Faggrænser skal rykkes og roller omfordeles

Indførelse af elektroniske patientjournaler afslører og ændrer virksomhedskulturerne på sygehusene. Faggrænser rykkes, og roller omfordeles. Det tager tid og diskussioner, og der kan godt gå lidt magtkamp i det mellem læger og sygeplejersker

Processen kræver tålmodighed, samarbejde og fleksibilitet, ledelses-opbakning og økonomiske ressourcer. Af sygeplejerskerne kræver den ny form for patientjournaler især, at der strammes sprogligt og indholdsmæssigt op i den dokumentation, som computerne skal fodres med. Til gengæld ser det ud til, at alle faggrupper opfatter den elektroniske patientjournal som en generel forbedring, når den først er indført.

Det er nogle af konklusionerne i en omfattende undersøgelse af, hvordan det gik på Rudkøbing Sygehus, som var det første hospital i Danmark, der indførte elektroniske patientjournaler.

Undersøgelsen blev på Dansk Sygeplejeråds teknologikonference præsenteret af de to cand.merc.'er Jeannette Ørbeck og Jesper Kreutzman, der udarbejdede rapporten om overgangen til elektronikken på Rudkøbing Sygehus som en projektopgave.

Overordnet har de to fundet frem til, at implementeringen af elektroniske patientjournaler på det lille sygehus (60 sengepladser) egentlig var mindre konfliktfyldt, end de havde forventet, og at alle generelt anså teknikken som en forbedring og var sikre på, at den var fremtiden.

At det gik så nogenlunde gnidningsfrit med at få indført den nye teknik i Rudkøbing, tilskriver de bl.a. sygehusets størrelse og homogene kultur, ledelsesopbakningen samt det sammenhold, som kom af, at sygehuset var nedlægningstruet. Derudover var processen båret af særligt energiske enkeltpersoner ­ såkaldte ildsjæle.

Magtkamp

Der var dog også hæmmende faktorer. Der blev ikke taget tilstrækkeligt hensyn til fagkulturerne, når faggrænserne blev rykket og roller omfordelt. Og man burde have prioriteret de organisatoriske overvejelser højere og haft systematiske tilbagemeldinger på de organisatoriske forandringer, konkluderer de to cand.merc.'er. Man skal være opmærksom på organisation og kultur, for ellers risikerer man, at nye rutiner bliver saboteret, fordi normer, kulturer og vaner kan vinde over fornuft og rationalitet. Det er vigtigt, at man griber fat med analyse og dialog, forklarede de på teknologikonferencen.

Jeannette Ørbeck og Jesper Kreutzman beskriver i deres rapport nogle af problemerne undervejs. Man startede således med en lægejournal som udgangspunkt, og sygeplejerskernes kardex var ikke med. Det medførte frustrationer, for sygeplejerskerne ville også have part i den nye udvikling. De gik i gang med at udvikle og stramme op i deres eksisterende papirkardex, hvorefter de fik udviklet et elektronisk kardex, hvor deres registreringer og relevansen af dem var langt mere hensigtsmæssige.

Man havde oprindeligt nogle visioner om en enhedsjournal med patienten som omdrejningspunkt, men det endte med, at læger og sygeplejersker fik hver deres del i journalen. Faggrupperne gav selv følgende begrundelse for, at man ikke fik indført enhedsjournalen:

Læger og sygeplejersker kæmpede stadig en magtkamp. Tværfagligheden ville kræve for megen tid og for mange ressourcer, og derfor var det bedre, hvis sygeplejerskerne fortsat brugte deres måde at dokumentere på og lægerne deres. De to dele af journalen Side 11
 

kunne sagtens supplere hinanden, og udvikling var jo ikke det primære arbejde, sagde man.

De to handelsskolefolk vurderer til gengæld selv, at enhedsjournalen faldt til jorden, fordi den ikke blev tilstrækkeligt prioriteret af medarbejdere og ledelse. Og, at sygeplejerskerne stillede sig tilfreds med at få deres traditionelle værktøj ­ kardex ­ forbedret og elektroniseret.

