Behandling med indsigt og forståelse

Miljøterapi er en organisationsform, der skaber en struktur og et miljø, hvori personalet kan skabe givende og udviklende relationer til de indlagte børn. Det er en struktur, der danner rammer for, at personalet både med det enkelte barn og i grupper af indlagte børn kan bedrive terapi i praksis i her-og-nu-situationen, og det er et miljø, hvor alt, hvad der sker omkring barnet under indlæggelsen, udnyttes som et led i behandlingen. De problemer, der opstår for barnet i det omkringliggende samfund, vil også opstå i det terapeutiske miljø.

Den teoretiske referenceramme er nok ikke så bevidst for os i det daglige arbejde. Det kan af og til føles, som om vi arbejder ud fra traditioner og erfaringer, og at vi udvikler os og forbedrer miljøterapien ud fra de ideer, der opstår i daglig praksis.

Overordnet kan man sige, at vi arbejder psykodynamisk med elementer fra systemisk tænkning. Vi lægger vægt på pædagogiske og troværdige relationer, realitetskorrigering og social indlæring. På det seneste er vi begyndt at tage nogle elementer fra kognitiv terapi ind i miljøterapien.

Den miljøterapeutiske opgave

De indlagte børn har oplevet at komme til kort i deres nærmiljø. De har udviklet sig skævt eller er måske gået helt i stå i deres normale indlæringsmæssige, følelsesmæssige og/eller sociale udvikling. De passer ikke ind i familien og dens normer, har svært ved at finde kammerater, kan evt. ikke følge med i skolen, har lavt selvværd, oplever måske verden som overvældende og uforståelig, har svært ved forandringer m.m. De kan have meget forskellige symptomer eller sygdomstilstande, som kan vise sig i deres adfærd ved, at de f.eks. er klæbende, angste, voldeligt udadreagerende, selvdestruktive, depressive, tilbagetrukne eller ekstremt indelukkede, psykotiske, somatiserende eller præget af tvangstanker og -handlinger.

I miljøterapien modtages og behandles barnet med indsigt og forståelse på det stadium af livet, hvor det befinder sig lige nu. Barnet ses som en del af familien og netværket. Der lægges stor vægt på forældrenes rolle i hele behandlingsforløbet, og der arbejdes med støtte og udviklingsmuligheder for såvel barnet som for forældrene.

Det gælder om at skabe et miljø, der kan rumme både det enkelte barn og hele gruppen af indlagte børn.

Hverdagen skal være tryg og forudsigelig med alle de almindelige hverdagsgøremål og begivenheder, som kendes fra hjem og skole/fritidsaktiviteter, så vi kan observere og behandle børnene så autentisk som muligt.

Personalets primære opgave er at observere de indlagte børn og finde deres ressourcer og svagheder indlæringsmæssigt, følelsesmæssigt, socialt og motorisk og konstatere, hvori det psykiatriske problem består. Derudover observeres det familiemæssige samspil og miljø.

Når alle observationer er samlet og bearbejdet, kan den egentlige miljøterapeutiske behandling gå i gang. Det sker ved, at personalet gennem aktivt hverdagssamvær med barnet kan styrke selvværdet, træne metoder i socialt samvær, opøve indlæringsevnen, give barnet indsigt i dets problemer og evt. bagvedliggende årsager, træne i metoder til evt. at mindske symptomerne (vise nye og andre handlemuligheder) og træne hele familien i mere hensigtsmæssige samværsformer.

Grundlæggende handler det om at være i en forpligtende relation til børn med svære problemer og sammen med dem og deres netværk finde muligheder for at genoprette en udvikling, der er gået skævt.

Side 33

Personalet skal fungere som rollemodeller, katalysatorer og vejledere, der gennem relationen til barnet og familien kan hjælpe til, at de udvikler sig. Personalet kan ikke udvikle barnet og familien, det kan kun deltage og guide dem i deres arbejde.

At barnet og familien føler og forstår, at det er dem, der skal gennem et stort og til tider meget svært arbejde, er grundlaget for en succesfuld indlæggelse.

Samarbejdet med forældrene

Indgangsvinklen til samarbejdet med forældrene er, at alle familier har brug for vejledning og rådgivning. Uanset om årsagen til barnets indlæggelse direkte kan føres tilbage til barnets hjemmemiljø, til ydre omstændigheder eller til noget endogent hos barnet, så har familien en svær hverdag med et lidende barn. De har indrettet sig efter det og har brug for tid til erkendelse, udvikling og ny forståelse.

