Hvordan gik operationen?

"Hvordan gik operationen?"

Når patienterne efterlyser svar på operationens forløb, umiddelbart efter de vågner op fra anæstesien, er det oftest helt uproblematisk. Det er blot at bekræfte patienternes forudanelse med et: ''Ja, det var blindtarmen, der var syg'' eller berolige patienterne med et: ''Du kunne heldigvis nøjes med en skopi.''

Sådan går det desværre ikke altid.

En 61-årig veluddannet mand med lungecancer havde inden operationen (eksplorativ thorakotomi) været igennem et længere udredningsprogram. Under hele forløbet havde han været fuldt orienteret om sin situation.

Patienten havde fået morfin-skopolamin som præmedicin og anlagt et thorakalt epiduralkateter, hvorefter han var i generel anæstesi (inhalationsanæstesi i kombination med opioider).

Anæstesien varede tre og en halv time. Patienten blev thorakotomeret, men var inoperabel.

Da patienten blev ekstuberet, havde jeg forventet, at han ville sove tungt. I stedet spurgte han kort efter om operationens resultat. Jeg vidste ikke, hvad jeg skulle svare. Anæstesilægen sagde heller ikke noget, da han mente, at patienten alligevel ikke ville kunne huske noget. Derefter blev patienten i let døsende tilstand kørt til intensiv afdeling. Jeg informerede personalet og bad dem om at kalde kirurgen snarest pga. patientens ønske om information. Jeg gik tilbage til operationsgangen med en flov og skamfuld smag i munden, da jeg syntes, jeg havde svigtet et andet menneske. Og kirurgen - han stod og opererede på en anden stue.

Det er kirurgens opgave at informere patienten, men kirurgen er sjældent til stede, når patienten vågner. Derved bringes anæstesipersonalet i et stort dilemma. For hvad kan man reelt sige til den patient, som spørger om operationens resultat, uden at man kommer i konflikt med sin kompetence eller kommer fagligt til kort, når patienten stiller uddybende spørgsmål?

Både læger og sygeplejersker løser ofte denne konflikt ved at sige, at ''der kommer en kirurg og taler med dig senere.'' Andre beroliger patienten og sig selv med, at patienten alligevel ikke kan huske noget. Jeg spørger mig selv, om man på denne måde ikke sender et tydeligt signal om en dårlig prognose. Jeg tror også, at patienterne gennemskuer den nonverbale kommunikation.

Praksis er meget diffus med hensyn til den postoperative information. Der er ingen faste procedurer, men megen uvidenhed og usikkerhed om, hvornår en patient kan klare at høre en besked, og hvad en patient reelt kan huske af den postoperative information. Uvidenheden og usikkerheden angår, naturligt nok, især den inoperable patient, hvorimod den ukomplicerede patient uden videre får svar på alle sine spørgsmål.

Vores indstilling til patienterne har ikke ændret sig i takt med brugen af nye anæstesimidler. I dag bedøver vi patienterne med stoffer, der er markant hurtigere ude af kroppen end for få år tilbage, men vi forestiller os stadig, at patienterne sover tungt, når de kører fra operationsstuen, mens de i virkeligheden kan være lysvågne.

Sandheden

Hvordan fortæller man et andet menneske, at det er uhelbredeligt sygt?

I litteraturen fremhæves de fysiske rammer som vigtige. Patienten og sundhedspersonalet skal kunne kommunikere uforstyrret. Pårørendes medvirken

Side 25

under samtalen vægtes højt. Flere ører hører bedre end to, og patientens bekymringer er også de pårørendes bekymringer. (1,2,3,4).

Forfattere med et mangeårigt kendskab til arbejdet med svært syge og døende patienter udtrykker sig meget forsigtigt om selve sandhedsformidlingen og fremhæver alle respekten for det enkelte menneskes forskellighed. (1,2,3,4).

En forfatter fremhæver det gamle ord: ''Ærlighed uden kærlighed er brutalitet.'' (1). Det er væsentligt, at omsorgen ikke kun hører med under samtalen, men også i opfølgningen. Ved sandhedsformidling bevæger man sig ind i en proces, som ikke uden videre kan afsluttes. Det kan tage lang tid at erkende og vedkende sig sygdom, selv om de fleste patienter kan være klar over, at de kan lide af kræft. Patienten markerer selv grænsen for, hvad han/hun ønsker at høre. Denne grænse må respekteres. Mange patienter bliver dybt chokerede, når diagnosen åbenbares for dem. I en undersøgelse af 33 personer med cancer har lidt over halvdelen svaret, at de fik et chok, da de fik at vide, at de havde kræft (2) - helt i overensstemmelse med de klassiske kriseteorier.

