Aflyste operationer giver frustrationer

En telefonopringning til patienterne 2-3 dage før planlagt operation har vist sig at nedsætte antallet af aflysninger på selve operationsdagen. Det har betydet bedre patientforløb, bedre udnyttelse af ressourcerne og større effektivitet. Ortopædkirurgisk Dagklinik, Give Sygehus, har ligesom flere andre ortopædiske afdelinger (1) været præget af et stigende antal aflysninger på det planlagte operationsprogram.

I Dagklinikken foretages der forundersøgelser, artroskopier, varice-, hånd- og fodoperationer. Aflysningerne kunne ikke umiddelbart afhjælpes, og derfor blev planlægningen og udnyttelsen af de menneskelige og teknologiske ressourcer ikke optimal. Patienterne blev frustrerede over aflysningerne, f.eks. i forbindelse med planlægning af fraværsperiode, arbejdsduelighed mv. Personalet oplevede et stort forbrug af ressourcer i forbindelse med planlægningen af dagsprogrammet, som så alligevel blev ændret, når aflysningerne kom.

Ventelisten voksede

Et konsulentfirma havde analyseret arbejdsgange m.m. på operationsgangen på Vejle Sygehus i 1997, hvorefter der blev indgået en aftale mellem sygehusledelsen og ortopædkiurgisk afdeling om, at maksimalt to pct. af operationerne måtte aflyses. Denne aftale var svær at overholde. Aflysningerne blev en dominerende faktor i hverdagen, samtidig med at ventelisten på behandling blev længere. Listen for aflysninger, trukket i ''Det Grønne System,'' viste i perioden 1. januar 1999 til 13. september 1999, at der var aflyst 89 dagkirurgiske operationer. I samme periode var der opereret 1.064 dagkirurgiske patienter svarende til en aflysningshyppighed på 9,45 pct. Af de 89 aflysninger var fordelingen:

• 25 patienter var udeblevet uden at melde afbud.
• 19 patienter havde ikke nogen operationsindikation på operationsdagen.
• 15 patienter blev aflyst af anden årsag med udgangspunkt i patienten - f.eks. sår eller anden infektionsrisiko i operationsfeltet.
• 10 patienter blev aflyst pga. kontraindikation - f.eks. feber og sår, der kunne give infektionsrisiko.
• To patienter havde infektion med betydning for kirurgien.
• Fire patienter havde sygdomme med komplikationer af betydning for anæstesien.
• De resterende 14 var patienter, der ikke kunne bedøves i dagkirurgisk regi, patienter, der havde meldt afbud for sent, og patienter, der var aflyst pga. personalesygdom.

Personalet gav grundige mundtlige og skriftlige informationer ved den ambulante forundersøgelse. De vigtigste informationer er skriftlige, så de kan tages frem, når patienten kommer hjem. Trods dette var der mange aflysninger.

Vi overvejede, om den ambulante sygeplejesamtale var lige så god, som vi troede, og om der evt. gik for lang tid fra samtalen til selve operationen.

Målet to procent
Et projekt skulle afklare, om det var muligt at nedsætte antallet af aflysninger.

Formålet med projektet var:

• at nedbringe aflysningsprocenten inden for elektiv, ortopædkirurgisk dagkirurgi til to pct.
• at vurdere og evt. revidere kvaliteten af den ambulante sygeplejesamtale.
• at sikre, at patienten forstod den mundtlige og skriftlige information givet af sygeplejersken ved den ambulante sygeplejesamtale.
• at opnå en bedre planlægning og udnyttelse af de menneskelige og teknologiske ressourcer.

Listerne i ''Det Grønne System'' viste ikke, hvilke patientkategorier der specielt var udsat for aflysninger.

Side 27

Den generelle opfattelse var, at aflysningerne fordelte sig jævnt over alle kategorier inden for dagkirurgien i forhold til det antal, vi gennemsnitlig opererede. Da en sådan selektion af patientkategorier ikke umiddelbart var tilgængelig, fandt vi det nødvendigt at sætte fokus på alle patienter, der var indkaldt til dagkirurgi.