Lægemodstand

Alle faggrupper på Rudkøbing Sygehus gav enigt udtryk for, at den elektroniske patientjournal havde medført en klar kvalitetsforbedring med hensyn til medicineringen. Det er nemlig nu lægen, som selv skal være ansvarlig for hele ordinationsforløbet (også taste ind på computeren). Ordinationen står kun ét sted, og der er indlagt et lægemiddelkatalog i det elektroniske system, som forlanger dosis og hyppighed. Når sekretærerne renskriver diktater, checker de samtidig, at ordinationerne teknisk er korrekt skrevet til det elektroniske system.

Selvom systemet samlet set har forbedret kvaliteten af medicineringen, kører det ikke uden problemer ­ hovedsageligt fordi nogle læger vægrer sig ved selv at taste ordinationerne ind. Deres egen forklaring er, at de ikke har tid til at gøre det korrekt, og at det tager for lang tid at sætte sig ind i teknikken, som sekretærerne er bedre til. De mener heller ikke, at det er så afgørende, om medicinen står skrevet det rigtige sted. Sekretærerne forklarede nogle lægers ulyst til at røre tasterne med, at ''læger er en særlig slags mennesker, som har svært ved at lære den slags.''

De to cand.merc.'er bag undersøgelsen har dannet deres egen mening om, hvorfor det ligger lidt tungt med at få nogle læger ­ især de lidt ældre ­ ind i nye tekniske rutiner:

De har travlt, men de prioriterer heller ikke de elektroniske journaler. Computerbetjeningen opfattes som ikke-lægeligt arbejde.

Det betragtes som en uvæsentlig detalje, hvor ordinationen står skrevet ned. Og fejl har alligevel ingen konsekvenser.

Sekretærerne påtager sig de opgaver, som lægerne forsømmer, og det ligger ikke i sekretærernes kultur at påtale lægernes fejl. I stedet retter de dem konsekvent, så de ikke bliver opdaget af sygeplejerskerne i forbindelse med udskrivning af medicinlister.

Jeannette Ørbeck og Jesper Kreutzman giver på baggrund af deres undersøgelse af EPJ-implementeringen på Rudkøbing Sygehus følgende gode råd til de hospitaler og faggrupper, som i de kommende år skal indføre de elektroniske patientjournaler:

• Processen kræver tid og tålmodighed. Hele organisationen skal være indstillet på ulemper og gener i forbindelse med ændringerne.
• Ledelsen skal være engageret og bakke op om projektet.
• Ildsjæle skal findes og opmuntres.
• Det er vigtigt med fleksibilitet og opfindsomhed.
• Man skal forsøge at undgå, at indførelsen af elektroniske patientjournaler bliver et redskab til fagpolitisk kamp om generelt større indflydelse.
• Den elektroniske patientjournal må ikke blive en enkelt faggruppes projekt.

Langsom proces

Rundt omkring i Danmark er en lang række hospitaler gået i gang med pilotprojekter, der omfatter elektroniske patientjournaler. Medarbejdere på disse projekter fremlagde Side 12

udvikling og status på DSRs teknologikonference i Nyborg.

Sygeplejerske og projektleder Lone Tynan redegjorde således for den afprøvning og videreudvikling af elektroniske patientjournaler i Sygehus Fyn, Center Syd, hvor nu foruden Rudkøbing Sygehus Ærøskøbing Sygehus og afdelinger på Svendborg Sygehus er forbundet i et fælles EPJ-system.

Lone Tynan, der som en af ''ildsjælene'' har været i forreste række med afprøvningen af edb-mulighederne, fremhævede, at man skal være indstillet på, at udviklingen af den elektroniske patientjournal er en lang og sej proces, hvor man må samle erfaring, korrigere og udvikle både sin organisation og sin teknik.

Sikrere medicinering

Oversygeplejerske Dorthe Lund fortalte om erfaringerne med elektroniske patientjournaler på de ortopædkirurgiske afdelinger på henholdsvis Vejle og Give Sygehus.

