Sygeplejersken
Fra ide til sygeplejefagligt projekt
Sygeplejersker er for alvor begyndt at planlægge og gennemføre faglige projekter. Men hvordan kommer man i gang, hvis man ikke har prøvet det før? Det giver denne artikel nogle bud på.
Sygeplejersken 2001 nr. 32, s. 24-34
Af:
Suzanne Forsyth Herling, klinisk udviklingssygeplejerske, SD,
Mette Rosenfeldt, sygeplejerske
Hvad gør man, hvis man sidder i en afdeling eller en kommune og har fået en god ide til et projekt? Det kan f.eks. være et problem, man gerne vil undersøge, en metode, man gerne vil afprøve eller en procedure, man gerne vil forbedre.
For det første skal man brænde for ideen, så engagementet kan bære gennem hele processen. Der vil typisk være perioder i løbet af processen, hvor gejsten er mindre. Her er det vigtigt, at man fortsat synes, at emnet eller formålet med projektet er interessant og relevant.
Ideen til projektet kan komme fra en selv. Men det kan også være en idé, der er opstået i afdelingen blandt kollegerne, eller det kan være ledelsen, som ønsker, at et problem bliver undersøgt eller en metode afprøvet. Hvis det er ens egen projektide, der skal realiseres, skal der gøres et arbejde for at sælge ideen til kollegerne og ledelsen, så man har opbakning til projektet. Hvis ideen kommer fra ledelsen, står man i en anden position, når man skal sikre sig arbejdsbetingelser for projektet. Det kan være, at man kan blive frikøbt til projektarbejdet, få en pc til rådighed, få sekretærbistand mv.
Det kan være en fordel at skrive dagbog om besværligheder og opmuntringer i dagligdagen, mens projektet foregår. Dagbogen kan senere bruges som et redskab til at se tendenser, der ændrer sig over tid.
Tryksårsgruppen udsprang af et tidligere samarbejde om en standard. Ideen til at lave et projekt om forebyggelse af tryksår opstod i 1996. Fire forhold var interessante: 1. Tryksårsforebyggelsen var ikke systematiseret, men op til den enkelte sygeplejerskes vurdering, hvilket gav en varierende indsats. 2. Patienterne var udsat for mange risici f.eks. lavt blodtryk, dårlig iltning, ødemer, bevidstløshed, dårlig ernæring og immobilitet. 3. Vi havde svært ved at få andet end standardmadrasser, idet aflastningsmadrasser blev administreret centralt, og afdelingerne fik efter tur. 4. Nogle patienter fik tryksår på afdelingen.
Vi var enige om, at vi ikke skulle fokusere på den enkelte sygeplejerskes praksis, men på at dokumentere, at der var et problem, samtidig med at vi ville bidrage til en bedre forebyggelse (1).
Samarbejde
Som begynder i projektarbejde kan det være en fordel, at man arbejder flere sammen. Det afgørende i et projektsamarbejde mellem to eller flere sygeplejersker er at afklare de ambitioner, hver især har med projektarbejdet, og hvor meget tid man kan og vil bruge. Er målet at løse et mindre sygeplejefagligt problem i en afdeling, eller drejer det sig om et større forskningsprojekt?
Hvis projektdeltagerne har forskelligt ambitionsniveau eller tid til rådighed, kan man beslutte, at der skal være en leder af projektet, men rollerne skal være nøje aftalt fra starten.
Ambitionsniveauet hænger sammen med tidsforbruget. For de fleste foregår projektarbejdet helt eller delvis i fritiden, hvorfor der skal laves en aftale med kæresten eller familien om, hvor meget og hvornår der arbejdes med projektet.
Hvis projektarbejdet skal være socialt og fagligt vellykket, kræver det, at alle gruppemedlemmerne er ærlige og åbne. Det er tilrådeligt at komme frem med eget personlige motiv med projektet, f.eks. om det er ren og skær faglig interesse, eller om projektarbejdet samtidig gerne må kvalificere til en anden stilling eller en videreuddannelse. Sådanne motiver kan have afgørende betydning for tidsfrist for projektets afslutning. Skjulte dagsordener kan forplumre samarbejdet.
Side 31
Man skal kunne stole på, at alle holder aftaler, man indgår, om møder eller hjemmearbejde. Hvis ikke, bliver det let kimen til konflikter, og det kan forplante sig, så flere aftaler skrider.
Åbenhed i gruppen skaber grobund for gode diskussioner.
Faglige diskussioner, hvor man ikke er bange for at fremstå som uvidende, er dels gode til at udvikle og systematisere tanker, dels til at afprøve holdbarheden af argumenterne.
