Akut modtagelse af medicinske patienter

På Odense Universitetshospital foregik en akut indlæggelse inden for medicinen meget trægt indtil 1996. Vejen igennem systemet var lang og besværlig. Patienten blev modtaget i skadestuen af den medicinske skadevagt. De medicinske læger var tilknyttet seks medicinske afsnit beliggende på fire forskellige lokaliteter, hvilket gav megen transporttid, når de skulle tilse patienten på skadestuen og derefter tilbage til de andre afsnit igen.

Patienterne lå derfor adskillige timer i skadestuen, før der på et eller andet tidspunkt i løbet af døgnet skete en overflytning til et C-afsnit, hvor det nye personale kunne modtage patienten.

Medicinsk afdeling C består af et ambulatorium, seks stamafsnit og det akutte modtageafsnit med i alt 131 senge.

Afdeling C modtager årligt ca. 5.500 patienter, hvoraf mere end 90 pct. er akutte.

Foruden patienter med generelle intern medicinske sygdomme er der til afdeling C tilknyttet følgende specialer: Reumatologi, lungemedicin og infektionsmedicin med landsdelsfunktion.

Pga. det lange indlæggelsesforløb blev bagvagtens eller overlægens gennemgang af patienterne som regel først foretaget dagen efter, hvilket medførte, at udrednings- og behandlingsplanen blev forsinket. Måske hørte patienten efter nærmere vurdering til et andet speciale og skulle så overflyttes. For plejepersonalet på stamafsnittene kom de akutte fra skadestuen som uplanlagte afbræk både dag, aften og nat, hvilket kunne være forstyrrende i det daglige arbejde med de i forvejen dårlige patienter; enten terminale eller meget komplekse, medicinske patienter. Alt i alt gav det uhensigtsmæssig lang indlæggelsestid, spildtid for patienten og ressourcespild i organisationen.

Hurtigere visitation

Formålet med at oprette det akutte medicinske modtageafsnit (C7) var at samle modtagelsen af de akutte medicinske patienter og derved forbedre kvaliteten af undersøgelse, behandling og pleje i første indlæggelsesdøgn og sikre en hurtigere og mere hensigtsmæssig primær og sekundær visitation, evt. undgå unødige indlæggelser.

Da modtageafsnittet startede, blev der udarbejdet et skema, som læger og sygeplejersker udfyldte for hver patient. Formålet var at evaluere, hvordan det gik i forhold til de mål, der var stillet op. De skulle svare på, hvornår og hvorfra patienten kom, hvad han fejlede, hvornår journalen blev optaget, hvornår patienten blev gennemgået, og hvorhen patienten blev flyttet, når vedkommende blev udskrevet fra C7.

Positive tendenser

Evalueringsrapporten, som er udarbejdet af overlæge Karen Kjær Pedersen efter en manuel registrering af 1.000 patienters ophold på C7 i perioden fra ultimo maj 1996 til ultimo august 1996, viser følgende positive tendenser:

Side 31 

Patienterne tilses hurtigt af en læge. 63 pct. får påbegyndt journaloptagelse inden for en time og 96 pct. inden for de første tre timer.

Patienterne bliver hurtigt gennemgået. 46 pct. får foretaget gennemgang inden for de første fem timer.

Den primære og sekundære visitation er blevet forbedret, så omkring 30 pct. udskrives inden for 24 timer direkte fra C7 til hjemmet eller en anden afdeling end C. Det skete ikke tidligere pga. den forsinkede stillingtagen til undersøgelses- og behandlingsplan. Indirekte har det medvirket til en kortere indlæggelsestid generelt ­ fra ca. otte sengedage i 1995 til ca. syv sengedage i 1997.

Lægerne er til stede hele døgnet. Det har medført, at de kan supervisere hinanden bedre. Det giver en bedre oplæring og øget kvalitet i behandlingen.

Dobbelt sekretærbemanding fra klokken 7-23 medfører, at journalen og notater hurtigt er til stede på skrift, og ved hjælp af en særlig aftale med røntgen- og klinisk kemisk afdeling udføres visse undersøgelser hurtigt. Alt i alt giver det mulighed for hurtigere igangsættelse af pleje og behandling.

Om den akutte modtagelse

Den akutte modtagelse er normeret til 14 patienter. Ved spidsbelastninger med mange patienter og overbelægning i afdeling C, fungerer C7 som buffer for stamafsnittene og kan have op til 17 patienter.

