Aral behøver hjælp

Det tog 10 år at genoprette den store amerikanske sø Lake Eries økologiske balance. Siden verden første gang hørte om miljøkatastrofen ved Centralasiens enorme indsø Aralsøen, er der ligeledes gået 10 år. Men alle disse år med deres talrige diskussioner og konferencer i internationale videnskabelige kredse og i offentligheden har ikke formået at hæve Aralsøens vandstand med en meter. Men efter 10 år er verden heller ikke tilstrækkeligt informeret om situationen i Aralregionen. Der findes fx ikke mange videnskabelige data, der forklarer konkrete sammenhænge mellem miljø og skade på befolkningens helbred. Og endnu mindre er det kendt, at den lille etniske gruppe, karakalpakkerne, som bor i katastrofens centrum, står i fare for langsomt at uddø.

Karakalpakkerne er et lille folkeslag på kun 1,5 mio. indbyggere, hvoraf 96 pct. af dem bor langs bredden af den tidligere Aralsø, det område, der er hårdest ramt af den økologiske katastrofe. Læger, der i årevis har arbejdet i Aralregionen, bekræfter, hvad alle kan se med det blotte øje, at Aralregionen er ramt af en omfattende sundhedstragedie. Det er i dag uhyre sjældent, man kan møde et fuldstændig rask menneske. Ni ud af 10 karakalpakkere er alvorligt syge, og forskere skønner, at den lille etniske gruppe risikerer at miste sit genetiske grundlag.

For katastrofen er ikke bare, at den tidligere så frodige 50.000 kvadratkilometer store Aralsø i dag er forsvundet og omdannet til en gold og giftig ørken, eller at drikkevand og grundvand i dag er stærkt forurenet. Katastrofen er nu også blevet til en sundhedsmæssig katastrofe, idet områdets indbyggere udvikler sygdomme, der alene kan relateres til miljøforureningen og den økonomiske nedgang som følge af områdets ødelæggelse. Her fødes flere og flere vanskabte børn, tuberkulosen breder sig med stor hastighed og berøver spædbørn deres forældre, nyresygdomme og kræft er på hastig fremmarch, samtidig med at hele regionen lider under en udtalt jernmangel.

Eksperter har den senere tid givet deres bud på de sundhedsmæssige konsekvenser, af Aralsøens død.

Sakir Khodsjajev, WHOs repræsentant i Karakalpakien, har blandt andet udtalt: ''Inden for det tidligere Sovjetunionen og Europa har Karakalpakien i flere år haft en sørgelig rekord i tuberkulosefrekvens. Ifølge WHO er situationen kritisk, hvis antallet af sygdomstilfælde overstiger 100 pr. 100.000 indbyggere. Karakalpakien er oppe på det dobbelte niveau. I 1998 var antallet af nye tuberkulosetilfælde 160 pr. 100.000 indbyggere. I 1999 forventer vi, det stiger til 200.''

Dr.med. Oral Ataniyazova fra Karakalpakien meddelte på en miljøkonference i Stockholm følgende: ''Inden for de seneste 15 år er udbredelsen af nyresygdomme i Karakalpakien tyvedoblet. Leverkræft er øget med 500 pct. Antallet af medfødte defekter er seks-syvdoblet.''

Sanargul Ibadulajeva, overlæge på børneafdelingen på Mujnaks distriktssygehus, tilføjer: ''Der er dukket nye sygdomme op i Aralregionen, som vi ikke har set tidligere. For eksempel glomerulonefritis, en svær autoimmun lidelse, der fører til, at organismen angriber sin egen nyre. Hvert år bliver der indlagt 5-6 nye børn hos os med denne diagnose. På grund af manglerne i Aralregionens sundhedsvæsen er sygdommens udfald altid tragisk. Børnene bliver invalide eller dør.''

