Den vanskelige patient

Billede

Side 27 

'Da Jette Joost Michaelsen i forbindelse med sin ph.d.-afhandling holdt forelæsning om de strategier, hjemmesygeplejersker anvender til at kommunikere med vanskelige patienter, blev tilhørerne spurgt:

''Hvor mange har mødt en vanskelig patient?''

Samtlige tilhørere i auditoriet rakte hånden op.

Alle sygeplejersker har oplevet patienter, som de af en eller anden grund ikke kunne holde ud. Men årsagerne til, at patienterne opleves som vanskelige, og sygeplejerskernes egen andel i, at relationen mislykkes, er ikke blevet udforsket tidligere. Jette Joost Michaelsen, som er sygeplejerske og cand.comm., har som den første dansker med afhandlingen ''Kommunikation i den primære sundhedssektor'' kastet lys på fænomenet ''vanskelig'' i mere videnskabelig forstand.

Da hun indledte arbejdet på sin ph.d.-afhandling, var det ikke oprindeligt for at afdække sygeplejerskers forhold til såkaldt vanskelige patienter. Men jo længere tid hun fulgte i hælene på en række hjemmesygeplejersker, jo klarere blev det, at netop dette fænomen var interessant.

Undervejs i forløbet samlede fokus sig om 40 af de 120 patienter, som hjemmesygeplejerskerne besøgte i de 18 måneder, Jette Joost Michaelsen var med som fluen på væggen. Disse 40 patienter havde hjemmesygeplejerskerne problemer med at kommunikere med, og de blev i en eller anden grad opfattet som vanskelige af sygeplejerskerne.

Jette Joost Michaelsen spurgte derfor sig selv, hvorfor nogle patienter bliver opfattet som vanskelige, og hvilke faktorer der får sygeplejersker til at reagere negativt på disse patienter.

Svarene, hun fandt, var ikke entydige, men en række fællesnævnere i hendes afhandling giver alligevel et billede af, hvad der ligger bag de relationer mellem sygeplejerske og patienter, der kører skævt.

''De sygeplejersker, der opfattede patienter som vanskelige, var bl.a. sygeplejersker, som selv havde problemer af en eller anden art, og som ikke havde noget overskud,'' fortæller Jette Joost Michaelsen. Mange af de hjemmesygeplejersker, hun var i kontakt med, levede under store belastninger som sygdom, dødsfald i familien og stress pga. omstruktureringer. De gav udtryk for at have brug for hjælp til at løse op for de situationer, de oplevede som besværlige, og spurgte ofte forskeren til råds, når hun var med som observatør.

''Der kunne f.eks. være tale om, at sygeplejersken selv havde en alvorlig, kronisk sygdom, lå i skilsmisse eller havde børn, som havde problemer. Der kunne også være tale om sygeplejersker med en lav selvopfattelse,'' siger Jette Joost Michaelsen.

Hun peger desuden på, at de hjemmesygeplejersker, hun fulgte, var ansat i en kommune, som var præget af ændringer i form af en omorganisering.

''Der blev konstant stillet krav til dem om at tilpasse sig, og mange af dem klagede over, at de ikke havde tid nok og var stressede. Arbejdsforholdene medvirkede til, at sygeplejerskerne manglede overskud til patientplejen,'' siger Jette Joost Michaelsen.

Hun understreger, at hun ikke er ude på at ''slå enkelte individer oven i hovedet'' med sin afhandling, men at hun ønsker at løfte emnet op til et generelt problem. 

Distance til patienten

Jette Joost Michaelsen observerede, at når hjemmesygeplejerskerne gav udtryk for, at de syntes, en patient var vanskelig, så havde hun selv meget svært ved at se hvorfor:

''Man kunne tværtimod spørge sig selv, om det ikke var helt forståeligt, at patienterne havde svært ved at ændre deres usunde livsstil, f.eks. at lade være med at spise eller drikke for meget.''

Det slog hende også, at mange af sygeplejerskerne ikke vidste særlig meget om patientens livssituation. Og heller ikke virkede interesserede i at finde ud af, hvorfor patienten var havnet, hvor han eller hun var.

''Hvis de vanskelige patienter appellerede til en snak om deres problemer, ignorerede en del af hjemmesygeplejerskerne dem. De lagde en emotionel distance til patienterne og gjorde kun, hvad de absolut skulle, og gik så igen med det samme,'' fortæller hun og

Side 28 

kalder denne fremgangsmåde for ''undgå-strategien.''

''Nogle af sygeplejerskerne anvendte undgå-strategien helt bevidst, mens andre ­ og det var det uhyggelige ­ troede, at de havde en god kontakt med patienterne, selv om de ikke havde det.''

