Amerikanske magnethospitaler

Side 30

Billede

Side 31

En del af den amerikanske sygeplejelitteratur har i de senere år fokuseret på sammenhængen mellem en række begreber som omstilling i sundhedsvæsenet, kvalitetssikring og patientresultater koblet sammen med sygeplejerskers arbejdsvilkår og deres tilfredshed med arbejdet.

Ovenstående begreber er ikke nye i sygeplejen. I sin bog ''Notes on Hospitals'' fra 1863 diskuterer Florence Nightingale hospitalsstrukturer, herunder plejeformer, og hvordan de har betydning for sygeplejerskernes dødelighed. Den var nemlig meget højere for sygeplejersker sammenlignet med andre kvinder i London. I bogen diskuterer hun også arbejdsmoral og antal timer til rådighed til direkte patientpleje. Nightingale pointerede, at timer brugt på direkte patientpleje og sygeplejerskens uddannelse havde indflydelse på patientdødeligheden og antallet af komplikationer (1).

Først i 1980'erne undersøgte en komité udpeget af American Academy of Nursing, AAN, (2), hvorfor nogle hospitaler var i stand til nemt at besætte stillinger og også beholde deres sygeplejersker selv under forhold, hvor der ikke var sygeplejersker nok i resten af USA. Komitéen udførte en rundspørge blandt deres medlemmer, heriblandt sygeplejeledere, forskere og undervisere i hele USA, og bad dem om at nominere hospitaler ud fra følgende tre kriterier:

• hospitalet skulle være kendt blandt sygeplejersker som et godt sted at arbejde,
• hospitalets udskiftning af sygeplejersker skulle være lav
• hospitalet skulle være placeret i et område, hvor det havde konkurrence fra andre hospitaler.

165 hospitaler blev nomineret. På nogle af disse hospitaler stod interesserede sygeplejersker endda på venteliste til stillinger, selvom områdets andre hospitaler ikke kunne ansætte nok sygeplejersker. 155 af de 165 hospitaler sagde ja til at medvirke i en proces, hvor de blev undersøgt nøjere gennem spørgeskemaer og interview. Efter yderligere analyser blev 41 hospitaler valgt til den endelige undersøgelse af ''karakteristika af systemer, der hindrer eller fremmer

Side 32

professionel sygeplejepraksis på hospitaler'' (side 2). Hospitalerne blev kaldt magnethospitaler pga. deres evne til at tiltrække sygeplejersker. Komitéen pointerede, at disse 41 hospitaler ikke på nogen måde kunne siges at udgøre samtlige magnethospitaler i USA. Der kunne være hospitaler, der var overset i et område, og der kunne være hospitaler, der var placeret steder, hvor de ikke havde konkurrence, men havde egenskaber, der kvalificerede dem til at være magnethospitaler.

Komitéen interviewede chefsygeplejersken og én sygeplejerske fra hvert hospital i to grupper, én for chefsygeplejerskerne og én for sygeplejerskerne. Konklusionen var, at selvom de to gruppers vinkel var forskellig, var der enighed om, hvilke elementer der gjorde deres hospitaler til et sted, sygeplejersker kunne lide at arbejde. Disse karakteristika blev inddelt i tre kategorier: Administration, professionel praksis og professionel udvikling.

Flad struktur og god løn

Strukturen i magnethospitalerne var flad. Der var en chefsygeplejerske, der havde en stilling i hospitalsadministrationen ligestillet med cheflægen og økonomichefen, jf. en dansk trojkamodel. Chefsygeplejersken var velkvalificeret og synlig for den almene sygeplejerske. Sygeplejerskerne følte, at de blev støttet af hospitalsadministrationen. Chefsygeplejersken fungerede i en decentraliseret struktur, hvor autoritet og beslutningsansvar var delegeret direkte til kliniske sygeplejersker, dvs. oversygeplejersker og kliniske specialister, og med meget få eller ingen vicechefer imellem. De forskellige afdelinger var selvstyrende med fleksible vagtplaner.

Den typiske plejeform var primary nursing eller en lignende model, hvor sygeplejerskerne havde ansvar og dertil hørende autoritet for en gruppe patienter. Der var sygeplejersker og ressourcer nok, eksempelvis sygehjælpere, sekretærer, portører og kliniske sygeplejespecialister til at udføre patientplejen. De fleste hospitaler betalte sygeplejerskerne en fast månedlig løn i stedet for timeløn, men lønnen var enten lig med eller højere end de omkringliggende hospitaler. Kommunikationen mellem sygeplejersker og læger var god. Begge grupper viste respekt for hinanden og arbejdede sammen for at sikre kvaliteten i patientens pleje og behandling. Nyansatte sygeplejersker gennemgik et omfattende introduktionsprogram. Sygeplejerskerne blev opfordret til at specialisere sig inden for deres kliniske område. Efter- og videreuddannelser blev støttet økonomisk. Sygeplejerskerne blev forfremmet i forhold til deres kliniske kompetence, fra nyuddannet til klinisk ekspert. Der var et positivt image af sygepleje både inden for og uden for institutionen.