Sammen med fremkomsten af de mange nye sygdomsmønstre fremkommer nu også dokumentation for, at der er tale om miljøbetingede sygdomme. Fx blev det oplyst på en international pædiatrisk konference i Kasakhstan, at børn ved Aral har 800 gange højere koncentrationer af skadelige stoffer i kroppen end deres jævnaldrende i Sverige. Forskere har fastslået, at mange kroniske sygdomme blandt børn i Aralregionen skyldes strukturændringer på celleniveau.

96 pct. har jernmangel

Et af de største medikosociale problemer i Karakalpakien er blodmangel. Med hensyn til jernmangels udbredelse indtager den lille autonome republik en sørgelig førsteplads på verdensplan. Ifølge forskellige kilder lider 96-100 pct. af alle børn og kvinder af anæmi, og for befolkningen som helhed er niveauet 90 pct. Det er en langt større udbredelse end i mange afrikanske udviklingslande. WHO skønner, at den gennemsnitlige udbredelse af anæmi blandt kvinder i hele verden er 42 pct. for ikke-gravide og 51 pct. for gravide (SCN News 1993).

På verdensplan er fattigdom den største risikofaktor ved alle former for anæmi.

Men læger og forskere i Karakalpakien er generelt enige om, at anæmi i Aralregionen i høj grad skyldes miljøfaktorer. Men ikke alle når til samme konklusion. I 1994 var der et hold amerikanske forskere ledet af Camilla Morse, der med støtte fra det usbekiske og det karakalpakiske sundhedsministerium undersøgte årsagerne til anæmi i Mujnak, det sted, der er hårdest ramt af katastrofen. Undersøgelserne blev gennemført over to år og omfattede 1.400 personer. Konklusionerne var helt ordinære: anæmi i Aralregionen skyldes fattigdom, underernæring og hyppige fødsler. Ingen indflydelse fra miljøet.

Dr.med. Oral Ataniyazova, direktør for Perzent, Karakalpakiens center for forplantningsmæssig sundhed og miljø, har undersøgt 5.000 kvinder over 15 år, og hun er imidlertid ikke enig.

''Allerede det sovjetiske sundhedsvæsen anerkendte Karakalpakien som et område med utilstrækkeligt jodindhold. Alle gravide kvinder i området har de sidste 20-30 år modtaget både jodtilskud, vitamintilskud og jern. I 80'erne optrådte blodmangel kun hos 17-20 pct. af alle gravide kvinder i Karakalpakien og blev hos dem korrigeret med jernholdige præparater. Mine undersøgelser viser, at anæmi begyndte at blive mere udbredt i Karakalpakien fra 1985 og nåede sin maksimale udbredelse ­ 99 pct. ­ i perioden 1992-1995. Siden da er det ikke kun gravide, der får blodmangel. Det får 90 pct. af de ikke-gravide og 87 pct. af de 13-19-årige kvinder også. Det viser, at hyppige fødsler ikke er den afgørende faktor. Uafhængigt af køn lider 99 pct. af børn i førskolealderen af anæmi. Og 87 pct. af alle nyfødte er anæmiske fra fødslen. Blodmangel er lige udbredt i alle sociale lag, også i dem hvor man har mulighed for at spise normalt og varieret. Det anerkender de amerikanske forskere også. Derfor må kosten spille en sekundær rolle.

Forklaringen kunne ligge i drikkevandet, der ikke adskiller sig stort fra vandhulsvand og ikke blot indeholder høje koncentrationer af mineralske salte, men også sprøjtemiddelrester og tungmetaller. Når et menneske gennem længere tid indtager vand af sådan en karakter, sker der entydige ændringer med blodet, hvor balancen mellem dets enkelte elementer forrykkes. I karakalpakiske kvinders blod er der tale om en kronisk disbalance: for meget magnium, mangan, krom og strontium og for lidt jern, kobber, zink og selen. Ifølge undersøgelser foretaget af andre amerikanske forskere forhindrer en sådan disbalance organismen i at optage jern.