Respekt halverede medicinforbrug

I afhandlingen nævnes også ''kompromis-strategien.'' Den går ud på, at hjemmesygeplejersken accepterer, at patienten ikke opfører sig, som, sygeplejersken mener, er bedst for vedkommende, men i et vist omfang lader patienten selv bestemme. Samtidig engagerer sygeplejersken sig i patientens situation og lader være med at sætte spørgsmålstegn ved de ting, patienten fortæller.

En mandlig hjemmesygeplejerske var præcis sådan over for en kvindelig patient, som andre hjemmesygeplejersker ikke havde kunnet kommunikere med.

''Han beskrev hende også som vanskelig i starten, men han gjorde det modsatte af, hvad de andre havde gjort: Han lyttede til patienten, var interesseret i at høre om hendes liv, og han tog for gode varer, hvad hun sagde. Han accepterede, at hun ikke nødvendigvis hørte efter, hvad han sagde, hun skulle, og prøvede ikke at presse hende til at gøre, hvad han syntes var rigtigt. Med andre ord, han respekterede hende som menneske,'' siger Jette Joost Michaelsen.

Den mandlige hjemmesygeplejerske kom ud over sin irritation over patienten og opbyggede en relation til hende. I den periode, han tilså hende, halverede hun sit medicinforbrug.

Få fællesnævnere

Jette Joost Michaelsens undersøgelse viser, at patienterne har det fælles træk, at de alle er kronisk syge med komplekse medicinske, psykologiske og sociale problemer, og at hjemmesygeplejerskerne oplevede dem som sygdomsfornægtende eller uden indsigt i deres sygdom.

Alle patienterne drak eller spiste efter hjemmesygeplejerskernes mening for meget eller tog medicin i et omfang, der nærmede sig misbrug.

De rettede sig ikke efter hjemmesygeplejerskens gode råd og vejledning om sundere livsførelse, hvilket var med til at forstærke afvigelsen fra patientrollen og indtrykket af at være vanskelig.

Den positive patientrolle beskrives i undersøgelsen som den rolle, de glade, opmærksomme, lyttende patienter indtager. Patienter, der retter sig efter sygeplejerskerne og er taknemmelige for deres indsats.

De fælles træk er ifølge Jette Joost Michaelsen ikke en del af en snæver definition på den vanskelige patient, for en sådan definition kan ikke udledes. Det er forskellige

Side 29 

patienter, der bliver vanskelige for forskellige sygeplejersker, og som medfører, at sygeplejerskerne ikke har lyst til at besøge dem.

De vanskelige patienter fik hjemmesygeplejerskerne til at optræde uprofessionelt, fordi det ideal om omsorg og respekt for patienterne, som sygeplejerskerne havde, var umuligt at leve op til. Det var i sig selv en belastning at have idealer, som ikke kunne efterleves i praksis, mente sygeplejerskerne. 

Ingen motionscykel til Alex

Alex er en af de vanskelige patienter, som de to faste hjemmesygeplejersker ikke kan lide. De giver udtryk for, at han selv er skyld i sin alkoholisme, sukkersyge og sit skinnebenssår, yderligere er han homoseksuel, mener de, og alt for feminin. Han har unddraget den danske statskasse penge ved at søge skattely i udlandet, og han kan slet ikke vurdere sit helbred, men fremstiller sig selv som værende langt mere syg, end hjemmesygeplejerskerne synes, han er.

Under et besøg hos Alex med en af hjemmesygeplejerskerne observerer Jette Joost Michaelsen, hvordan sygeplejersken demonstrerer sin magt over for patienten.

Alex har dårligt kredsløb og sår på skinnebenene. Han vil gerne have en motionscykel for at få bevæget sig lidt mere, men hjemmesygeplejersken afviser ønsket med den begrundelse, at hun ikke tror, Alex vil bruge cyklen, når den først er der. Hun siger, at han kan vippe lidt med begge ben, når han sidder ned. Alex viser, at det kan han næsten ikke, men motionscyklen kommer ikke på tale igen.

Jette Joost Michaelsen valgte at interviewe Alex på et senere tidspunkt for at høre om hans opfattelse af hjemmesygeplejerskerne. Alex virkede imødekommende, venlig og interesseret, men meget plaget af sit dårlige kredsløb i benene. Han måtte hele tiden op og gå, han var på toilettet mange gange pga. store doser vanddrivende medicin, og han måtte åbne vinduerne for at få luft.

Alex syntes, at hjemmesygeplejerskerne var søde, og han var glad for, at de kom, når han ringede. Han havde brug for, at de sagde til ham, ''hvis det var noget skidt, han lavede.''

Under samtalen med Alex kom det frem, at han havde været gift, og han spøgte med, at han ikke havde været i seng med en dame i de sidste par år.

Kort tid efter Jette Joost Michaelsens interview med Alex, blev han pludselig indlagt på hospitalet, og hjemmesygeplejerskerne kontaktede afdelingen for at høre, hvordan han havde det. Selv om hjemmesygeplejerskerne ikke syntes, det så godt ud for Alex, kom det alligevel som en meget stor overraskelse for dem, at han var død under en operation, hvor hans ene ben skulle amputeres.

