sprøjter for at sikre nøjagtig dosering. Sprøjten påføres blå studs for at markere, at der er tale om indgift gennem munden og placeres i sprøjtens pakning, som påføres indhold og dosis. Sprøjterne placeres i en kapsel, som påføres barnets navn og stuenummer. Den ordinerede mikstur var endvidere noteret på et gult skema, hvilket er udtryk for, at medicinen skal gives gennem munden. Sygeplejersken undlod at foretage den rette identifikation af patient, præparat og dosis. Indgift af Kalium i en blodåre skal altid ske med varsomhed, idet der er risiko for påvirkning af hjertet. Barnet udviklede hjerterytmeforstyrrelser samt kortvarigt hjertestop. Sygeplejersken undlod at slå alarm, men valgte et almindeligt klokkekald med henblik på at tilkalde hjælp, da barnet fik vejrtrækningsbesvær.
Sygeplejersken vedtog et bødeforlæg på 1.000 kr.
Side 14
medhold i den oprindelige afgørelse, en påtale til den pågældende sygeplejerske.
En sag, hvor Patientklagenævnet havde påtalt, at en sygeplejerske ikke havde sørget for hjemmehjælp ved udskrivningen af en patient, blev hævet. Patientklagenævnet genoptog nemlig sagen og frifandt denne gang sygeplejersken. (Sagen er omtalt i Sygeplejersken nr. 41/99). I en tredje sag gav Østre Landsret Dansk Sygeplejeråd ret i, at en påtale havde været uberettiget. Sagen drejede sig om en operationssygeplejerske, der ikke havde kontrolleret, at en sygehjælper havde sat den rigtige væske i dropstativet. Det var rutine på afdelingen, at sygehjælperen kunne udføre denne opgave på egen hånd. Den fjerde sag (også omtalt i Sygeplejersken nr. 41/99) handlede om en afdelingssygeplejerske, der fik en påtale for at have prioriteret afdelingens ressourcer forkert. Patientklagenævnet genoptog sagen, fordi afdelingssygeplejersken ikke var blevet partshørt, og frifandt hende.•
Årsberetningen ligger på pkn.dk
En 78-årig mand fik ophold på plejehjem på grund af følger efter et slagtilfælde. Forinden havde han været indlagt på sygehus samt haft ophold på genoptræningscenter.
Under opholdet på plejehjemmet blev manden tiltagende træt, sløv og ked af det. Han ønskede efterhånden ikke at deltage i den planlagte gangtræning. Den praktiserende læge fandt, at manden havde tydelige tegn på nedtrykthed, idet han virkede forstenet, passiv og indelukket.
I midten af december klagede manden over hovedpine, og han havde i de følgende uger svingende temperaturforhøjelse, hvorfor der flere gange blev taget kontakt til den praktiserende læge. Den 29. december 1998 blev manden indlagt på sygehus til væskebehandling (rehydrering). Lægerne på sygehuset fandt, at manden var kraftigt underernæret, hvorfor der blev anlagt sonde direkte til mavesækken med henblik på ernæring.
Der blev klaget over, at man på plejehjemmet ikke havde været tilstrækkelig opmærksom på mandens væske- og ernæringsbehov, at der ikke blev tilkaldt læge, da han gennem længere tid havde haft feber, at han ikke fik tilstrækkelig genoptræning, og at han en bestemt dag ikke blev tilstrækkeligt observeret. Endvidere blev der klaget over den praktiserende læges behandling af mandens febertilstand og over en sygeplejerskes vurdering af mandens tilstand og plejebehov.
Patientklagenævnet fandt bl.a., at de sygeplejersker, der var ansvarlige for plejen af manden, ikke havde udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med plejen af ham i perioden fra den 29. april til den 29. december 1998 på plejehjemmet. Da det ikke var muligt at identificere de pågældende sygeplejersker med sikkerhed, blev afgørelsen sendt til områdelederen til orientering.
Nævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at det i plejerapporten ofte er beskrevet, om manden havde haft god appetit eller kun spist og drukket lidt. Det er ofte beskrevet, at manden havde en dårlig appetit og kun spiste og drak lidt, uden at dette har medført nogen tiltag til handlinger. Nævnet fandt, at der på grund af de mange episoder med nedsat føde- og væskeindtagelse burde have været ført et skema over, hvad manden spiste og drak, så man kunne danne sig et billede af ernæringen, inden den blev så dårlig som beskrevet fra sygehuset. Nævnet fandt endvidere, at man burde have opdaget og reageret på det store vægttab, der var en følge af den manglende ernæring. Nævnet bemærkede, at det ikke af plejerapporten fremgår, at manden ikke selv ønskede at spise og drikke, eller at ernæringstilstanden havde været drøftet. Nævnet bemærkede i øvrigt, at det af plejerapporten fremgår, at der havde været taget hånd om andre forskellige problemer i relation til mandens helbredstilstand.
Patientklagenævnet fandt, at den praktiserende læge ikke havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med behandlingen af manden i perioden fra den 15. til den 29. december 1998. Nævnet fandt dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om lægen tidligere havde aflagt sygebesøg hos manden, idet en feberperiode af mere end få dages varighed hos en ældre handicappet person bør lede tanken hen på en behandlingskrævende infektion.
Nævnet lagde vægt på, at lægen den 15. december 1998 blev kontaktet af plejehjemmet og fik oplyst, at der var temperaturforhøjelse, men at tilstanden var uændret uden akutte sygdomstegn. Herefter blev lægen kontaktet af plejehjemmet den 17. og 21. december 1998 med oplysning om, at der fortsat var feber, men ingen nye ændringer i tilstanden, og at personalet søgte at give manden den nødvendige væske. Lægen anbefalede, at den blodprøvetagning, der var ordineret den 15. december 1998, snarest fandt sted, og at der blev lavet en urinundersøgelse. Ved kontakt mellem lægen og plejehjemmet den 23. december 1998, blev det aftalt, at man skulle sørge for at give ham nok at spise og drikke, da blodprøverne havde vist tegn på dehydrering. Den 29. december 1998 aflagde lægen uopfordret besøg hos manden på baggrund af plejepersonalets oplysninger om tiltagende sløvhed, og han foranledigede akut indlæggelse på grund af svær væskemangel.
Nævnet lagde endvidere vægt på, at mandens tilstand ifølge plejerapporten er beskrevet som stort set uforandret i hele forløbet, specielt var der ingen tegn til forværring af infektionen, idet temperaturen i hele forløbet kun var let forhøjet, men mandens almentilstand forringedes med yderligere reduceret væske- og fødeindtagelse til følge. Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for kritik vedrørende øvrige klagepunkter.