VM i sundhed: Danmarks 34.-plads

Med rapporten, som placerede den danske indsats for sundheden som nr. 34 på verdensranglisten, lykkedes det for en gangs skyld verdenssundhedsorganisationen WHO at sætte dagsordenen for den danske sundhedsdebat.

En god provokation, synes folk med forstand på statistik, folkesundhed og økonomi. Men rapportens metoder og beregninger tager de store forbehold over for.

''Et modigt forsøg,'' siger professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen, Odense Universitet. ''Men den bygger på et hav af antagelser. Det er mere politik end videnskab.''

''Teksten udpeger vældig godt de områder, man skal have med i en sundhedspolitik,'' siger en anden sundhedsøkonom, direktør Jes Søgaard, Institut for Sundhedsvæsen DSI. ''Men der er ikke sammenhæng mellem analysen i tekstdelen og statistikmaterialet. Og statistikken tror jeg ikke meget på.''

''På mange måder en fortrinlig rapport,'' siger direktør Finn Kamper-Jørgensen, Statens Institut for Folkesundhed (tidligere DIKE). ''WHO giver nationerne rigtig gode råd om at drive sundhedspolitik, og de bryder nye veje med forsøget på at lave samlede mål for, hvad der er godt, og hvad der er skidt.

Men de er for tidligt ude med nogle metoder, som slet ikke er færdigudviklede.''

Misbrug af WHO

I et interview i Berlingske Tidende den 17. september undrer WHOs generaldirektør

Side 17 

Gro Harlem Brundtland sig over, at 34.-pladsen vakte så stor opstandelse i Danmark.

Det har jo længe været en kendt sag, at danske mænd og kvinder ikke lever så længe som andre i den vestlige verden.

Da rapporten kom frem i slutningen af juni, gav den overskrifter af typen ''dumpekarakter til det danske sundhedsvæsen.'' I den sundhedspolitiske debat blev den straks taget til indtægt for angreb på regeringen og amterne.

Det er misbrug af rapporten, siger Gro Harlem Brundtland til Berlingeren. Den dårlige danske placering skyldes livsstilssygdomme, som det tager mange år at udvikle, og som danskerne selv har et stort medansvar for. Hvis danske sundhedspolitikere har misforstået rapporten, er de dog til en vis grad undskyldt. I teksten gør WHO det ganske vist klart, at den samlede sundhedstilstand er resultat af meget andet end sundhedsvæsenets indsats.

Men i tabellerne bliver nationernes indsats for befolkningens sundhed for nemheds skyld sat lig med landets udgifter til sundhedsvæsenet. Jo mere et land bruger på sundhedsvæsenet, jo bedre sundhed bør landet have.

''WHOs statistik bygger på en antagelse om, at der er en klar sammenhæng mellem sundhedsvæsenets funktion og befolkningens dødelighed,'' siger Jes Søgaard.

''Den årsagssammenhæng er aldrig blevet påvist. Derfor kan man slet ikke bruge rapporten til at konkludere, at der er noget i vejen med den danske sygehusstruktur, eller at amterne bør afskaffes.''

Metodeproblemer

WHO-rapporten er en tung sag på 215 tættrykte sider, spækket med grafer og tabeller.

Det statistiske appendiks udgør alene 51 af de 215 sider. Teksten er bestemt ikke sengelæsning, og da rapporten kom frem, var det først og fremmest tabellerne, der satte deres præg på debatten. Især den endelige rangordning af 191 landes sundhedsindsats.

Det var her, Danmark måtte se sig henvist til en samlet placering som nr. 34, overhalet af alle de lande, vi plejer at sammenligne os med, og en hel del, vi ikke plejer at sammenligne os med. F.eks. Portugal, Grækenland, Saudi-Arabien, Chile, Colombia og Marokko.

En nærmere gennemgang af rapporten peger imidlertid på en række problemer i mellemregningerne. For at nå frem til et enkelt tal for kvaliteten af et lands indsats har WHO benyttet målemetoder, som er helt nye og uafprøvede, mens andre stadig er til diskussion i den internationale forskning. Plus en masse skøn, når der ikke var pålidelig statistik til rådighed. Men det er ikke kun tallene, der er behæftet med usikkerhed.

Flere af målene handler om, hvor godt landet lever op til bestemte værdier. Selv om man kan spørge sig selv, om værdierne er de samme verden over. Lægger den indonesiske patient lige så stor vægt på sin selvbestemmelse som den canadiske?