Dorthe Lund, som har været med i projektet på de to hospitaler siden 1995, satte fokus på nytteværdien af elektroniske patientjournaler og opfordrede til en smule tålmodighed. Nytteværdien viser sig nemlig først rigtigt, når der er gået et år eller to, fordi indførelsen af den nye dokumentationsteknik er en hektisk proces, der er præget af, at man sideløbende må udvikle og implementere. Som de vigtigste betingelser for succes nævnte hun ledelsesopbakning, motivation hos personalet og ordentlige økonomiske muligheder.

Som fremtrædende nytteværdi nævnte hun den sikrere medicinering. En lille undersøgelse havde vist, at mens der i papirjournalsystemet var 30 pct. medicinerings-fejl (fra ordinering til ophældning), var der kun 2 pct. fejl, når man førte elektroniske journaler.

Den uddannelsesansvarlige overlæge Søren Bredkjær holdt oplæg om indførelsen af elektroniske patientjournaler på afdelingU 2 og U 7, Sct. Hans Hospital i Roskilde.

Han lagde ikke skjul på, at det på nogle områder er både dyrt, besværligt og arbejdskrævende at indføre elektroniske patientjournaler. I starten var der da også nogen modstand mod projektet på det gamle hospital, men erfaringerne er nu så gode, at direktionen har besluttet sig for at indføre den elektroniske patientjournal på hele hospitalet.

En evaluering af projektet på Sct. Hans Hospital har vist, at den elektroniske patientjournal giver bedre overblik over patientens situation, bedre kommunikation og viden mellem faggrupperne, forbedret kvalitet af medicineringen, bedre dokumentation af patientforløb og supervision samt den store fordel, at journalen altid er til stede.

Også på Sct. Hans har man oplevet, at den ny teknik rusker op i arbejdsrutiner og fagkulturer. Søren Bredkjær forklarede, at man f.eks. på længere sigt ønskede at få lægerne fra diktafonerne og til tasterne på computerne, men at udviklingen nok måtte ske gradvist for ikke at møde alt for stor modstand.

Som et led i udviklingen mod det gennemført elektroniske sygehus har man ansat en fuldtidsperson til at udvikle den plejefaglige dokumentation.

Søren Bredkær anbefalede, at man starter stille og roligt og sætter sig overskuelige, konkrete succesmål, når man indfører elektroniske patientjournaler. Så undgår man nemlig at havne i arbejdsformidlingernes Amanda- eller lærernes Matrix-problemer. Dels sker der hele tiden en udvikling på sundhedsområdet, dels udvikler teknologien sig, og markedet forandrer sig uafladeligt. IT-leverandører kan også være ustabile faktorer. Virksomheder kommer og går.

Det bliver thorax-kirurgisk afdeling på amtssygehuset i Gentofte, der nu skal afprøve Sundhedsstyrelsens grundmodel for en elektronisk patientjournal, og fra denne afdeling fortalte en gruppe medarbejdere med overlæge Søren Aggestrup i spidsen om den hidtidige udvikling af elektroniske patientjournaler.

Den kliniske IT-arbejdsplads

Århus Amt har valgt at kalde indførelsen af ny informationsteknologi i områdets sundhedsvæsen for ''den kliniske IT-arbejdsplads.'' Sygeplejerske og sundhedsinformatiker, MI, Inge Madsen fortalte sammen med overlæge Per Hostrup fra Skejby Sygehus om amtets omfattende satsning på den nye teknik. De sidder begge i den styringsgruppe for området, som amtet netop har bevilget 75 mio. kr. til udvikling.

Visionen i Århus Amt går videre end til indførelse af elektroniske patientjournaler. Informationsteknologien skal være generelt værktøj på amtets 10 sygehuse for de 7.500 ansatte samt i et vist omfang også for de 600.000 indbyggere.

Inge Madsen og Per Hostrup fortalte om tankerne bag det omfattende projekt, foreløbige strukturer, ideer og modeller samt om den bagvedliggende strategi, der også i Århus er, at udviklingen skal være forankret i topledelsen. Derudover satser man på et udviklingskoncept med klare milepæle og delleverancer, så man kan overskue tingene, som de skrider frem. Endelig lægger man stor vægt på at inddrage alle de mennesker, som skal betjene systemerne, og sprede risikoen ved at have flere leverandører.