For andre patienter er det en stor lettelse at få diagnosen. Usikkerheden har for dem været det værste. Jeg har selv erfaret, at patienter, der var urolige og næsten umulige at smertedække, faldt til ro i samme øjeblik, de blev informeret om operationen. Andre spurgte: ''Hvad er klokken?'' for at få et indtryk af operationens omfang.

Hvis ærlighed uden kærlighed er brutalitet, hvad så med kærlighed og løgn? Lige så lidt som man må overskride patienternes grænse, lige så lidt må man indgive et falsk håb eller komme med falsk trøst, da patienten herved blot lades i stikken. Kan patienten fremover have tiltro til sundhedspersonalet, når det går op for ham, at han er blevet ført bag lyset?

Anæstesiens magt

Når en patient vågner op på en operationsstue, ser han et anæstesi- og operationspersonale, han i bedste fald kun hilste på kortvarigt, inden han blev bedøvet.

Side 26

Det er oplagt at spørge, om et sådant sted med hektisk aktivitet er velvalgt til at fortælle patienten om operationsresultatet.

Det er næppe sådanne omgivelser, som der tænkes på i bekendtgørelsen om information og samtykke.

Når en patient spørger om operationens resultat, tror jeg, det er for at blive afklaret, koste hvad det vil. Patienten henvender sig til anæstesipersonalet, da det befinder sig ud for patientens ansigt og oftest har haft den sidste kontakt inden indsovningen.

Man må imidlertid overveje, om en nyopereret patient kan betegnes som kompetent. Patienter i opvågningsfasen er overordentlig sårbare. De magter ikke at stille krav eller sige fra eller til. Anæstesipersonalets magt er stor, og vi kan vælge at anvende magten positivt og møde patienten i relationen, eller vi kan undslå os.

Vi kan ikke uden videre feje ønsket af bordet med et ''der kommer en læge senere; du kan alligevel ikke huske noget.'' Vælger man at overhøre patienten, handler man stærkt paternalistisk, uden sensitivitet og engagement, og vi er ikke tilliden værdig.  

Kirurgen til stede ved opvågning

I dagligdagen med produktionspres, operationslamper, alarmer mv. kan det være svært at finde en anden person og samtidig tage konsekvensen af det specifikke, at formidle en diagnose eller et operationsresultat. Hvad sker der, hvis patienten bryder sammen eller går i chok?

Selv om patienten måske er forberedt på den værst mulige besked, kan svaret meget vel rent emotionelt komme bag på ham. Det faglige skøn kan ramme ved siden af, for det er langtfra sikkert, at jeg kender patientens egentlige spørgsmål.

Side 27

Sandhedsformidlingen er en del af en proces, og omsorg hører med i opfølgningen af samtalen. Vi kan altså ikke bare formidle en diagnose og fortsætte, som om intet var hændt. Vi må være villige til at tage hånd om patienten bagefter. Det kan betyde, at vi må blive længere tid på operationsstuen, end vi har for vane, og sikre, at patienten bliver afleveret på opvågnings- eller stamafdelingen på værdig vis, og vi må være indstillet på, at det måske går ud over operationsprogrammet. Man kunne måske arrangere, at anæstesisygeplejersken om muligt fortsatte med at passe patienten på opvågningen. Det rummer dog en etisk konflikt, idet operationsprogrammet består af mennesker, der ikke kan vente.

Man kan også overveje, om det ikke er rimeligt, at kirurgen er til stede, når patienten vågner.

Hvis kirurgerne har gode grunde til ikke at være til stede, når patienten vågner, bør vi som anæstesipersonale have carte blanche til at fortælle om operationen. Inden patienten vågner, bør det derfor være afklaret, hvem der informerer.