Sammenvejningen af de enkelte delmål sker på et grundlag, som må kaldes spinkelt.

''Denne rapport har alle de metodeproblemer, man advarer mod, når man underviser i indekskonstruktioner,'' siger Finn Kamper-Jørgensen.

Sundhed og lighed

Den danske debat har hele tiden afspejlet en vis forvirring om, hvad det egentlig er, der får karakter på rapportens endelige rangliste, et lands sundhed eller dets sundhedsvæsen.

Ifølge rapporten ­ ingen af delene. Rapporten hedder ''Health Systems: Improving Performance.'' Og health system er et nyt begreb, som nærmest må oversættes med ''samlet sundhedsindsats.''

Dvs. hele den indsats, samfundet gør for sundheden, f.eks. forsyning med rent vand og kloakering, samfundets indsats for at sikre befolkningens indtægtsgrundlag, forureningsbekæmpelse og forbedring af trafiksikkerheden og arbejdsmiljø.

Kvaliteten af den samlede indsats måles på resultatet. Først og fremmest på, hvor god sundhedstilstanden er, men også på andre forhold, der har betydning for befolkningen. Om indsatsen bliver foretaget med den fornødne respekt for individet og imødekommer befolkningens egne krav (systemets lydhørhed). Om indsatsen bliver finansieret på en måde, der ikke belaster fattige mere end rige (retfærdig finansiering).

Effektivitet

Sundhedstilstand, lydhørhed og retfærdig finansiering bliver først målt land for land. Resultaterne bliver derefter vejet sammen til, hvad WHO kalder den samlede målopfyldelse. Det rene resultat, om man vil. På denne rangliste er Danmark placeret som nr. 20.

I en international sammenligning er de mindre velhavende lande imidlertid dømt til at tabe, hvis man sammenligner resultater uden at tage højde for, at nogle lande har et bedre udgangspunkt end andre. Derfor må en sammenligning mellem alle verdens lande også sige noget om, hvor godt de udnytter deres muligheder, hvis den skal være retfærdig.

Historisk har det vist sig, at sundhed og levealder i et land er mindst lige så afhængig af samfundets generelle udvikling og velstand som af lægernes kunnen.

Derfor tager WHO hvert enkelt lands udviklingsniveau og samlede sundhedsindsats som udgangspunkt. Ud fra det beregner de, hvor gode resultater landet har mulighed for at nå, hvor god en sundhedstilstand, hvor stor en lydhørhed og hvor retfærdig en finansiering. Det mulige resultat kan man kalde det.

Hvis landets faktiske resultater (den samlede målopfyldelse) er dårligere end det mulige resultat, trækker det ned i den samlede bedømmelse. For Danmarks vedkommende betyder det en 34.-plads i stedet for en 20.-plads.

Side 18 

Sygdomsbelastning

Som mål for den samlede sundhedstilstand har WHO valgt at inddrage både dødelighed og sygelighed. Man bruger et mål, der hedder DALE, disability adjusted life expectancy (forventet levetid minus sygdom).

Groft sagt er DALE et mål for raske leveår. Man beregner, hvor mange år en befolkning må forvente at leve med sygdom og trækker dem fra den forventede levetid ved fødslen (den såkaldte middellevetid). Når danske kvinder f.eks. har en forventet levetid på omkring 78 år og kan forvente en sygdomsbelastning på syv år, bliver deres DALE 71 år.

Ved omfattende beregninger af sygdomsbelastningen i forskellige dele af verden er WHO nået frem til, at den svarer til omkring syv år over stort set hele verden, uanset hvor kort eller lang levetiden i øvrigt er.

Når den danske sundhedstilstand, målt i DALE, kun giver en 28.-plads, er det altså den korte danske middellevetid, der er forklaringen. På ranglisten over samlet sundhedstilstand, målt i DALE, er Japan nr. 1.

Ved siden af dette mål har WHO et mål for, hvor ligeligt sundheden er fordelt i hvert enkelt land. Det måles på fordelingen af børnedødelighed i en befolkning. På ranglisten for dette delmål er Danmark placeret som nr. 21. Her er Chile nr. 1 og altså det land i verden, hvor sundheden efter WHOs beregninger er mest lige fordelt. 

Systemets lydhørhed

Ud over selve sundhedstilstanden interesserer WHO sig for, om indsatsen for sundheden sker med respekt for individet.