The Nursing Work Index

En anden gruppe forskere ledet af Marlene Kramer fortsatte forskningen omkring magnethospitaler. I 1986 undersøgte de en tredjedel af de 41 hospitaler, 16 i alt, og interviewede mere end 1.000 sygeplejersker, heriblandt menige sygeplejersker, afdelingssygeplejersker, kliniske eksperter, oversygeplejersker og alle chefsygeplejerskerne, og observerede afdelinger på alle hospitaler i alle tre vagter. De 16 hospitaler var proportionalt fordelt over hele landet. Målet for deres forskning var at teste en årsagsmodel, der viste en sammenhæng mellem sygeplejerskers tilfredshed med deres arbejde og produktivitet. Forfatterne brugte forskellige test og spørgeskemaer, bl.a. for at måle stress og udbrændthed. De udviklede et spørgeskema, ''The Nursing Work Index,'' med 65 spørgsmål, der blev besvaret via en numerisk skala. Spørgsmålene dækkede fire begreber og deres relation til hinanden:

1. arbejdsværdiers relation til sygeplejerskens arbejdstilfredshed
2. arbejdsværdiers relation til sygeplejerskers opfattelse af produktivitet
3. sygeplejerskens tilfredshed med arbejdet
4. sygeplejerskens opfattelse af arbejdsmiljøets bidrag til kvalitetspleje.

Undersøgelsen viste, at der var en sammenhæng mellem sygeplejerskers tilfredshed

Side 33

og produktivitet, men den udviklede model kunne ikke bruges til at vise årsagen til dette. Forfatterne fandt, at magnethospitalerne var meget forskellige, men at de alle havde en ''corporate culture of excellence,'' altså at arbejdspladsens kultur udmærkede sig. Værdierne på de enkelte magnethospitaler skabte et miljø, der fik sygeplejersker og andre, der arbejdede i den pågældende institution til at ''være sensitive og forpligtende deltagere, der var stolte af deres arbejdssted.'' Resultatet var, at sygeplejerskerne blev på institutionen, og andre stod i kø for at komme til at arbejde der (3).

Kramer og hendes kollegaer fortsatte deres forskning. I 1989 fandt de, at de 16 magnethospitaler stadig var institutioner, der havde en ''corporate culture of excellence'' (4). De sammenlignede også magnethospitalerne med andre hospitaler via ''The Nursing Work Index'' og fandt, at magnethospitalernes sygeplejersker var mere tilfredse med deres arbejdsbetingelser (5) og følte, at deres pleje var af en højere kvalitet (6).

Selvom magnethospitalsforskningen i 80'erne er fremhævet for at indsamle oplysninger over hele landet, drage konklusioner om, hvor vigtig en professionel plejemodel er, og hvor vigtig autonomi, kontrol og samarbejde med andre er, har forskningen også mangler (7). Den første er allerede nævnt ovenfor, nemlig at de 41 hospitaler ikke er valgt, så de helt sikkert repræsenterer alle magnethospitaler. For det andet er der ingen informationer om hospitalerne beliggende omkring magnethospitalerne, der havde problemer med at ansætte og beholde deres sygeplejersker. Det er derfor svært at bevise, at de positive karakteristika i magnethospitalerne ikke var til stede i ikke-magnethospitalerne. Måske var det helt andre karakteristika, der var årsag til forskellene. Et tredje problem er, at både komitéen under ANA og Kramer mfl. valgte at foretage gruppeinterview, hvilket kunne hindre gruppens deltagere i at tale åbent og ærligt. Endelig blev der ikke indsamlet data om andre personalegrupper i magnethospitalerne. Måske var det ikke kun sygeplejerskerne, der oplevede en positiv arbejdssfære.