Oppe mod os selv

Der er ikke noget holdepunkt for at hævde, at anæstesi i sig selv bevirker amnesi. Et forsøg, jeg har lavet, har vist (se side 28-29), at en kort information givet på et meget tidligt tidspunkt i det postoperative forløb tilsyneladende kan huskes tydeligt. Når en totalt ligegyldig information kan sætte sig så dybt, hvad må det så ikke betyde, når patienten spørger om det, der betyder allermest for ham?

Mange læger og sygeplejersker har mødt patienter, der i opvågningsforløbet virkede orienterede, men som siden intet huskede af samtalen. Det er dog ikke ensbetydende med, at der er grundlag for at udskyde den korte information. Hvis patienten i værste fald glemmer informationen, kan plejepersonalet hjælpe ham med at fastholde den senere.

Årsager til den manglende information på operationsgangen ligger formentlig andre steder, f.eks. i usikkerhed over at skulle give en dårlig besked til et sygt menneske. Forholder det sig sådan, er det ikke spørgsmålet, om jeg kan finde en anden, men om jeg vil. Måske er det os selv, vi er oppe imod, og vores egen angst eller uvilje mod at vise sårbarhed. Ikke angsten for, hvad det kan gøre ved patienten, men derimod hvad det gør ved os selv.

Information på operationsstuen

Den aktuelle praksis er diffus, når det gælder den postoperative information af den inoperable patient. Nogle patienter informeres umiddelbart efter, de vågner, andre må ligge adskillige timer og vente på opvågningsafdelingen. Nogle patienter bliver informeret af anæstesipersonalet, andre af kirurgerne. Denne fremgangsmåde bør drøftes med kirurgerne på afdelingsplan, så de forstår, hvilket dilemma anæstesipersonalet står i, hvis kirurgerne ikke er til stede, når patienterne efterlyser information.

Hvis informationen gives på operationsstuen, vil vi kunne gøre meget for, at den bliver bedre end hidtil. Vi kan tage en stol og sætte os ved siden af patienterne, når vi svarer, og give patienterne tid til at overveje svaret, inden vi flytter dem fra lejet og til sengen. Vi kan sikre, at antallet af personer på stuen er så lille som muligt, når patienterne vågner, så de får en mere intim samtale og information. Man kunne måske indrette arbejdsgangene, så anæstesisygeplejersken passede patienten på opvågningen, og under alle omstændigheder gøre det legalt at bruge tid til patienten postoperativt.

For at komme så langt må man begynde med nogle grundlæggende etiske overvejelser i afdelingerne.

Henrik List Nissen er ansat på anæstesiafdelingen KAS Gentofte.

Litteratur

1.  Maarup B. Når døden er nær. Frederikshavn: Dafolo;1996. p.41-65.
2. Jacobsen B, Jørgensen SD, Jørgensen SE. Kræft og eksistens - om at leve med kræft. København: Dansk Psykologisk Forlag;1998. p. 7-9, 133-53, 171-91.
3. Faulkner A, Maguire P. Kommunikation med kræftpatienter. København: Munksgaard;1999. p. 73-109.
4. Christoffersen S, Gamborg H. Livet før døden - terminal pleje. København: G.E.C. Gads Forlag;1996. p. 50-61.
5. Lov om patienters retsstilling. Lov 1998-07-01 nr. 482.
6. Bekendtgørelse 1998-09-14 nr. 665 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
7. Lovbekendtgørelse 1995-07-20 nr. 632 om udøvelse af lægegerningen (lægeloven).
8. Lovbekendtgørelse 1990-11-14 nr. 759 om sygeplejersker.
9. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 16. september 1998. punkt 3.2.
10. Weile L. Ansvar og ansvarlighed - om sygeplejerskens pligter og rettigheder. København: Munksgaard;1994. p.28-50.
11. Stryhn H. Etik og Sygepleje. København: Munksgaard; p.19-120.
12. Tzabar Y, Asbury AJ, Millar K. Cognitive failures after general anaesthesia for day-case surgery. Br J Anaesth 1996:194-7.
13. Larsen B, Seitz A, Larsen R. Recovery of Cognitive Function After Remitentanil-Pripofol Anesthesia: A Comparison with Desflurane and Sevoflurane Anesthesia. Anesthesia Analgesia 2000;90:168-74.
14. Møller JT, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study J Lancet 1998;351(Mar).

 Artiklen bygger på forfatterens afsluttende opgave til specialuddannelsen som anæstesisygeplejerske 2000.