Lydhørhed og systemets responsevne er forskellige forsøg på at oversætte WHOs begreb responsiveness.

Det dækker f.eks., om indsatsen sker i respekt for individets værdighed, selvbestemmelse og krav på bekyttelse af fortrolige

Side 19 

oplysninger. Lydhørhed handler også om, hvad WHO kalder kundeorientering.Det vil sige ventetider, fysiske rammer, rengøring, hospitalsmad og frit valg af behandler.

To af WHOs delmål drejer sig om landenes lydhørhed. Det ene går på det samlede niveau, det andet på ligheden, dvs. om forskellige grupper i befolkningen får samme behandling.

Lydhørheden er bedømt på den måde, at eksperter i 35 lande har foretaget en scoring af de forskellige aspekter, der indgår. Bedømmelsen af de øvrige 159 lande er sket ved skøn. Hvor stor vægt, de enkelte aspekter skal have i opgørelsen af det samlede mål for lydhørhed, har WHO fastlagt på baggrund af en rundspørge. Den blev gennemført blandt 1006 personer i 13 lande, halvdelen af dem ansatte i WHO.

Hvad angår lydhørhed ligger USA som nr. 1, Danmark som nr. 4, når det gælder det samlede niveau. Når det gælder lighed, går 1.-pladsen til de Arabiske Emirater, mens Danmark ligger på en delt 3.-38.-plads. (36 lande har fået samme score af eksperterne).

Retfærdig betaling

Det sidste delmål handler om retfærdighed i finansieringen, dvs. om sundhedsudgifterne bliver finansieret på en sådan måde, at de ikke udgør en større byrde for de fattige end for de rige.

Vurderingen er foretaget på baggrund af detaljerede studier af familiers økonomi i 12 lande. I de øvrige 179 lande bygger bedømmelsen på ekspertertskøn. 1.-pladsen for en retfærdig finansiering af sundhedsindsatsen går til Colombia. Danmark ligger på en delt 3.-5.-plads.

Slutresultatet

De fem delmål, sundhed, lige fordeling af sundhed, lydhørhed, lige fordeling af lydhørhed og retfærdig finansiering, tæller ikke lige meget i det samlede resultat.

Vægtningen af de enkelte delmål er fastlagt efter en rundspørge blandt de samme 1.006 personer, som vægtede aspekterne i delmålet lydhørhed.

Nr. 1 i den samlede målopfyldelse er Japan, Danmark er nr. 20.

Til sidst bliver indsatsens effektivitet målt på den måde, at det samlede resultat bliver sammenlignet med det mulige resultat. Altså det resultat, et land skal kunne nå, landets udviklingsniveau og sundhedsindsats taget i betragtning.

Hvordan det mulige resultat bliver beregnet, kan man ikke direkte læse ud af rapporten. Man kan dog se, at WHO bruger de enkelte landes sundhedsudgifter pr. indbygger som mål for deres samlede sundhedsindsats og befolkningens gennemsnitlige skolegang som mål for landets udviklingsniveau. På den endelige rangliste, der er resultat af denne sammenligning, er Frankrig nr. 1, Danmark nr. 34.

Hitliste-tænkning

Kjeld Møller Pedersen er lidt forbeholden over for, hvad han kalder WHOs hitlister.

''Det er ligesom i sport, hvor man husker, hvem der blev nr. 1, men ikke at der var mindre end et halvt sekund mellem de tre første.''

Folk, der læser tabellerne, noterer sig, at Danmark får pæne placeringer i disciplinerne lydhørhed (nr. 4), lige fordeling af lydhørhed (en delt 3.-38.-plads) og retfærdig finansiering (en delt 3.-5.-plads). Men som de delte pladser antyder, ligger landene øverst i disse tabeller meget tæt på hinanden. Derfor bliver den danske placering reelt bestemt af levetiden, siger Kjeld Møller Pedersen.

Og det bliver meningsløst, når WHO fortsætter med at sætte et resultat, præget af den danske overdødelighed, i forhold til udgifterne til det danske sundhedsvæsen.

''Sundhedsvæsenet og specielt den behandlende del bidrager kun marginalt til at påvirke dødeligheden. Mig bekendt er vores grå stær- og hofteoperationer ikke livsforlængende,'' siger Kjeld Møller Pedersen.