Man kan overveje, om man vil arbejde monofagligt eller tværfagligt. Sygeplejerskerne kan lære meget af andre faggrupper, f.eks. er læger mere erfarne i at lave projektarbejde og undersøgelser. Aftaler om ret til indsamlede data og til at publicere, rækkefølge af forfattere og den slags bør aftales indledningsvis, så der ikke kommer nogen overraskelser sidst i processen.
Realistisk tidsplan
Tidsplaner er et vigtigt arbejdsredskab i projektarbejdet, uanset om man arbejder alene eller i en gruppe. Dels holder det én til ilden, og dels kan man have svært ved at overskue processen i sin helhed, når man er dybt inde i en af faserne i projektet.
Man overraskes ofte over, hvor lang tid alting tager, og det kan være uforudsete og udefrakommende faktorer, der sprænger tidsplanen. Det kan resultere i demotivation og frustration, når man ikke når det, man har sat sig for. Derfor skal der afsættes rigelig tid til alle faser og i særdeleshed til litteratursøgning og læsning. Projektets faser kan være: Indledning, planlægning, forberedelse, udførelse og formidling.
Vejlederens rolle
En vejleder er uundværlig. Det er vigtig, at vejlederen har indgående kendskab til projektprocessen. Det er mindre vigtigt, om vejlederen har viden om den faglige problemstilling, men det øger naturligvis forståelsen. Man kan med glæde have flere vejledere, der vejleder på hvert sit område f.eks. statistik, projektprocessen og det sygeplejefaglige. Det er afgørende, at vejlederen kan træffes med kort varsel, så man ikke står i stampe med et problem i længere tid.
En vejleder er én, man kan diskutere med, én, der kan se med andre øjne, én, der stiller spørgsmål, og én, der kan inspirere.
Nogle sygehuse har forsknings- og udviklingssygeplejersker, nogle afdelinger eller centre har kliniske oversygeplejersker, som kan anbefale en vejleder. Alternativt må man gå til sin oversygeplejerske, som vil kunne henvise en videre. Hvis man er på bar bund, kan man forsøge, om den lokale amtskreds i Dansk Sygeplejeråd, de faglige sammenslutninger, Danmarks Sygeplejerskehøjskole, Kommunernes
Side 32
Landsforening eller Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) kan give en kontakt til en potentiel vejleder. Man må afklare eventuel honorering af vejlederen og indregne det i projektets budget.
Økonomiske betragtninger
Hvis man ikke udelukkende er ansat til at lave projekt, skal man gøre sig overvejelser om økonomi. Måske kan afdelingen købe en fri nogle timer om ugen til projektarbejdet, yde sekretærbistand eller stille en computer til rådighed, hvis de tror på projektidéen. Det er en god idé at lave skriftlige aftaler, så der ikke kan sås tvivl om det senere. Man skal være forberedt på, at afdelingen kan stille krav om formidling af resultater eller implementering. Måske kan hospitalet, kommunen, fonde eller industrien støtte økonomisk. Et detaljeret budget skal naturligvis følge med ansøgningen. Nogle instanser har eget ansøgningsskema med særlige tidsfrister. Økonomisk bistand kan være til dækning af udgifter til korrespondance, porto, sekretær, databearbejdning uden for arbejdspladsen (f.eks. statistisk bearbejdning), et fagrelevant kursus, et kursus i, hvordan man udarbejder et projekt, måske et computerkursus eller kongresdeltagelse, trykning af projektrapport mv.
Vi havde fire vejledere. En klinisk sygeplejelærer på afdelingen var den nære, vi altid kunne komme til. Hun motiverede og hjalp med formulering af formål og problem, fandt litteratur om projektarbejde og leverede en del praktisk arbejde i dataindsamlingsfasen. En forsknings- og udviklingssygeplejerske på hospitalet vejledte overordnet om kriterier for god forskning og var med til at afgrænse problemstillingen til et niveau, vi kunne udføre i praksis. En statistiker fra Sociologisk Institut vejledte os i udformning af dataindsamlingsskema og udførte første fase af den statistiske analyse. Anden fase af det statistiske arbejde blev udført af Statistisk Afdeling på Hvidovre Hospital.
De to første vejledere arbejdede inden for deres arbejdsområde og normale arbejdstid og blev ikke honoreret af os. Vi fik bevilget 10 timers gratis statistisk hjælp via Biostatistisk Afdeling på Panum Instituttet, hvilket dækkede statistikerens tidsforbrug.