C7 modtager i gennemsnit tolv patienter i døgnet dels fra egen læge eller vagtlæge (ca. 60 pct.), dels fra skadestuen (ca. 30 pct.), resten fra modtagelsen, Cs ambulatorium og andet. Ydergrænserne for antal akutte patienter pr. døgn er fra 4-23. Samtidig er der en årstidsvariation med travleste måneder i januar og februar, mens mindst travle måned er maj.

Det betyder, at der er stille dage, hvor der ryddes op og er tid til udvikling af sygeplejen og det tværfaglige samarbejde, og der er dage, hvor der løbes stærkt, og hvor det væsentlige bliver at prioritere de vigtigste opgaver. Det stiller krav til overblik, paratviden og fleksibilitet, der nødvendigvis må bygge på både teoretisk, praktisk og erfaringsbaseret viden.

Den ansvarshavende sygeplejerske
C7 har en koordinerende funktion i hele afdeling C, derfor kræver det meget at være ansvarshavende sygeplejerske. Sygeplejersken skal kende til både sygehusets- og afdelingens overordnede struktur, samarbejdspartnernes arbejds- og kompetenceområde og afsnittets muligheder og begrænsninger.

Den ansvarshavende sygeplejerske foretager en vurdering af, hvem der skal modtage patienten, og på hvilken stue patienten kan modtages. Det sker ud fra en samlet vurdering af patienterne i C7, dvs. det aktuelle antal patienter i afsnittet, deres sygdom, observations- omsorgs- og plejebehov og selvfølgelig personalets sammensætning og erfaring i forhold til den pågældende patient og sygdom. Ved specielle problemer ­ hvis der fx er mange patienter i C7, eller en patient hører til et grænsespeciale, samarbejder lægen og den ansvarshavende sygeplejerske med afdelingssygeplejersken om denne første vurdering.

Kompetent personale

De overordnede mål for sygeplejen i C7 er bl.a., ''at den enkelte patient oplever helhed og kvalitet i sygeplejen på en sådan måde, at respekten for individet bevares, og at sygeplejen til enhver tid har en høj kvalitet.''

Det passer fint, at Yrsa, der har langvarig lungemedicinsk erfaring, selv kan tage imod besked om hr. Jensen og sammen med erfarne Margit kan tage imod patienten. Selvom Yrsa og Margit ikke har mødt hr. Jensen før, har de den fornødne erfaring i lungesygdommens symptomer, observationer, pleje og behandling, så de hurtigt har overblik over, hvad der skal forberedes, inden Side 32
 

han ankommer. Da hr. Jensen så kommer i afdelingen, er de begge klar over deres opgaver og kan være professionelt til stede og hurtigt indsamle oplysninger og observationer og dermed pleje, behandle og støtte

hr. Jensen og hans kone.

I det akutte, medicinske speciale ligger en meget bred diagnosegruppe, hvor modpolerne liv og død optræder til hverdag, og det stiller store krav til sygeplejerskens faglige viden og kvalifikationer, idet den udførte sygepleje varierer meget efter den enkelte patients behov og aktuelle sygdom, og det ofte skal gå stærkt pga. komplekse, livstruende tilstande. Som afdelingssygeplejerske og personalegruppe er vi meget bevidste om, at for at opfylde målene og yde en kvalificeret, akut medicinsk sygepleje skal sygeplejerskernes faglige viden styrkes via introduktion, undervisningsprogram, kollegial og ledelsesmæssig støtte, supervision og medarbejderudviklingssamtaler.

Yrsa og Margit observerer hr. Jensens tilstand, og Yrsa reagerer adækvat ved først at hente den ansvarlige læge hurtigt og under opholdet at være hos og observere hr. Jensen tæt med henblik på overflytningen til intensiv afdeling. Samtidig får de både hr. Side 33
 

Jensen og hans kone informeret og gjort så trygge ved situationen som muligt. Yrsa og Margit observerer og indsamler data, og da tilstanden bliver kritisk, informerer Yrsa de andre personalemedlemmer, så de er klar til at træde til, hvis hr. Jensens tilstand forværres yderligere.

Kunsten er at være fagligt velfunderet og samtidig vide, hvor der ved behov kan søges mere viden og hjælp hos kollegaer, samarbejdspartnere eller hos specialister på sygehuset.

Mere sygepleje, mindre rapporttid

Denne form for tildelt patientpleje, hvor sygeplejersken alene eller sammen med en social- og sundhedsassistent eller sygehjælper varetager helhedsplejen af patienten, giver fordele i form af større selvstændigt ansvar med mere direkte sygepleje hos patienten og direkte kommunikation med patient, pårørende og samarbejdspartnerne. Bedre kontinuitet og dermed større tryghed og tillid for patient og pårørende.