Vi valgte at ringe patienterne op, idet en mundtlig kontakt gav mulighed for dialog, og flere aspekter kunne diskuteres end ved en skriftlig påmindelse. Desuden er et telefoninterview hurtigt og forholdsvis billigt. Udgangspunktet for den telefoniske kontakt var en interviewguide, baseret på aflysningsårsagerne, der var registreret i ''GrøntSystem.''

Interviewguidens hovedpunkter var følgende:

Påmindelse af operationstidspunkt, ændrede symptomer, andre symptomer, kendskab til fasteregler, afklaring af transport og tilsyn i hjemmet.

Projektperioden løb fra 1. oktober 1999 - 31. marts 2000. Vi sammenlignede med perioden fra 1. oktober 1998 - 31. marts 1999 for at få samme årstid og samme antal måneder.

Ikke alle kunne nås
Opringningen skulle finde sted 2-3 dage før den aftalte operationstid af hensyn til programplanlægningen. Tidsintervallet gav mulighed for at konsultere både kirurg og anæstesiolog i tvivlstilfælde. Opringningen ville kun blive foretaget til hjemmenummer evt. til mobiltelefon, da vi ikke mente, det var rimeligt at forstyrre folk på deres arbejde.

Udelukkelseskriterier for opringningen var patienter, der havde haft brug for tolk i forbindelse med den

Side 28

ambulante forundersøgelse, patienter, der havde været til ambulant forundersøgelse inden for de seneste to uger, og patienter, der havde fået tilbudt og modtaget en afbudstid, hvor der i forbindelse med tilbuddet blev spurgt til problemområderne.

Patienter, der havde to operationstider med kort tids mellemrum, og som bekræftede begge datoer ved den første opringning, prioriteredes lidt lavere til anden opringning.

Patienter med telefonsvarer indtalte vi besked til, så de kunne ringe tilbage. Vi måtte acceptere, at enkelte patienter ikke havde telefon eller var umulige at få fat på.

Figur 1: Projektperioden 1. oktober 1999 - 31. marts 2000 blev sammenlignet med perioden 1. oktober 1998 - 31. marts 1999. Det lykkedes at begrænse aflysningerne, men ikke helt så meget, at servicemålet på to pct. blev overholdt.

Færre aflysninger

Antallet af aflyste operationer lå generelt lavere i undersøgelsesperioden end i tilsvarende periode året tidligere. I perioden 1998/1999 var der mellem 17 og fire aflysninger om måneden.

Dette faldt til mellem 10 og tre aflysninger i perioden 1999/2000. Kun i marts 2000 var antallet af aflysninger det samme som antallet i marts 1999 (fig. 1).

Antallet af patienter, vi forsøgte at kontakte, faldt procentvis. Fra at have forsøgt at kontakte næsten alle de planlagte patienter de første to måneder faldt gennemsnittet til 62 pct. i de sidste fire måneder.

Antallet af patienter, der blev interviewet steg procentvis. I løbet af projektperioden blev færre patienter forsøgt kontaktet, men af de kontaktede fik vi interviewet flere (fig. 2).

Der blev aflyst færre patienter pga. manglende indikation.

Ved den telefoniske kontakt gav en stor del af patienterne udtryk for stor tilfredshed og en større følelse af tryghed efter samtalen. Patienterne stillede mange relevante spørgsmål, både om emnerne i interviewguiden og i relation til det postoperative forløb.

Telefonkontakten gav personalet mulighed for at konsultere anæstesilæge og kirurg, hvor tvivlsspørgsmål som f.eks. sår, forkølelse og lignende blev afklaret. Ved aflysning af operationen var der mulighed for at indkalde andre patienter til de ledige tider.

Enkelte patienter var opereret på andre sygehuse i ventetiden og kunne derfor aflyses inden operationsdagen, så andre patienter kunne indkaldes.

Umiddelbart gav ingen patienter udtryk for at have glemt aftalen.