Litteratursøgning
På universitetsbiblioteker, fagbibliotek og kommunebiblioteker kan bøger om emnet søges, og for at få adgang til den seneste litteratur kan man søge artikler på internettet.
Med internettet er der lettere adgang til at søge litteratur. Problemet er ikke længere at finde litteratur, men måske snarere at begrænse sine fund i søgningerne. Over nettet kan man med fordel søge litteratur på følgende adresser:
- Artikelbasen
- Det Kongelige Bibliotek
- Medline: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
- Sygeplejersken Online: http://www.sygeplejersken.dk
- World Health Organisation (WHO)
Man må afgøre, hvor langt tilbage med søgningen man vil gå, og hvilke sprog man begrænser sig til. Ved søgningen vælges nogle artikler ud efter et lille abstrakt eller resume. Herefter bestilles artiklen gennem universitetsbiblioteket eller fagbiblioteket, eller man kan forsøge sig på kommunebiblioteket.
Man kan med fordel tale med repræsentanter fra firmaer, der leverer produkter til afdelingen. Firmaerne kan ligge inde med litteratur om den seneste forskning og udvikling på det fagområde, der skal undersøges.
Vi søgte litteratur på Med-line og Artikelbasen og brugte vore kontakter til industrien for at finde relevant litteratur. Vi besluttede os til at læse litteratur på engelsk, dansk, svensk og norsk, publiceret inden for de sidste 10 år. Vi fornemmede efterfølgende, at det har været dækkende. Da projektet var knap to år undervejs, søgte vi litteratur igen inden færdiggørelsen.
Litteraturgennemgang
Afsæt rigelig tid til at læse litteraturen igennem. Det er praktisk at samle al sin litteratur i en mappe med en indholdsfortegnelse, der sikrer overskueligheden og senere gør det nemt at redegøre for anvendt litteratur. Hver artikel påhæftes et lille kort med ens eget resume med essensen af teksten. På den måde kan man hurtigt forholde sig til litteraturen, selvom der går måneder, fra man har læst den, til man skal bruge den. I litteraturgennemgangen skal man forsøge at indkredse de førende forfattere på området. Når man har læst en god artikel, kigger man på referencerne og læser evt. også dem. Når de samme forfattere begynder at referere til hinanden, kan man betragte emnet som grundigt gennemsøgt.
Når litteratursøgningen er tilendebragt, skal man have et billede af, hvilke undersøgelser der er foretaget, og hvordan det nuværende projekt med tiden kan bidrage til den samlede viden.
Problemformulering tager tid
At finde præcist frem til den problemstilling, man skal arbejde videre med, tager tid, og det er ofte en fase med frustrationer. Her kan vejlederen spille en væsentlig rolle med at afklare og indkredse, hvad der virkelig er problemet. Energi brugt i denne fase af projektet tjener sig ind senere hen. Det er mest
Side 33
brugbart, hvis det er formuleret som et konkret spørgsmål. Det letter arbejdet, når man skal konkludere i sidste ende. Man må ofte acceptere en mere snæver problemformulering end først antaget for at komme i dybden med problemet.
For at formuleringen af problemet er entydig, skal alle begreber i problemformuleringen forklares. På denne måde reduceres risikoen for, at andre lægger en betydning i problemformuleringen, som ikke var tiltænkt.
For at styre arbejdet kan det være en god ide at have et formål at arbejde ud fra. Formålet med projektet er den overordnede hensigt. Projektets formål kan f.eks. være at få viden om et problems omfang i en afdeling. Problemformuleringen og formålet skal hænge sammen.
Det kan være en fordel at fremsætte nogle hypoteser, inden man går i gang med arbejdet. Hypoteser kan ud over at overraske sige noget om, hvor stort datamaterialet skal være for at udlede resultater.
En frustrerende periode endte med, at vi erkendte, at vi måtte fravælge at ændre sygeplejen i første omgang. Første fase blev at undersøge, hvor stort problemet var, om vi kunne pege på årsager, og om vi kunne udvikle et redskab, der kunne udpege de patienter, som havde størst risiko for at udvikle tryksår.
Problemformuleringen lød:
- Hvor stor er risikoen for, at patienter på intensiv afdeling KAS Gentofte får tryksår?
- Hvor mange patienter udvikler tryksår på intensiv afdeling KAS Gentofte?
- Er der nogle af de kendte faktorer, der disponerer til tryksår, som er særligt signifikante for intensive patienter?
- Er det scoreskema, der er udviklet til projektet, anvendeligt i vurderingen af patienternes risiko for at udvikle tryksår?