Fusk med tallene

Anæmi, luftforurening, dårligt vand, disbalance i blodet, talrige epidemier ­ hvad mere skal der til for at skade formeringsevnen og ødelægge den karakalpakiske befolknings genetiske grundlag? WHO fastslår, at den centralasiatiske region har den højeste mødredødelighed og børnedødelighed inden for det, WHO definerer som den europæiske region. Og så skal man tænke på, at dødeligheden i Aral-katastrofens centrum ­ Mujnak ­ i flere år har været tre til fire gange højere end i Centralasien som helhed. Det betyder, at hver kvinde og hvert barn i Aralregionen befinder sig i risikogruppen. Mødredødeligheden skyldes primært blødninger, toksicosis hos gravide, infektioner og komplikationer. Spædbørnedødelighed har at gøre med for tidlig fødsel, lav kropsvægt hos den nyfødte, akutte luftvejsinfektioner og diarré.

Alligevel erklærer Karakalpakiens sundhedsministerium, at mødre- og spædbørnedødeligheden i Aralregionen de seneste år er begyndt at falde. Takket være WHOs indsats er der faktisk sket et fald i antallet af diarrésygdomme og akutte luftvejsinfektioner, som var hyppigste dødsårsager blandt spædbørn, og alle gravide kvinder er nu under lægeligt tilsyn.

Men det er svært at have tillid til sundhedsministeriets statistik. For det første fordi sundhedsvæsenet i Karakalpakien ikke er blevet bedre inden for de sidste år. Der er stadig akut mangel på lægemidler, diagnostisk udstyr og genoplivningsudstyr, og der er ikke læger nok. For det andet er mødredødeligheden i nogle distrikter ligefrem steget. Men en tredje årsagsforklaring kan findes i adskillige udsagn fra områdets læger, som fortæller, hvordan de tvinges til at skjule de virkelige tal for mødre- og spædbørnedødelighed.

En professor i børnesygdomme i Tasjkent fortalte, at hun engang var med i en kommission, der blev sendt ud til en af de usbekiske regioner. Sundhedsministeriet undrede sig over, hvorfor regionen ikke havde nogen børnedødelighed. Det viste sig, at børn først blev registreret, når de var fyldt et år. Selvfølgelig kun de, der levede så længe.

I Karausjakdistriktet i Karakalpakien var mødre- og spædbørnedødeligheden også mistænkeligt lav, selv om den medikosociale situation i distriktet anses for den dårligste i Karakalpakien. Befolkningen her er ekstremt forarmet. Sagen blev belyst, da følgende historie dukkede frem. En gynækolog, for hvem en kvinde var død under fødslen, havde på dødsattesten udstedt en forkert dato. På den måde kom tilfældet ind under almindelige dødsfald og indgik ikke i statistikken over mødredødelighed. Kvindens mand tog et usædvanligt skridt og anlagde sag mod lægen.

Læge Oral Ataniyazova beretter: ''Engang skulle jeg til en videnskabelig afhandling bruge blodprøver fra 15 kvinder, som lige havde født. Samme dag var en af kvinderne nedkommet med et barn, som var dødfødt. Da jeg kom tilbage næste dag for at afklare nogle spørgsmål om hendes nedkomst, kunne jeg ikke finde kvindens papirer. Dem havde man fjernet, og tilfældet blev ikke registreret i afdelingsjournalen.''

Men hvad fik medicinsk personale til at forvanske de virkelige tal? Som de selv indrømmer, er sundhedssystemet i Karakalpakien stadig i nogen grad præget af det tidligere sovjetiske kommandosystem. Meget ofte kræver man det umulige af læger uden at forsyne dem med moderne viden, lægemidler og diagnostisk udstyr. Hvordan kan man yde højt kvalificeret hjælp, hvis der i et distrikt med 28.000 indbyggere kun findes ét dårligt fungerende røntgenapparat og ét apparat til at tage hjertekardiogrammer? Hvis patienters morgen- og aftensmad på sygehuset kun består af brød og te? Det medicinske personale kan ikke skabe mirakler, når det dårlige sundhedsvæsen oven i købet skal fungere på baggrund af de sociale og miljømæssige problemer i regionen. Men negative data (for eksempel en mor, der er død under barsel) er noget, det medicinske personale kan blive straffet for ­ med lønnedgang eller ligefrem afskedigelse. Læger er jo også mennesker, og de er bange for at miste deres arbejde i en situation med voksende arbejdsløshed.