Det har WHO prøvet at tage højde for ved ikke at bruge den rene levetid som mål, men i stedet at bruge DALE, et mål, hvor forventede syge leveår trækkes fra den forventede levetid, pointerer Finn Kamper-Jørgensen.

Men selv om DALE er et mere raffineret mål end den rene levetid, er det stadig et mål, der bygger på dødelighed. Og derfor trækker det Danmark ned i tabellerne.

''Det, WHO når frem til, svarer jo slet ikke til de tilfredshedsundersøgelser, der er lavet i de senere år. Der ligger Danmark som nr. 1 eller 2 i Europa,'' siger Finn Kamper-Jørgensen.

Ét er WHOs valg af mål, et andet er måden,

Side 20 

WHO vægter målene sammen på for at nå frem til et samlet tal.

Når WHO beregner, hvor god den samlede målopfyldelse er, tæller sundhedstilstanden mest, nemlig 50 pct. Lydhørhed tæller med 25 pct. og retfærdig finansiering med 25 pct. (Se figur 1).

Helt tilfældigt

Jes Søgaard finder vægtningen noget tvivlsom.

''WHO postulerer, at vægtningen sker på et empirisk grundlag, men de har slet ikke dokumenteret, hvad slags undersøgelser de har lavet. De skriver dog, at halvdelen af dem, de har spurgt om, hvor meget sundhed, retfærdighed osv. skal veje, er WHOs egne ansatte. De er næppe repræsentative for verdens befolkning.''

Kjeld Møller Pedersen finder det meget påfaldende, at en rundspørge blandt 1000 personer fører til så pæne, runde tal. Finn Kamper-Jørgensen kalder fordelingen helt tilfældig.

''Som akademisk øvelse kunne man f.eks. prøve at vægte sundhedstilstanden 75 pct. og finansieringen kun 5 pct. Så ville der ske noget dramatisk med placeringerne,'' siger han.

Delmålet lydhørhed bygger i sig selv på en tilsvarende vægtning af de elementer, der indgår i begrebet. Her har WHO spurgt de samme 1.006 personer, halvdelen af dem WHO-ansatte, og fået den melding, at respekt for individet skal tælle med 50 pct. og kundeorientering med 50 pct.

De 50 pct., som respekt for individet tæller, er igen fordelt med 16,7 pct. til hver af aspekterne respekt for individets værdighed, beskyttelse af fortrolige oplysninger og individets selvbestemmelse.

De 50 pct., som kundeorientering tæller, er fordelt med 20 pct. til behandling uden ventetid, 15 pct. til kvaliteten af fysiske rammer, mad m.m., 10 pct. til muligheden for at få besøg og opretholde kontakt med eget netværk og 5 pct. til muligheden for selv at vælge behandler.

Falsk objektivitet

Mens en række af WHOs delmål er udviklet til lejligheden, er den endelige effektivitetsmåling sådan set ikke ny.

''WHO bruger en tillempet version af økonomisk produktivitetsmåling,'' siger Jes Søgaard.

''Men det bliver meget teoretisk. Først har man DALE, som i sig selv er en teoretisk konstruktion. Det er også teoretisk, hvordan landets sundhedstilstand kunne være, givet landets sundhedsudgifter og uddannelsesniveau.''

Hvordan disse beregninger egentlig er foretaget, kan hverken han eller andre forklare, for det baggrundspapir, hvor metoden er beskrevet, har WHO endnu ikke offentliggjort. Kjeld Møller Pedersen er mere end almindeligt spændt på at se dette baggrundsmateriale.

''Argumenterne for metoden er måske simple. Men de statistiske beregninger er overordentlig komplicerede.''

Han har megen respekt for WHOs forsøg, men er bekymret over alle de tal, der indgår.

''Det bliver uoverskueligt, og man bliver grebet af det tekniske i stedet for at spørge, om det overordnet giver mening.

Det er skam meget raffineret, med usikkerhedsmargener og alt muligt. Men det giver en falsk objektivitet. Der er jo ikke ensartethed i registreringerne på verdensplan.''

Skønnet statistik

Hvor svært WHO har haft ved at skaffe pålidelige tal, kan man se på tabellerne, som for nogles vedkommende er fyldt med skønnede tal. Fordelingen af børnedødelighed i befolkningen, som indgår i et af delmålene, er f.eks. skønnet i 134 af 191 lande. Ranglisten for retfærdig finansiering af sundhedsvæsenet bygger på skønnede tal i 178 af 191 lande.