I litteraturen findes mange forslag til definitioner på tryksår. Nogle beskriver såret, andre prøver at indkredse årsagerne. Vi måtte finde en definition, vi kunne arbejde med, og en gradinddeling til beskrivelse af sårene.
Etiske overvejelser
Til ethvert sygeplejefagligt projekt hører nogle etiske overvejelser. Man skal overveje, hvordan man indsamler data til mindst mulig gene for patienten. Der må være skærpede etiske overvejelser ved børn, psykisk syge, bevidsthedssvækkede og døende patienter.
Tidligt i forløbet kan man kontakte den lokale afdeling af ''Det videnskabsetiske komite system,'' om projektet skal søges godkendt der.
Er man i tvivl, om hvilken komite man hører under, kan man kontakte den Centrale Videnskabsetiske komité i København, tlf. 35 44 63 03. Man indsender efter aftale en kort beskrivelse af projektets indhold og metoder. Komitéen oplyser herefter, om projektet skal godkendes. Hvis det er tilfældet, skal der sendes en forsøgsprotokol og et ansøgningsskema. Projekter skal som hovedregel godkendes, hvis der er tale om forsøg, mens kvalitetssikringsprojekter ikke er omfattet af det etiske komité system. Man skal være opmærksom på, at sagsbehandlingen kan tage flere måneder.
Patienternes eller klienternes anonymitet skal sikres. Data må ikke kunne falde i de forkertes hænder. Naturligvis skal man kunne kende sine data fra hinanden, men lige så snart, data bliver forvandlet til resultater, skal man være omhyggelig med, at man ikke kommer til at bryde anonymiteten. Alle data skal opbevares fortroligt og lige så længe, nogle kunne ønske at undersøge, på hvilken måde de pågældende resultater er fremkommet.
Der er ingen faste regler for, hvor længe data fra sygeplejefaglige projekter skal gemmes. Afhængigt af projektets indhold kan det være op til fem år.
Vores formål lød:
- Formålet er at få viden om omfanget af tryksårsproblematikken i afdelingen, dvs. hvor udsatte patienterne på intensiv afdeling er for at udvikle tryksår, og hvor mange der faktisk udvikler tryksår.
- Desuden ville vi afprøve et skema til risikovurdering i praksis for at se, om det er muligt at forudse, hvilke patienter der vil udvikle tryksår.
- Vi ønskede desuden at bidrage med viden fra litteraturstudier og projekter i det videre kvalitetssikringsarbejde, så antallet af tryksår i afdelingen kunne reduceres.
På en intensiv afdeling er liggetiden meget variabel. Da tryksår opstår over tid, ville vi gerne sortere de patienter fra, som kun opholdt sig i afdelingen ganske kort tid. Samtidig ville vi gerne nøjes med at indsamle data en gang i døgnet på et tidspunkt, hvor den enkelte sygeplejerske havde godt kendskab til patienten. Det blev opfyldt med et inklusionskriterium om, at patienterne skulle have været indlagt mindst en hel dagvagt. Vi arbejdede ikke med et eksklusionskriterium. Efterfølgende ville vi gerne have ekskluderet børnene. De fylder volumenmæssigt næsten intet i statistikken, men bragte os i nogle etiske dilemmaer, når vi ville observere huden hos meget syge eller døende børn.
Design
Det er individuelt, hvordan projektet skal designes, om det skal være et problemløsende, beskrivende, eller et eksperimentelt design. Skal det være en kvantitativ eller kvalitativ undersøgelse? Hvordan skal data indsamles? Skal det være observationer, spørgeskemaer, interview? Skal projektet være retrospektivt eller prospektivt? Hvor mange data skal indsamles. Det er en god ide at afprøve metoden i et pilotprojekt, før det store projekt søsættes.
Side 34
Hvis man mangler data eller ønsker et særligt stort materiale, kan man overveje et samarbejde på tværs af afdelinger, kommuner, hospitaler osv.
Dataindsamling
Det er afgørende, at man inden dataindsamlingen gør sig klart, hvordan data skal bearbejdes, og hvilken form de skal have, for at de formodede resultater kan udledes. Det er tilrådeligt at få konsulentbistand fra vejleder, statistiker eller andre, der har erfaring med indsamling af den valgte type data. Ellers risikerer man at indsamle unødige data, eller man kommer til kort over for, hvordan de indhentede data skal bearbejdes. Man kan gøre sig nogle tanker om patienter/klienter, der skal medtages eller undtages i arbejdet (inklusions- og eksklusionskriterier).