Patienters dødelighed

I 1990'erne blev magnethospitalerne undersøgt fra en lidt anden vinkel. Linda Aiken og hendes kolleger udviklede en model, der viser sammenhænge mellem hospitalsstrukturer, den daglige drift, og resultater for både sygeplejerske, patient og organisation (8). Se figur 1. Det nye var, at sygeplejerskens arbejdsbetingelser var relateret til patienttilfredshed, dødelighed og komplikationsrate. Aiken og kolleger brugte forskning fra flere områder. De undersøgte forhold under en organisationsstruktur, der omfattede enten hele magnethospitalet eller enkelte afdelinger, eksempelvis aids-afdelinger. Aiken mfl. (9) brugte ''The Nursing Work Index'' til at undersøge hospitalsstrukturen for at se, om magnethospitalerne havde de karakteristika, der skulle til for at være magnethospitaler, bl.a. den flade struktur. ''The Nursing

Side 34

Work Index'' blev også brugt til at undersøge, om sygeplejerskers arbejdsforhold, eksempelvis autonomi, kontrol over praksis og forholdet mellem læger og sygeplejersker var gode.

Patientresultater blev bl.a. undersøgt ved hjælp af dødsstatistikker for hospitalsindlæggelser indsamlet under Medicare, som er en national sygeforsikring, der omfatter alle ældre over 65. De sammenlignede dødeligheden mellem 39 af de oprindelige 41 magnethospitaler ­ de sidste to eksisterede ikke længere eller havde ikke Medicare-patienter ­ med en kontrolgruppe på 195 hospitaler. De brugte en indviklet statistisk metode til at matche de 39 magnethospitaler med kontrolhospitalerne, fem kontrolhospitaler pr. magnethospital. Metoden sikrer, at hospitalerne i de to grupper så vidt muligt er ens i deres organisationskarakteristika, for eksempel antal lægespecialister, om hospitalet var et profit- eller ikke-profithospital. De 195 hospitaler var fra American Hospital Associations (AHA) nationale undersøgelse af 5.000 hospitaler.

Resultatet viste, at de Medicare-patienter, der var indlagt på magnethospitaler, havde 5 pct. lavere dødelighed og en større patienttilfredshed i forhold til Medicare-patienter indlagt på ikke-magnethospitaler.

I andre artikler fra Aiken mfl. (10) er pa-tienttilfredshed og sygeplejerskers udbrændthed og arbejdstilfredshed sammenlignet mellem afdelinger. Aids-afdelinger, der var oprettet til kun at have aids-patienter og kontrolafdelinger med blandede patienter, var grundlaget for sammenligningen. Samme statistikmetode og AHAs nationale

Side 35

undersøgelse, der er nævnt ovenfor, blev også brugt til at matche aids-afdelingerne med kontrolafdelingerne. Aiken med flere konkluderede, at aids-patienter var mere tilfredse med plejen og havde lavere dødelighed og komplikationsrate på en aids-afdeling i forhold til aids-patienter på en blandet afdeling. Sygeplejerskerne på en aids-afdeling havde lavere hyppighed af udbrændthed samt en højere arbejdstilfredshed end sygeplejerskerne på en blandet afdeling (11).

Akkrediteringssystemet ANCC

Ovenstående forskning har resulteret i, at American Nurse Association har etableret American Nurses Credentialing Center (ANCC) (12), hvor hospitaler kan søge om magnetstatus. De enkelte ansøgere betaler et ansøgningsgebyr, dokumenterer at de har de karakteristika, der skal til, og er værter for et besøg af konsulenter fra ANCC. En uafhængig kommission afgør, om hospitalet får magnetstatus for en fireårig periode. 13 hospitaler har magnetstatus i dag (13).

Aikens gruppe har fulgt de originale såvel som de 13 akkrediterede magnethospitaler gennem 1990'erne. Hospitaler i USA har gennemgået markante ændringer. De seneste års bølge af reorganisering og re-engineering har betydet en sammenlægning i sundhedsnetværk, hvor hospitaler er opkøbt eller har opkøbt andre hospitaler. Mange hospitaler har elimineret chefsygeplejersken eller besat stillingen med en ikke-sygeplejerske. Sengepladser er lukket, indlæggelsestiden for den enkelte patient er faldet, og antal sygeplejersker beskæftiget i direkte patientpleje er faldet, mens antallet af administrative stillinger er steget.

I 1998 konkluderede Aiken og kolleger, at de 39 originale magnethospitalers struktur og karakteristika er ændret så meget, at de nu ligner andre hospitaler. Ikke overraskende er deres patient- og sygeplejerskeresultater også ændret. De originale magnethospitaler har ikke længere bedre resultater såsom nedsat dødelighed og større arbejdstilfredshed. Til gengæld har de 13 nye akkrediterede magnethospitaler, der har den originale magnetstruktur, bedre patient- og sygeplejerskeresultater end flertallet af amerikanske hospitaler.