Udgangspunktet er, at alle forældre gør det bedste, de kan, for deres børn, men af og til er det ikke tilstrækkeligt til at sikre barnets fortsatte udvikling.

Forældresamarbejdet kan dreje sig om gensidigt rådgivende samtaler. Her fortæller kontaktpersonerne om barnets hverdag i afsnittet, og hvordan personalet tackler barnets problemer i miljøterapien. Forældrene fortæller om hverdagen i hjemmet, hvordan barnet udvikler sig, og om der er ændringer efter indlæggelse. Personalet kan vejlede forældrene i, hvordan de kan tackle problemer i hjemmet og hjælpe forældrene til selv at skabe handlemuligheder, der passer til deres hverdag i hjemmet. Nye tiltag har bedst mulighed for at lykkes, hvis de tager udgangspunkt i familiens normer og rammer og føles rigtige for familien.

Familietræning kan bestå i fælles hverdagsopgaver, f.eks. spille et spil, vaske op el.lign., hvor personalet støtter og intervenerer der, hvor det er nødvendigt. Forældrene hjælpes til at se, hvad de som forældre er gode til, og hvor de kommer til kort. Personalet hjælper forældrene til at udtænke nye måder at handle på over for barnet. Nye handlemåder kan så afprøves i hjemmet og ved næste familietræning. Handlemåderne skal udspringe af familiens normer

Side 34

og dagligdag for at kunne blive integreret i familiens hverdag.

Struktur og forudsigelighed

Struktur og forudsigelighed bygges op med et fast dags- og ugeskema, som ikke fraviges. Måltider, pligter og aktiviteter er fastlagt, og børnene lærer hurtigt, hvornår de skal hvad og får hjælp af deres kontaktpersoner, så deres individuelle behov forenes med den faste struktur.

F.eks. er der fællesmøde hver tirsdag kl. 13.00. Morten, der har svært ved nærhed og øjenkontakt, har aftalt med sin kontaktperson, at han kan deltage siddende med siden til de andre deltagere og lidt uden for kredsen, indtil han får øvet sig i at være med på samme måde som de andre.

Afsnittene (se boks 1) skal se fysisk ens ud hver dag (specielt vigtigt for de mindre børn). Den fysiske opbygning af afsnittene er velgennemtænkt og ændres først efter nøje overvejelser.

Det fysiske miljø skal signalere den værdi, vi lægger i vores arbejde og det enkelte barn. Det skal være pænt og ryddeligt, men også sjovt, indbydende og udfordrende for børn. Inventar, der går i stykker, skal repareres hurtigst muligt og ikke forfalde.

De faste aktiviteter i miljøterapien kan f.eks. være fællesmøde, madlavning, musik, svømning, dramatik, syning, gåtur, sandkasseleg m.m. alt efter alder og behov.

Dramatik er en fast ugentlig aktivitet for børnene og de unge i afsnittet for de ældste. Personale med speciel interesse i dramatik, måske med en dramaterapeutisk uddannelse, planlægger aktiviteten.

Målet er at styrke det enkelte barns selvfølelse og selvforståelse gennem intensiv træning i drama og leg, og der arbejdes voksenstyret, så alle børn har mulighed for at opnå en følelse af succes. Hele børnegruppen eller det enkelte barn får små opgaver, f.eks.:--at turde at stå frem for andre

• træne verbalt/nonverbalt sprog
• samarbejde/gruppetilhørsforhold (opgaver, der kun kan løses, hvis alle i gruppen deltager)
• genkende og lege sig igennem følelsesspektret ked af det, glad, sur osv.
• mærke egne og andres grænser
• arbejde med mellemmenneskelige relationer, f.eks. dominans, høj status/lav status.

Dramatik som arbejdsredskab

Dramatikken styrker fornemmelsen af ''Hvem er jeg - hvem er du? Hvad kan jeg - hvad kan du? - hvad kan vi sammen?'' Den sætter lidt mere perspektiv på barnets væren og viser nye udviklingsveje. Derfor er dramatik også et godt fundament og udviklingsområde for sprogligt svage børn og skaber hyppigt øjeblikke, hvor det enkelte barn glemmer sig selv og opsluges af aktivitetens mål, fællesskabsfølelsen og følelsen af at være til stede som den, man er, og at have værdi.

F.eks. får Line, der er trist og føler sig utilstrækkelig i samvær med andre unge, til opgave at deltage i en gruppe af børn, der med lyd og kropsbevægelser skal illudere en mejetærsker.