Nogle typer data fordrer, at man har et stort kendskab til statistisk bearbejdning. Man kan forsøge at ansøge om 10 timers betalt konsulenthjælp fra Biostatistisk afdeling, Københavns Universitet, telefon: 35 32 79 01.
Konklusion
En konklusion formuleres på baggrund af resultaterne af dataanalysen og vil afhænge af projektets design. I konklusionen beskrives, om man har fået svar på problemformuleringen under hensyntagen til, hvordan materialet er udvalgt og de begrænsninger, man selv ser i undersøgelsen. I en diskussion vurderes resultaterne i forhold til andre undersøgelser, og man finder måske nye spørgsmål.
Formidling
Resultaterne skal formidles inden og uden for afdelingen. Alle, der har bidraget til projektets tilblivelse, har krav på at høre resultaterne. Det er sandsynligt, at andre uden for afdelingen, f.eks. kommunen, kan have glæde af de nye resultater. Det er en tilfredsstillelse, når det arbejde, man har lavet, er interessant for andre.
I nogle projekter er det problematisk og demotiverende at formidle negative resultater, f.eks. hvis det viser sig, at der ikke er noget problem der, hvor man troede, eller at dårlige påvirkninger ikke nødvendigvis stiller patienten dårligere. Det er vigtigt, at negative resultater også formidles og publiceres.
Man kan publicere resultaterne i en artikel eller på en kongres. Ved publicering kan det være en god ide igen at få støtte af én, der har prøvet det før. På inden- og udenlandske kongresser kan man formidle sine resultater ved postere eller ved at holde et lille foredrag. Mange steder har det betydning med forfatterrække, så sørg for, at der er enighed i gruppen, før resultaterne publiceres.
Det er bare om at komme i gang. God fornøjelse og arbejdslyst!
Meget tidligt aftalte vi at udforme et skriftligt projekt og en artikel til et relevant fagtidsskrift ud over at formidle resultaterne til afdelingen. Undervejs fik vi lyst til større udfordringer og deltog i en intensiv verdenskongres i Canada, hvor vi var repræsenteret med en poster. Vi fik også mulighed for at undervise på Opfølgningskursus for sygeplejersker ansat på intensivafdelinger og Kardiologikursus i Københavns Amt. Projektet blev desuden præsenteret med foredrag og poster ved Dansk Sygeplejeråds 100-årsjubilæumskongres i Odense.
Det har været meget tilfredsstillende, at projektet ikke er blevet glemt i en skuffe, men at andre har ønsket at høre om det og har kunnet drage nytte af vores arbejde og erfaringer. Det er også dejligt at konstatere, at vi har bidraget til, at tryksårsforebyggelsen er højere prioriteret i afdelingen end tidligere, og at afdelingen nu selv råder over flere og bedre madrasser.
- Merete Watt Boolsen: Sådan skrives redelige tabeller. Sygeplejersken 11/97.
- Suzanne Herling: Det er sliddet værd. Sygeplejersken 36/98.
- Anne Holm Nyland og Anne-Lise Salling Larsen: Sådan foregår systematisk litteratursøgning. Sygeplejersken 18/97.
- Laila Launsø og Olaf Rieper: Forskning om og med mennesker. 4. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk 2000.
- Margrethe Lorensen: At komme i gang! Forskningsprocessen. Dansk Selskab for Sygeplejeforskning 2/93, side 7-38.
- Henrik Lorentzen og Finn Gottrup: Litteratursøgning. Sår 3/94.
- Pernille Nielsen: Glæder og sorger ved udviklingsarbejde. Klinisk Sygepleje 4/97.
- Ingrid Poulsen og Mette Rosendahl Darmer: Kunsten at formidle. Sygeplejersken 48/97.
- Lisbeth Rosdahl: Det gode sprog. Sygeplejersken 40/98.
Projektet kom til at hedde: ''Tryksår på intensiv afdeling - en risikovurdering og incidensundersøgelse.
Det var en beskrivende, prospektiv, kvantitativ undersøgelse af 159 patienter. Der blev i alt udfyldt 639 skemaer, hvor patienternes tryksår og disponerende faktorer blev registreret. Skemaet blev udfærdiget på baggrund af erfaringer fra pilotprojektet.
Mette Rosenfeldt er ansat på non-invasivt laboratorium, Hjertecentret på Rigshospitalet. Susanne F. Herling er klinisk udviklingssygeplejerske på intensiv 303, KAS Gentofte.
Litteratur
- Rosenfeldt M, Herling SF. Tryksår og risikovurdering. Sygeplejersken 32/99.