Ikke råd til lægehjælp

Kampen for at kunne overleve de miljøbetingede sygdomme er på mange måder ulige. Mange af regionens indbyggere har slet ikke muligheden for hospitalsbehandling. Den daglige kostpris på 1 dollar pr. dag og egenbetaling for medicin er for mange en økonomisk umulighed.

Således opgør organisationen Læger Uden Grænser, at 48 pct. af Aralregionenens befolkning er holdt op med at gå til læge. I øvrigt er medicinforsyningen i området meget sparsom. Behovet for lægemiddel er kun dækket med ca. 10 pct. Patienter og læger må selv transportere sig hundredevis af kilometer til nærmeste apotek, hvilket mange patienter slet ikke har råd til.

Ifølge det lokale nyhedsbrev fra Perzent berettes om en ung kvinde ved navn Ajsulu, mor til tre børn. Manden, der var buschauffør, mistede sit arbejde. Fattigdommen rykkede ind i deres hjem. Snart blev Ajsulu også selv arbejdsløs. Børnehaven, hun arbejdede i, måtte lukke. Tit havde familien ikke engang til brød. Stress og underernæring førte til sygdom. Ajsulu trængte til at blive behandlet, men der var ikke penge til medicin. Alt hvad man havde i hjemmet var 600 usbekiske sum (mindre end fire dollars). Medicinen var væsentligt dyrere. Da kvinden ikke så nogen udvej, overhældte hun sig med benzin og tændte en tændstik. På hospitalet, før hun døde, nåede Ajsulu at fortælle lægerne sin historie. Hendes sidste ord var: ''Jeg skulle alligevel dø. Af sygdom og fattigdom. Hvorfor så vente, når døden banker på? Jeg gik den selv i møde.''

Spiralens magt

Der er mange store børnefamilier i Karakalpakien. Derfor startede Karakalpakiens sundhedsministerium for nogle år siden en kampagne, ''Forbedring af kvinders forplantningsmæssige sundhedstilstand gennem familieplanlægning.'' Helt klart en vigtig kampagne, der kunne give gode resultater, hvis det blev udført professionelt. Men den strategi, man har valgt, forekommer besynderlig.

Fx fik Karakalpakiens center for forplantningsmæssig sundhed, Perzent, en henvendelse fra en kvinde, som klagede over, at hun ikke kunne få børn. Da lægen undersøgte kvinden, viste det sig, at hun havde en spiral i livmoderen. Det var således ikke så mærkeligt, at hun ikke kunne blive gravid. Det mærkelige var, at kvinden selv ingen anelse havde om spiralens eksistens. Senere fremkom hun over for lægen med følgende formodning: Måske havde man sat spiralen op efter en fødsel tre år tidligere. Uden at indhente hendes tilladelse? Uden at informere hende? Under det tidligere sovjetiske system var noget sådant ikke utænkeligt.

Et andet eksempel lyder således: En medarbejder ved Perzent henvendte sig på distriktssygehuset, fordi hun havde ondt i øret. Spørgsmålet fra lægen lød: ''Bruger du spiral? Hvis ikke, må du først til gynækologen. Jeg kan ikke undersøge dig, før du kommer med en attest på, at du bruger noget svangerskabsforebyggende.'' Men kvinden havde ikke brug for spiral, hun var 56 år og havde ikke haft menstruation de sidste 10 år. Men lægen var ubøjelig: ''Undskyld, men jeg kan først undersøge dig, når du viser mig en attest fra gynækologen. Det er den instruks, vi arbejder efter.'' Kvinden fik en spiral sat op, og øret blev helbredt. Nogle måneder senere fik hun ondt i hjertet og gik til en anden læge, som også indledte konsultationen med at spørge: ''Bruger du spiral?''