Opgaven er først løst, når alle har en funktion, og når en anden gruppe børn kan gætte, hvad de forestiller. Line får følelsen af, at hun er en vigtig brik på lige fod med de andre børn og påtager sig at forestille mejetærskerens hjul. Line oplever, at gruppen udfører opgaven sammen, og kan sammen med de andre grine af lettelse, da det endelig lykkes at få de andre børn til at gætte rigtigt. Line oplever at glemme sig selv og at deltage i et højere fælles anliggende, og hun får succes ved dette spæde forsøg i fællesskab.

Jens har en narcissistisk attitude og mangler evne til at mærke og forstå svære sider af egen personlighed og til at forstå, at man ikke kan være god til alle ting i livet.

Jens får til opgave at spille håndboldtræner i en lille gruppe af håndboldspillere. Som træner skal han meddele to af spillerne, at de ikke kan fortsætte med at spille på førsteholdet. Da Jens har udført denne opgave, bryder dramatikinstruktøren ind. Jens skal nu bytte rolle med en af de to spillere og som denne cykle hjem og fortælle mor og far, at han ikke er god nok til at spille på førsteholdet.

Jens får prøvet rollen som både vinder og taber. Den kan give ham en fornemmelse af dualiteten i livet,

Side 35

og da øvelsen er slut, får han lov at sætte ord på, hvad han har oplevet, og de andre børn bidrager med deres overvejelser og kommentarer. Der tales om menneskelig værdi, uanset hvor god man er til f.eks. en sportsgren. Jens bruger senere i indlæggelsesforløbet de følelsesmæssige oplevelser, han fik ved øvelsen, og drager paralleller til sit eget liv.

Dramaøvelserne er altid planlagt efter den aktuelle børnegruppe og overvåges og styres nøje af instruktøren. Der gribes ind, hvis et barn giver til kende, at opgaven er for stor eller grænseoverskridende lige nu. Det er altid tilladt at trække sig hen i sofahjørnet og for en tid bare deltage som iagttager. Rollen som iagttager er også meget givtig for en del børn og afføder mange tanker, spørgsmål og forholden sig til eget liv og egen situation.

Dramatik giver meget gode muligheder for observationer af, hvor barnet fungerer normalt, hvor der er brister eller standset udvikling, og hvori præcist de psykiatriske problemer består. Dramatik giver også mulighed for at arbejde med at give barnet en erkendelse af problemerne og en måde at løse dem på.

Aktiviteterne i det enkelte afsnit kan være af meget forskellig art, men alle har de til sigte gennem samvær og i mellemmenneskelige relationer at skabe mulighed for observation eller behandling af de indlagte børn. Den samme aktivitet skal kunne være rummende og støttende for det ene barn og konfronterende og udfordrende for det andet.

Kontaktpersonfunktionen

Hvert barn og familie har en primær og en sekundær kontaktperson.

Kontaktpersonerne kender barnet og familien bedst og har ansvaret for indlæggelsens forløb og koordination. At barnet skal knytte sig til nogle bestemte personaler, giver tryghed, men danner også basis for en vigtig del af miljøterapien, nemlig relationen mellem barnet og den voksne.

Personalet skal indgå i en bærende relation med det syge barn og kunne holde ud og holde til, at barnet ikke altid kan give det tilbage i relationen, som den voksne putter i af energi og entusiasme.

Personalet er miljøterapiens redskaber. Deres faglige kunnen, selvindsigt, personlige og professionelle formåen i relationen til psykisk syge børn og deres familie er grundlæggende for kvaliteten af miljøterapien, og det kræver indlevelse, evne til at rumme, støtte og rådgive, realitetskorrigere og konfrontere, strukturere og fungere som rollemodel at være kontaktperson. Det kræver også, at man kan frustrere, udfordre, undre sig og udforske sammen med barnet, hvis det er det, barnet har brug for.

Personalet må besidde evnen til at bruge sig selv i tætte relationer til syge børn hver dag, kunne acceptere og indse, når han/hun kommer til kort, kunne søge hjælp, udvikling og kollegial vejledning og tåle at blive konfronteret med sin uformåen. Han/hun skal kunne tåle at deltage i en lang proces med meget små skridt fremad, da ingen bedring inden for børne- og ungdomspsykiatrien sker hurtigt.

Miljøterapi er en behandlingsform under konstant forandring. Der skal skabes en hverdag og en struktur omkring den enkelte familie, der hele tiden tager afsæt i det omkringliggende samfund og dets

Side 36

normer samt den enkelte families leveregler og traditioner. Hvert personalemedlem skal kontinuerligt kunne se på sig selv med kritiske øjne og evne at forandre sig samtidig med, at han/hun også skal holde den daglige struktur i miljøet og uforanderligheden som base og tryghed for et sygt barn.