Eksemplet med Alex viser, at parterne opfatter hinanden meget forskelligt. Hjemmesygeplejerskerne synes af mange forskellige grunde, at Alex er vanskelig. Alex synes, hjemmesygeplejerskerne er søde og venlige, om end han ikke har særligt store forventninger til dem. Han er glad, bare de kommer. Hjemmesygeplejerskerne søger ikke at be- eller afkræfte formodningen om homoseksualitet ved at få indblik i Alex livshistorie gennem samtale med ham, men lader alene fornemmelsen styre, og de tillader sig at fordømme ham på et ganske spinkelt grundlag.

Et kendskab til Alex' livshistorie kunne have skabt grundlag for at stole på ham og på hans vurdering af eget helbred.

At undgå er værst

Jette Joost Michaelsens forskning viste, at hjemmesygeplejerskerne klarede besøgene hos de vanskelige patienter ved bevidst eller ubevidst at følge tre forskellige strategier: Tilpasningsstrategien, undgåstrategien og kompromisstrategien (se boks til højre).

I sit arbejde valgte Jette Joost Michaelsen at fokusere på undgåstrategien, fordi hun mener, at det er den, der får de mest vidtrækkende konsekvenser for patienter og sygeplejersker. Når sygeplejerskerne bevidst eller ubevidst distancerer sig følelsesmæssigt og måske også fysisk fra patienterne, betyder det, at patienternes problemer ikke tages alvorligt, eller at de ignoreres. Som i Alex tilfælde, hvor patientens egen

Side 30

Annonce

Side 31 

opfattelse af situationen ikke vægtes, og hans ønske om selv at gøre noget ved problemerne ved at træne på en motionscykel bliver afvist.

Ved at skabe distance til den vanskelige patient placerer hjemmesygeplejerskerne skylden for den besværlige relation på patienten. Sygeplejerskerne overvejer ikke, hvilke årsager der kan være til, at de oplever patienten som vanskelig, viser Jette Joost Michaelsens forskning. Det kan betyde, at vigtige observationer går tabt, eller at sygeplejerskerne ikke gør noget ved det, de ser, fordi patienten er omfattet af så mange negative følelser, at der ikke er overskud eller plads til at forholde sig professionelt og tage patienten alvorligt.

Hjemmesygeplejerskerne gør sig fri af de vanskelige patienter og undgår dem ved at spille skuespil, være overfriske, eller de bliver kyniske i omgangen med patienterne.

Sygeplejerskerne kan selv komme til at lide under, at de distancerer sig fra patienterne, fordi de på længere sigt kan miste kontakten med deres eget følelsesliv.

Supervision kræves

Jette Joost Michaelsen ønsker med sin afhandling at skabe debat om kommunikationen mellem den professionelle hjemmesygeplejerske og den såkaldt vanskelige patient.

Hun har selv et konkret forslag til, hvordan denne kommunikation kan blive bedre:

''De sygeplejersker, jeg har talt med, mangler i den grad supervision. Det er et krav, at de bliver superviseret,'' siger hun.

Hun mener, at hjemmesygeplejersker, såvel som andre sygeplejersker, kan bruge supervision som udgangspunkt for en diskussion om, hvorfor nogle patienter bliver vanskelige, men også om, der kan være nogle personlige årsager i den enkelte sygeplejerskes baggrund, som patientens væremåde pirker til.

''Det, superviseren kan gøre, er at stille sygeplejerskerne spørgsmål som: Hvorfor trigger den homoseksuelle patient dig, eller hvorfor bliver du altid frastødt af alkoholiske eller overvægtige patienter?'' anfører Jette Joost Michaelsen, som mener, det er væsentligt at arbejde med de problematiske sammenhænge, der måtte komme for dagen i forbindelse med supervisionen.

Hun nævner også, at almindelige kurser og efteruddannelse om ''den vanskelige patient'' vil kunne have en gavnlig virkning, og hun håber, at f.eks. sygeplejefaglige vejledere, som oplever disse kommunikationsproblemer, vil arbejde med dem i praksis. Til sidst gør hun opmærksom på erfaringerne fra en anden faggruppe:

''Praktiserende læger har i mange år fået supervision, som de selv har arbejdet med rundt om i grupper. Den model kunne sygeplejersker sagtens kopiere.''  

Litteratur

1. Hochschild AR. The Managed Heart ­ Commercialization of Human Feeling. Berkeley: University of California Press; 1983.
2. James N. Emotional labour: skill and work in the social regulation of feelings. Sociological Review 1989; 37: 15-42.
3. James N. Care = organisation + physical labour + emotional labour. Sociology of Health and Illness 1992; 14 (4): 488-509.