En anden patient fortæller: ''Da jeg havde født første gang, sagde lægen på fødeafdelingen, at jeg skulle have spiral. ''Det er ikke nødvendigt,'' svarede jeg, ''min mand vil bruge kondom.'' ''Nej nej, kære ven, hvordan skulle jeg kunne kontrollere det? Hvis du bliver gravid, er det mig, der får balladen, ikke dig. Så læg dig her, så klarer vi det med det samme.'' Et år senere gik jeg til samme læge for at få fjernet spiralen igen. Svaret fra lægen lød: ''Den slags spørgsmål afgøres af en særlig kommission. Hvis det ikke er kontraindiceret for dig, kan du få spiralen fjernet om tre år. Indtil da kan du glemme alt om at blive gravid.'' Men om tre år ville kvinden fylde 30 og dermed automatisk rykke op i den gruppe kvinder, for hvem spiral er obligatorisk. Da hun havde overvejet situationen, gik hun til en anden læge, som mod et mindre beløb under bordet befriede hende for spiralen.

Oral Ataniyazova, direktør for Perzent, forklarer: ''Mange gynækologer på distriktspoliklinikker har fortalt mig, at de hver især skal sætte 50 spiraler op om måneden. Man kan dårligt forestille sig 50 kvinder stående i kø hos hver gynækolog for at få spiral. Derfor er lægerne efter eget udsagn nødt til at bruge ethvert påskud for at overtale kvinderne, for eksempel at de lige har født, at de allerede har 2-3 børn, at de er over 30, at de fejler det ene eller det andet. Lægerne forstår selvfølgelig, at de handler forkert og helt elementært krænker kvindernes menneskerettigheder. Men de ser ingen anden udvej. Lægers løn afhænger af, hvordan de arbejder. Lad os sige, en kvinde over 30 bliver gravid. Lægen, som kvinden hører under, straffes økonomisk. Eller en kvinde bliver gravid mindre end 4-5 år efter, hun sidst har født. Igen straffes lægen.

Resultatet er rystende. I dag bruger 86 pct. af alle karakalpakiske kvinder i den fødedygtige alder spiral. De eneste kvinder i Aralregionen, der er fri for spiral, er formentlig de helt unge piger, som stadig har bevaret deres jomfruhinde. Niveauet er ikke kun det højeste i Usbekistan (her benytter 38 pct. af kvinderne denne form for svangerskabsforebyggelse). Det er det højeste i verden. For eksempel har Kina, Vietnam og Cuba været anset for de lande, hvor spiralen var mest udbredt, men her er niveauet kun 33 pct. I Ægypten er det 26 pct., og andre lande ligger på mellem 1 og 20 pct. Også her er Karakalpakien altså indehaver af en sørgelig rekord? Og så skal det endda tilføjes, at knap hver tredje kvinde (29 pct. af 126 adspurgte) går ufrivilligt med en spiral, som de har fået sat op enten på fødeafdelingen efter en fødsel eller af medicinsk personale, som har opsøgt dem i deres hjem. En del kvinder ved slet ikke, at de går med spiral.

Men hvorfor lige spiral? Der findes jo mange andre former for svangerskabsbeskyttelse.

Khalbike Sjimuratova, chefgynækolog i Mujnak-distriktet, forklarer: ''Gynækologer har fået instruks om at sikre kvinder en pause på mindst 4-5 år mellem hver fødsel, fordi de karakalpakiske kvinder ikke har det let. Men det er ikke alle kvinder, der ønsker at vente så længe. For lægerne er spiralen imidlertid den letteste måde at kontrollere situationen på, så kvinderne ikke bliver gravide i utide. Det er også den billigste måde for samfundet.''