Tværfaglighed
Sygeplejersker og pædagoger arbejder på lige fod og med lige stort ansvar i miljøterapien. Hver faggruppe har dog også nogle fagspecifikke opgaver, som for sygeplejerskerne bl.a. er somatisk observation og pleje, undervisningsopgaver i somatiske og psykiatriske symptomer og sygdomme, medicinering og al observation i forbindelse med medicinering.

Tværfaglighed i miljøterapien vægtes meget højt, da pædagogerne og sygeplejerskerne har hver deres faglige baggrund som indgangsvinkel til det normale barns udvikling og udviklingen hos psykisk syge børn. Det giver et varieret og bredt syn på de indlagte børn, gør observationerne grundige og behandlingsmulighederne mangfoldige.

Supervision

Personalet skal have mulighed for kontinuerligt at få skærpet deres evner til at indgå i disse svære relationer, og der skal skabes rum og mulighed for fejltagelser og forskellighed, rum til at mærke, vedkende sig og arbejde med svære følelser, relatere dem til arbejdet og i fællesskab med kolleger finde de bedste professionelle redskaber til behandling af børnene.

Alle medarbejdere modtager supervision ca. en time ugentligt i små grupper. Supervisor er en psykolog uden dagligt sagssamarbejde med personalet. I supervisionen opøves de redskaber, personalet skal bruge i det daglige arbejde, såsom tålmod, rummende evner, indsigt i patienternes primitive forsvarsmekanismer og synliggørelse af overføring og modoverføring, forståelse, analytiske redskaber, samarbejdsevner osv.

Der arbejdes med faglige sagsrelaterede forhold, relationer til de enkelte børn eller deres familie, og interkollegiale forhold. Personlige eller private forhold, der ikke er relateret til arbejdsstedet, er ikke omfattet af supervisionen.

Tværfaglig konference

Den tværfaglige konference er krumtappen i planlægning og evaluering af behandlingen. Her mødes de faggrupper, der er tilknyttet det enkelte barn og familien, f.eks. fysioterapeut, sygeplejerske, pædagog, psykiater, psykolog, skolelærer og socialrådgiver.

Alle faggrupper fremlægger resultatet af deres observationer, undersøgelser og behandling, og ud fra det helhedsbillede, der derved tegner sig, diskuteres det enkelte barns problematik og familieforhold, hvorefter den videre behandling planlægges både med hensyn til terapier, støttesamtaler, miljøterapi m.m.

F.eks. kan det være her, at det bliver tydeligt, at forældrene har brug for at arbejde med et indbyrdes problem, hvor barnet ikke skal involveres, men hvor det tegner til, at barnet kunne få det bedre, hvis forældrene løser problemet, og derfor tilbydes de parterapi.

Det er måske også her, man via psykologundersøgelsen finder ud af, at barnet er mindre begavet end først antaget, så forventninger og krav i miljøterapien og skolen må justeres ind efter dette.

Måske bliver det på konferencen tydeligt, at der mangler nogle observationer med det resultat, at det besluttes at anlægge en mere konfronterende holdning over for et barn for at få bedst muligt grundlag for den videre behandling.

Endelig kan det også være her, at et barn diagnosticeres som psykotisk, og det derfor besluttes at tilbyde barnet anti-psykotisk medicin som behandling ud over miljøterapien.

En miljøterapeutisk uddannelse

Igennem en årrække har der blandt personalet i Det Børne- og Ungdomspsykiatriske Hus været et ønske om at få etableret en decideret miljøterapeutisk uddannelse. Traditionelt har den kompetente medarbejder oplært den mindre kompetente, og nyansat personale har været i en slags mesterlære.

Med hjælp fra det eksterne konsulentfirma Process A/S har Det Børne- og Ungdomspsykiatriske Hus i Odense i samarbejde med børnepsykiatrien i Vejle Amt nu igangsat en miljøterapeutisk uddannelse af fem semestres varighed, som personalet kan deltage i sideløbende med deres daglige arbejde.

Uddannelsen er frivillig, da den kræver en del studier i fritiden. Det er derfor ekstra glædeligt, at alle medarbejdere har tilmeldt sig og er entusiastiske med henblik på at udvikle deres kompetencer inden for feltet miljøterapi til gavn for børn og familier, der søger hjælp i Det Børne- og Ungdomspsykiatriske Hus.

Dorthe Juul Lorenz er Afdelingssygeplejerske på Afsnit 3 i Det Børne- og Ungdomspsykiatriske Hus, Odense Universitetshospital.