Ydermere giver det mindre rapporttid. Sygeplejerskens større ansvar giver flere udfordringer, både personligt og fagligt og dermed større tilfredsstillelse, arbejdsglæde og engagement. Det kræver imidlertid også stor faglig viden og selvstændighed. Ulemperne er, at sygeplejersken kan føle sig ensom, fordi der ikke altid er en anden sygeplejerske, der kan hjælpe hende med at få reflekteret over praksis i tæt tilknytning til handlingen.

Så det stiller krav til en individuel, struktureret oplæring af den nyansatte sygeplejerske, samtidig med at der gives plads til faglige dialoger og teoretiske input for hele personalegruppen for at få vurderet og videreudviklet sygeplejepraksis.

Der arbejdes med at holde fast i undervisningsseancer en gang om ugen og temadag en gang om året om relevante emner. Samtidig bruger personalet hinanden og afdelingssygeplejersken til at snakke problematiske forløb igennem, men fremtiden skulle gerne byde på mere strukturerede seancer med teoretiske dialoger ud fra såvel mundtlige som skriftlige praksisbeskrivelser.

Hurtig udvisitering

C7 er et 24-timers afsnit. 48 pct. af patienterne ligger dog mindre end 12 timer, mens 10 pct. ligger på C7 mere end 24 timer.

Når patienterne forbliver i afdelingen mere end 24 timer, skyldes det enten, at der er overbelagt på det afsnit, patienten var visiteret til, eller at patienten står for snarlig udskrivelse.

Patienterne vil i løbet af opholdet i C7 i et samarbejde mellem lægen og sygeplejersken enten blive visiteret til et af stamafsnittene (70 pct.), udskrevet til hjemmet (23 pct.) eller overflyttet til anden afdeling (8 pct.) på Odense Universitetshospital.

Patienterne flyttes så vidt muligt ikke mellem klokken 22 og 07 af hensyn til deres nattesøvn.

Ved overflytning til et C-stamafsnit får sygeplejersken på det pågældende afsnit telefonisk besked, og den fælles sygeplejejournal følger med patienten til afsnittet.

Fordelene ved akut medicinsk modtageafsnit C7 er:

• At ledelse har villet forbedre tingene, og ser medarbejderne som den vigtigste ressource, hvis tingene skal blive en succes.
• At afsnittet har et personale, som kan lide og er oplært til at modtage et vekslende antal akutte, medicinske patienter.
• At afsnittet har et personale, som har erfaring i og interesse for arbejdet med akutte patienter, der kun er kort tid i afsnittet.
• At patienten først overflyttes til stamafsnittet, når behandlingen er sat i værk, og planen for de nærmeste dage er lagt.

Det giver stamafsnittene mulighed for at udnytte de sygeplejemæssige ressourcer mere hensigtsmæssigt både i forhold til de patienter, de har i forvejen, og de patienter, der kommer fra C7. Dokumentation og kontinuiteten i plejen er nemmere, når der er fælles sygeplejejournal i hele afdeling C, og den startes på afsnit C7.

Ulemperne ved akut medicinsk modtageafsnit C7 er:

• At specielt ældre og konfuse patienter kan blive forvirrede og kede af at skulle flyttes igen kort efter indlæggelsen.
• At fx mobilisering af patienterne ikke altid bliver prioriteret på travle dage, da der fokuseres på det akutte.
• At de fysiske rammer ikke er optimale. Der er for mange firesengsstuer. Det giver til tider uetiske forhold for patienter og pårørende, såfremt der foregår flere ting på stuen samtidig, fx journaloptagelse, hygiejne og toiletbesøg.
• At personalet selv må være opsøgende for at få feedback på sygeplejen fra patienterne, pårørende og kollegaer på stamafsnittene, da patienterne kun er kort tid på C7.

Gennem hele forløbet med at få etableret det medicinske modtageafsnit har det selvsagt været en samarbejdsproces mellem læger, sygeplejersker, ja, mange faggrupper både i sekundær og primær sektor at få løst opgaverne tilfredsstillende. C7 var en nyskabelse, der ikke kun påvirkede afdeling C, men også andre afdelinger på sygehuset og i primærsektoren. Vi synes, at vi har fået skabt et velfungerende afsnit, som, ud over de ulemper, der er skitseret ovenfor, tilfredsstiller mange af tidens behov for rationelle og økonomiske arbejdsgange. Tillige udtrykker både patienter, plejepersonale, sekretærer og læger deres tilfredshed, og et kvalitativt evalueringsprojekt i forhold til patienter og plejepersonale skulle gerne vise mere nøjagtigt, hvor de nye indsatsområder ligger.