Sjimuratova oplyser også, at kvinderne slet ikke kan komme af med spiralen igen, selv hvis de ønsker det. Det kræver nemlig tilladelse fra en særlig kommission. Den går frem efter en liste over medicinske kontraindikationer, og hvis de opdages hos kvinden, kan kommissionen forbyde kvinden at få spiralen fjernet. Som man kan regne ud, er det ikke svært at finde kontraindikationer hos kvinder i Aralregionen.

Familieplanlægning er vigtig, men som situationen er i Karakalpakien, må den ikke blive en politik til begrænsning af fødselstallet. Karakalpakkerne er et lille folkeslag. Antallet af nyfødte er nu langt mindre end for 15 år siden. Mødre- og spædbørnedødelighed ligger stadig højt, og levealderen er faldet. Karakalpakkerne har brug for en befolkningstilvækst. Men hvor er vi henne om 50 år, hvis denne strategi for familieplanlægning bliver almindelig i sundhedssektoren?''

Satser på sygeplejersker

Aralregionen i Karakalpakien har behov for en omfattende humanitær indgriben med langsigtet effekt. Det er forkert at sige, at der intet er sket på dette område i de forløbne år, men det er langtfra nok. Læger Uden Grænser konstaterer i en rapport: ''Udlandet har brugt millioner af dollars på at besøge Aralregionen og sætte sig ind i situationen der. Det er imidlertid kun udmundet i særdeles sparsomme humanitære aktiviteter. Situationen i Aralregionen er i dag så kritisk, at der er behov for en direkte og ekstraordinær hjælpeindsats hurtigst muligt. Først og fremmest med hensyn til det offentlige sundhedsvæsen.''

Desværre er der ikke så mange organisationer i Karakalpakien, der kan siges at reagere ''hurtigt og langsigtet.'' I Mujnak, der er hårdest ramt af katastrofen, er det WHO, der er livlinen. Med henblik på at starte en indsats på sundhedsområdet i regionen appellerede Verdenssundhedsorganisationen WHOs Regionale Kontor for Europa til regeringer og internationale donororganisationer. Som svar gav den norske regering tilsagn om at finansiere et projekt for at styrke den primære sundhedstjeneste i Mujnak-distriktet i Aralregionen. Her er sygeplejerskerne blevet nøglepersoner, idet de færreste henvendelser om primær medicinsk bistand kræver særlige lægekundskaber at behandle. I langt de fleste tilfælde kan veluddannede sygeplejersker udmærket løse patientens problem. Første trin i WHOs projekt har derfor til formål at uddanne Aralregionens sygeplejersker til familiesygeplejersker.

Sakir Khodsjajev, WHO, Karakalpakien: ''I Aralregionen findes beboede områder, hvor der aldrig har været en læge. På grund af personalemangel. På de medicinske stationer disse steder er der kun ansat sygeplejersker. Efter at WHO har haft dem på kursus nogle gange, kan vi konstatere, at der kommer færre henvendelser til distriktssygehuset i Mujnak. Ikke fordi antallet af sygdomstilfælde falder ­ det fortsætter tværtimod med at stige. Men patienterne er i voksende omfang begyndt at henvende sig til sygeplejerskerne om hjælp, og sygeplejerskerne er selv begyndt at stille diagnose og gennemføre behandling. For eksempel er de allerede i stand til at tage sig af diarrétilfælde og luftvejsinfektioner. Det har de lært på kurser organiseret af WHOs afdeling for smitsomme sygdomme og børns helbred og udvikling. Vi har forsynet de medicinske stationer ude i Mujnak-distriktet med bærbare radioer, så sygeplejerskerne når som helst kan komme i kontakt med lægerne på distriktssygehuset. Det letter arbejdet og skaber tryghed for det medicinske personale.''

Ud over det direkte formål med WHOs projekt, at styrke den primære sundhedstjeneste i regionen, giver dette arbejde også en klar fordel i fremtiden: det højner de karakalpakiske sygeplejerskers professionelle status, der led så stor skade i sovjettiden.''