Bistand til sundhed

​I begyndelsen af 90'erne skiftede den danske bistand til udviklingslandene karakter.

Før den tid blev der oftest givet støtte til enkeltprojekter og programmer, men denne form for støtte led af en række svagheder. Problemer med ansvarsfordelingen, manglende ejerskab til projekterne og manglende levedygtighed gav anledning til en nyorientering.

I løbet af 90'erne blev støtten i højere grad rettet mod landenes sundhedssektorer. Den ændrede bistandspolitik har givet rigtig gode resultater, men også nye problemer.

Det er den overordnede konklusion på en evaluering af den bilaterale danske bistand i perioden 1988-97, som Det Kongelige Trope Institut i Holland og COWI har foretaget

Side 13

for Danida. Evalueringen koncentrerer sig om de fem modtagerlande Ghana, Indien, Kenya, Uganda og Zambia.

Hospitalerne glemt

Støtten til sundhed har udgjort en voksende del af den samlede bistand.

Fattigdomsorienteringen, der blev vedtaget som overordnet princip for dansk bistand i 1994, har medført, at støtten først og fremmest er givet til den primære sundhedssektor.

Der er givet støtte til at udvide den primære sundhedstjeneste (Indien og Kenya), udvikle programmer for basal medicin (Kenya og Uganda), støtte vaccinationsprogrammer (Kenya), træne og udvikle sundhedspersonale (alle lande).

Halvdelen af pengene er gået til at renovere og udbygge infrastrukturen, f.eks. klinikker på landet, uddannelsessteder og værksteder.

Evalueringen konkluderer, at Danida har haft held med at bringe sundhedstjenesterne tættere på befolkningerne. Men sektorstøtten har været for snæver.

Selv om størstedelen af modtagerlandenes sundhedsbudgetter bliver brugt af hospitalerne, har hospitalerne ikke haft Danidas bevågenhed. Det har den kommercielle og uformelle del af sundhedsvæsenet stort set heller ikke.

På det overordnede plan har Danida erkendt sammenhængen mellem sundhed og andre sektorer som uddannelse, miljø, landbrug, energi, transport og fødevaresikkerhed. Men i praksis har der ikke været tale om et samarbejde.

Evalueringen anbefaler, at Danida fremover viser hospitalssektoren større interesse.

Hvis sektorstøtte skal lykkes, må den nødvendigvis tage udgangspunkt i modtagerlandets sundhedsvæsen og respektere den nationale sundhedspolitik. Det er ikke gået lige godt hver gang.

I nogle tilfælde har Danida haft så travlt med at opnå resultater, at man ikke har givet sig tid til at opbygge tillid og kapacitet til at gennemføre ændringerne i modtagerlandet.

I Kenya og Zambia har Danida og den nationale regering været uenige om formulering og gennemførelse af omfattende politiske initiativer. Resultatet har været, at et imødekommende politisk miljø i modtagerlandet på kort tid slog om i en mistænksom og fjendtlig stemning.

Passende balance

Danida har også haft svært ved at finde en passende balance mellem tillid og kontrol. Når et donorland griber til øremærkning og betingelser for støtten, er det udtryk for, at der er uoverensstemmelser mellem donoren, modtagerlandets nationale prioriteringer og ledelseskapaciteten.

Danidas strenge krav om, at betingelserne for støtten skal efterleves, har haft konsekvenser i form af manglende tillid og gensidig forståelse.

Det har gjort dialogen sværere, og evalueringen anbefaler, at Danida viser sig mere fleksibel, når der skal stilles betingelser og fastsættes delmål. Før projekterne aftales, må donor og modtager sammen analysere risikoen for, at noget kan gå galt, og sammen vurdere, hvad der er nødvendigt af rådgiverbistand.

Langsigtede partnerskaber og langsigtede budgetter, der til dels gøres afhængige af, at de fastsatte delmål nås, vil forbedre tilliden og samarbejdsklimaet, hedder det.

Danida bør desuden gøre mere ud af at inddrage lokale interessegrupper, ledere i lokalsamfundene osv.

Generelt har Danida erklæret sig enig i disse anbefalinger og har allerede rettet sin politik til på en række punkter.

Sundhed forringet

Ud over de praktiske og politiske problemer har den nye bistandspolitik skabt et kvalitetsproblem. Der er flere eksempler på, at patientplejen er blevet forringet i forbindelse med de sundhedsreformer, Danida har støttet.

Danida har fokuseret på modtagerlandenes sundhedsministerier, og reformerne er gennemført så hurtigt, at kvalitetskontrollen er gledet i baggrunden.

Evalueringen anbefaler derfor, at man skærper opmærksomheden på en række ikke-tekniske forhold, der har betydning for kvaliteten.

Det kan f.eks. være priser, der forhindrer patienterne i at tage imod et tilbud, sikkerhed og effektivitet i behandlingen og personalets forståelse for patientens behov.

Belønning af personale er altafgørende for deres motivation hedder det, og i områder, hvor der kun er få uddannede, skal der motivationsfremmende foranstaltninger til for at forbedre patientbehandlingen. I øvrigt skal Danidas resultater ses på den baggrund, at sundhedstilstanden i modtagerlandene generelt bliver dårligere i disse år.

Den forventede levealder og vaccinationsdækningen falder, mens sygdomme som malaria og tuberkulose er i vækst, selv om de kan forebygges.

Et meget stort særskilt problem er aids-epidemien i landene syd for Sahara. Evalueringen anbefaler, at aids behandles som et tværgående problem, der ikke kun er begrænset til sundhedssektoren. Det angår også landbrug, fødevaresikkerhed, uddannelse, transport mv.

Danida oplyser, at en handlingsplan er under udarbejdelse, og at aids-problemet vil indgå i alle kommende sektorprogrammer, ikke kun sundhedsprogrammerne.

Danidas evalueringsrapport 2000/4 ''Danish Bilateral Assistance to Health'' kan hentes fra Udenrigsministeriets hjemmeside www.udenrigsministeriet.dk