''Man kan spørge, om man overhovedet har talmateriale, der tillader internationale sammenligninger,'' siger Jes Søgaard.

''Bare i de nordiske lande er der store forskelle på, hvordan man opgør sundhedsudgifterne til de internationale statistikker.''

I WHOs rangliste for sundhedsudgifter optræder

Side 21 

Danmark som nr. 8, altså med ret høje sundhedsudgifter pr. indbygger.

Mange danskere vil sikkert blive forbløffede over at høre, at de danske sundhedsudgifter skulle være høje. Nu har man i årevis hørt om, at Danmark halter langt bagefter de lande, vi sammenligner os med. Det gjorde vi også indtil for tre år siden. Før den tid blev de danske udgifter til ældreforsorgen nemlig ikke talt med.

Men det skal de i international statistik, og da de blev lagt til for tre år siden, steg de danske udgifter som procent af bruttonationalproduktet fra 6,5 pct. til 8 pct.

I Norge tæller ældreomsorgen stadig ikke med, og om de gør i Finland, er lidt usikkert.

Det er en af de ting, der trækker Danmark ned i den endelige opgørelse, siger Jes Søgaard. Ifølge de officielle tal har Danmark større sundhedsudgifter end Norge og bør derfor kunne fremvise bedre resultater.

''Og når der er så stor usikkerhed mellem Danmark og Norge, hvordan er det så ikke mellem Danmark og USA? Eller Danmark og Pakistan?

Mange tidligere kolonilande har faktisk en udmærket statistik. Men der vil stadig være stor forskel på definitionerne.''

Godt forsøgt

I tabelafsnittene er der indimellem resultater, der springer Finn Kamper-Jørgensen i øjnene som helt usandsynlige. Alligevel mener han, Danmark bør tage rapporten alvorligt.

''Den er ikke helt hen i vejret. Når WHO vurderer det samlede sundhedssystem, ligger Norge som nr. 11, Sverige som nr. 23, Danmark som nr. 34, USA nr. 37 og Indien nr. 112. Det er nok ikke helt forkert, at nordmændene har brugt nogle flere penge på deres sundhedsvæsen, at svenskerne har opnået en bedre sundhedstilstand, at USA bruger mange penge, men ikke har så god en sundhedstilstand, og at Indien hverken bruger mange penge eller har en god sundhedstilstand.''

Kjeld Møller Pedersen synes trods alle forbehold, at en 34.-plads bør vække til eftertanke.

''Selv om det kun viser folks fordomsfuldhed, når Danmark går i sort over at ligge efter Columbia.''

Han har selv tumlet med ideen om sammenligninger landene imellem. Men synes nok, WHO burde have ventet et par år, mens de afprøvede deres metoder og antagelser i den internationale forskningsverden. Og måske opgivet ideen om sammenligninger, der på en gang skal omfatte Botswana og Frankrig. Sammenligninger inden for de enkelte verdensdele vil give bedre mening.

''Men man skal ikke glemme, at WHO er et politisk system. De har en legitim interesse i at skabe øget opmærksomhed på sundhedsvæsenet.''

Ansvar for levetid

''Det gode er, at rapporten gør det meget klart, at et land har et samlet ansvar for befolkningens sundhed, og at det også omfatter et ansvar for befolkningens levevaner,'' siger Jes Søgaard.

''Det kan Danmark da lære af, for indimellem synes jeg nok, vores holdning til forebyggelse er noget vattet. I andre lande er man f.eks. ved at falde ned af stolen, når man hører, at vi er i gang med at diskutere rygeforbud i skolerne. Den diskussion blev de færdige med for 10-15 år siden.''

Jes Søgaards hovedindvending gælder statistikken.

''Men vi kan ikke løbe fra problemet med den høje danske dødelighed. Og jeg kunne da godt tænke mig, at danskere satte fokus på at få knækket dén kurve. Ligesom arbejdsløshedskurven og betalingsbalancekurven. Folk tror, at en levealder på 76 eller 80 kun er et spørgsmål om at få de sidste fire år med. I virkeligheden handler det om, at danskere i alle aldersgrupper har en højere dødelighed end svenskere. For de 35- til 60-årige er den endda 50 pct. større end i Sverige.''

Rapporten er tilgængelig på WHOs hjemmeside www.who.org Vælg ''World Health Report 2000.'' Den er kommenteret af Kjeld Møller Pedersen i Ugeskrift for Læger nr. 35/2000.