Selvom det umiddelbart er negativt for patienter og sygeplejersker, at de originale magnethospitaler ikke længere har bedre resultater, så viser ændringen, at der er en sammenhæng mellem hospitalsstrukturen, herunder sygeplejerskens arbejdsforhold og patientresultater såsom dødelighed og komplikationsrate. Denne konklusion kan bruges af sygeplejersker til at prøve at ændre hospitalspolitikken i USA. Sygeplejersker kan i samråd med patientorganisationer insistere på, at magnetstatus og oplysninger om, hvor mange sygeplejersker der arbejder i direkte patientpleje og resultater såsom hospitalers dødelighedsstatistikker og komplikationsrater, bliver offentligt tilgængelige.

Forskning i andre lande

Den seneste udvikling i hospitalsstruktur og resultatforskningen er en undersøgelse af, hvordan hospitalsorganisationsformen, hospitalspersonalet ­ især sygeplejersker, og patient- og sygeplejerskeresultater hænger sammen i forskellige lande, jf. figur 1.

The International Hospital Outcomes Study Consortium blev dannet i 1996 (14) og består af syv forskningsteam i USA, Canada, Storbritannien, og Tyskland. Inden for hvert land undersøges organisationsformer, sygeplejerskers arbejdstilfredshed med mere ved hjælp af ''The Nursing Work Index,'' der er ændret, så det stemmer overens med det pågældende lands sygeplejekultur og tradition. Patientresultater er fortsat dødelighed og komplikationsrater i forskellige institutioner. Konsortiets mål er ikke en sammenligning over grænser, men snarere en undersøgelse af, om sammenhængen mellem hospitalsorganisationen og sygeplejerske- og patientresultater vist i USA også gælder i andre sundhedssystemer. Konsortiet håber at have forskningsresultater i sommeren 2000.

Side 36

Mange landes sygeplejersker har hørt Aiken og andre fra The International Outcomes Study fremlægge midlertidige resultater, senest på ICNs jubilæum i London juni 1999, og der er stor interesse for at bruge resultaterne i andre landes debatter om udvikling af det pågældende lands sundhedssystem. I Storbritannien er James Buchan (15) fortaler for, at magnetbegrebet kan overføres til andre lande. Han konkluderer, at selvom USAs private sundhedssystem er meget forskelligt fra Storbritanniens offentlige, så er begge styret af markedskræfter såsom begrænsning af omkostninger og kvalitetssikring. Dette nødvendiggør en fokusering på arbejdsmarkedets problemer i sundhedssektoren.

Hospitalsorganisationer, der indeholder fleksible arbejdsbetingelser, investering i videreuddannelse, professionel autonomi og en flad, decentraliseret hospitalsstruktur har en universel positiv betydning for arbejdsmiljøet. Buchan mener også, at Storbritanniens offentlige sundhedssystem med fordel kunne indføre et akkrediteringssystem for dets hospitaler lig ANCCs. Et sådant system skulle selvfølgelig bruge sygeplejestandarder, ledelsesmetoder og standarder for klinisk praksis aktuelle for Storbritannien.

I Skandinavien har de seneste års reformer i sundhedsvæsenet været genstand for megen diskussion. Ifølge Finn Borum (16) er det danske og svenske sundheds- og sygehusfelt under større pres end nogensinde før. Indførelsen af forskellige organisations- og ledelsesmodeller i sygehusvæsenet og især, hvordan personalet i sundhedsinstitutionerne er påvirket af disse forandringer, er baggrunden for Borum og kollegers analyser af forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Hospitalsstruktur og resultatforskningen kunne med fordel bruges i den debat, som Borums bog rejser. Første skridt er en øget information om dette forskningsområde. Visse steder i Norge er Aikens forskningsartikler pensum for sygeplejestuderende.

Måling af kvalitet

Man kan konkludere, at forskningen, der startede med magnethospitaler og nu ransager hospitalsstrukturers og arbejdsbetingelsers betydning for patient- og sygeplejerskeresultater, er en metode, der kan bruges til at sammenligne hospitalers kvalitet i stedet for kvantitet. Omstruktureringer og nedskæringer i hospitalssektoren skal måles i andet end antal sengepladser og kapaciteter såsom antal operationer. Intuitivt vil sygeplejersker sige, at selvfølgelig betyder plejen, og især de forhold, den bliver udført under, noget for patientresultaterne. Eriksen og Ulrichsen (17) fandt i deres analyse af tre kulturer i hospitalssektoren ­ sygeplejersker, læger, og administratorer, at sygeplejerskerne opererer med andre grundlæggende antagelser end lægerne og administratorerne. ''Sygeplejerskens kernemission er omsorg for patienten, men også for sig selv og hinanden'' (17, side 61). Et andet citat lyder: ''Vi passer kun patienterne godt, hvis vi selv har det godt'' (17, side 60).