Telefonkontakten krævede, at journalen blev læst grundigere. Herved opnåede vi som en sekundær gevinst, at operationerne blev bedre planlagt med hensyn til instrumenter, kirurg, lejring m.m.

To procent urealistisk

Den præoperative telefonkontakt gav altså færre aflysninger inden for den elektive dagkirurgi. Vi nåede dog ikke målet på højest to pct. aflysninger. Dette mål vurderer vi, specielt efter projektet, som meget vanskeligt at nå, da to pct. kun svarer til en eller to aflysninger om måneden, afhængig af de månedlige produktionstal.

Vi kunne konkludere, at patienterne har behov for kontakten for at føle sig trygge og mere sikre ved selve indgrebet. I den præoperative periode har de tilsvarende et behov for at få gentaget informationen fra forundersøgelsen og mulighed for at få besvaret spørgsmål. Gentagelsen har haft effekt, når den er givet i umiddelbar nærhed af operationsdagen, hvor spørgsmålene bliver mere aktuelle og nærliggende for patienterne.

Fokus på den ambulante sygeplejesamtale har betydet, at kvaliteten ubevidst er blevet ændret.

Det har stor betydning for visitationen til operation, at lægerne er velkvalificerede, så patienterne ikke aflyses pga. manglende indikation.

En grundig præoperativ forberedelse, både hvad angår patienter og det administrative, har stor betydning for planlægningen af operationsprogrammet og udnyttelsen af de tilstedeværende ressourcer.

Færre patienter blev kontaktet i projektperioden, da der ikke kunne afsættes tid til telefonopringningerne inden for normal arbejdstid.  

Bedre forløb

Ved forundersøgelsen bør patienterne altid møde en speciallæge, der kan tage stilling til operationsindikation,

Side 29

oplyse om indgrebets art og konsekvenser. Lægerne kan udlevere det skriftlige informationsmateriale (information om dagkirurgi og om selve indgrebet), så patienterne har mulighed for at læse det i ventetiden inden den ambulante sygeplejesamtale.

Alternativt kan sygeplejersken deltage i selve forundersøgelsen suppleret med en kort generel information. Informationen skal følges op af et telefoninterview 2-3 dage inden operationen, hvor de væsentligste punkter gentages og uddybes via interviewguiden.

Interviewguiden kan udvides med et punkt til bemærkninger, hvor væsentlige oplysninger vedrørende operationen kan noteres. (F.eks. specielt udstyr, hensyn ved bedøvelse, lejringsproblemer og lignende).

Den ambulante sygeplejesamtale skal have større fokus på kommunikation og aflysningsproblematik samt en kontinuerlig evaluering.

Opringningerne skal være en fast procedure i forbindelse med den administrative klargøring af journalerne, og der skal afsættes de nødvendige ressourcer hertil i den daglige planlægning.Vi vil foreslå en diskussion af det realistiske i, at en aflysningsprocent maksimalt må være to pct. Projektet har vist, at der skal meget få aflysninger til, før servicemålet på to pct. overskrides. Når kvalitetsmål vedtages, bør det bygge på grundige overvejelser om organisationens struktur, de menneskelige aspekter, sociale forhold, afdelingens patientsammensætning (case mix, alder) og akut opstået sygdom.

Elsebeth Østergaard er tidligere afdelingssygeplejerske på Dagklinikken, Give Sygehus, nu afdelingssygeplejerske på ortopædkirurgisk ambulatorie A-610/operationsafdeling A-750, Vejle Sygehus. Susanne Raakilde Jakobsen er tidligere ansat på Dagklinikken, Give Sygehus, nu specialeansvarlig sygeplejerske på Dagkirurgisk enhed, Herning Centralsygehus. Projektet blev præsenteret på en poster på WENR-konferencen på Island i foråret 2000.

Figur 2: I begyndelsen af projektperioden blev næsten alle patienter forsøgt kontaktet, længere fremme i projektet var der skabt erfaring for, hvilke patienter man kunne forvente at komme til at interviewe.

Litteratur

1. Peters J. Amter strammer kursen over for ''patientpjæk,'' Danmarks Amtsråd 1999;(13):8-9.