Resultaterne fra forskningen omkring magnethospitalerne gør, at vi kan dokumentere, at sygeplejerskens arbejdsforhold har stor indflydelse på kvaliteten af patientresultaterne. Det er vigtigt, at sygeplejersker er med i debatten om fremtidens sundhedssystem. Hvis vi ikke har forskning til at bakke os op, kommer vores indlæg nemt til at se ud som et forsøg på at mele vores egen kage i stedet for en interesse for patientens ultimative velbefindende. Når alt kommer til alt, kan det jo ikke siges klarere, end Florence Nightingale gjorde det i 1880: ''Hospitals were made for patients, not patients for hospitals'' (18).

Modellen viser, hvordan organisationsformen på et hospital, hele hospitalet eller en enkelt afdeling påvirker sygeplejen, eksempelvis sygeplejerskens autonomi, kontrol og forholdet mellem sygeplejersker og læger. Dette har indflydelse på resultater for sygeplejersker, patienter og organisation.

Marianne Bærnholdt er bosat i USA, hvor hun er PhD-studerende i sygepleje på University of Pennsylvanias Center for Health Outcomes and Policy Research. 

Litteratur

1. Nightingale F. Notes on Hospitals. In: Rosenberg C, editor. Medical Care in the United States. New York: Garland Publishing. (Reprinted from Notes on Hospitals, 1863); 1989. p. 1-158.
2. McClure M, Poulin M, Sovie MD, Wandelt MA. Magnet hospitals: Attraction and retention of professional nurses. Kansas City, MO: American Academy of Nursing; 1983.
3. Kramer M, Schmalenberg C, Hafner LP. What causes job satisfaction and productivity of quality nursing care? In: Moore T, Mundinger M, editors. Managing the nursing shortage: A guide to recruitment and retention. Rockville, MD: Aspen; 1987. p. 13-32.
4. Kramer M. The magnet hospitals excellence revisited. J Nurs Adm 1990; 20(9): 35-44.
5. Kramer M, Schmalenberg C. Jobsatisfaction and retention. Insights for the 90s. Nurs91 1991; (3): 50-5.
6. Kramer M, Hafner LP. Shared values: Impact on staff nurse job satisfaction and perceived productivity. Nurs Res 1989; (38): 172-7.
7. Scott JG, Sochalski J. Aiken L. Review of magnet hospital research. Findings and implication for professional nursing practice. J Nurs Adm 1999; (29): 9-19.
8. Aiken LH, Sochalski J, Lake ET. Studying outcomes of organizational change in health services. Med Care 1997; 35 Suppl (11): NS6-18.
9. Aiken LH, Smith HL, Lake ET. Lower Medicare mortality among a set of hospitals known for good nursing care. Med Care 1994; (32): 771-87.
10.  Aiken LH, Sloane DM, Lake ET, Sochalski J, Weber, A. Organization and outcomes of inpatient AIDS care. Med Care, forthcomming.
11. Aiken LH, Sloane DM. Effects of specialization and client differentiation on the status of nurses: The case of AIDS. J Health Soc Behav 1997; (38): 203-22.
12. American Nursing Credentialing Center. The magnet nursing services recognition program for excellence in nursing service. Washington DC: ANCC; 1997.
13. Havens DS, Aiken, LH. Shaping systems to promote desired outcomes. The magnet hospital model. J Nurs Adm 1999; (29): 14-20.
14. Sochalski J, Aiken LH. Accounting for variation in hospital outcomes: A cross-national study. Health Aff 1999; (18): 256-9.
15. Buchan J. Still attractive after all these years? Magnet hospitals in a changinghealth care environment. J Adv Nurs 1999; (30): 100-8.
16. Borum F. Perspektiver på forandringsprocesser i sundheds- og sygehusfeltet. In: Bentsen EZ, Borum F, Erlingsdottir G, Sahlin-Andersson K, editors. Når styringsambitioner møder praksis. Danmark: Handelshøjskolens forlag; 1999. p. 13-30.
17. Eriksen H, Ulrichsen H. Tre kulturer i hospitalssektoren. Danmark: Handelshøjskolens forlag; 1991.
18. Baly M. As Miss Nightingale said... London: Balliere Tindall; 1997: 64.