Sundheds- og sygdomssyn i 18 faglige artikler

Gør som jeg siger - ikke som jeg gør

I artiklen ''Gør som jeg siger - ikke som jeg gør'' (2), rejser tre MPH-studerende spørgsmålet, om rygende sygeplejersker er dårligere til at rådgive patienter og forebygge rygning end sygeplejersker, der ikke ryger, og om det overhovedet er en sygeplejerskeopgave. Spørgsmålet belyses ud fra litteraturstudier. Rygende sygeplejersker er dårligere til at rådgive om rygning end ikke-rygende. Det konkluderes, at rygende sygeplejersker i mindre grad er motiverede for opgaven. Forfatterne opfordrer til indsats for at nedbringe antallet af rygende sygeplejersker, og røgfri hospitaler fremhæves som vejen frem. Det vil betyde, at sundhedsfremme og forebyggelse vil blive integreret i sundhedsvæsnet.

Artiklen indeholder ingen direkte budskaber om sundhed eller sygdom. Indirekte argumenteres der ud fra et epidemiologisk grundlag og anvendelse af statistik som ''sandheden'' uden nuancering af individuelle, geografiske eller andre forskelle. Når den enkelte ikke handler hensigtsmæssigt for eget helbred, må eksperter tage over og sætte rammerne gennem forbud for patienter og sygeplejersker. Skønt artiklen tydeligt er inspireret fra logikken i medicinsk sociologi, er sociale og psykiske aspekter ikke inddraget hverken i valg af data eller konklusion/perspektivering. Sundhedssynet er sundhed som fravær af sygdom, der belaster sundhedsvæsenet. En helt traditionel systemtankegang.

Forebyggelse om tobak og alkohol

I artiklen ''Forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol'' (1) fortæller to forebyggelseskonsulenter, at alle indlagte og ambulante patienter systematisk skal spørges om deres alkohol- og tobaksforbrug. Artiklen fokuserer på metode og erfaringer fra udviklingen af disse forebyggelsessamtaler.

De, der ryger eller drikker mere, end sundhedsstyrelsen anbefaler pr.uge, skal tilbydes information og rådgivning i form af en forebyggelsessamtale. Det teoretiske grundlag er bl.a. hentet fra Prochaska og DiClemte, to amerikanske psykologer, der har udviklet en teori om forandringsprocesser i personlig adfærd. Sygeplejersker og læger trænes i motiverende interviewteknik på et kort kursus. Samtalerne udføres sammen med en læge. Patienterne vil gerne tale om emnerne. Det betragtes som en kunst at finde veje til at gennemføre en forebyggelsessamtale, hvor målet er at fremskynde patientens proces uden at skabe modstand. Det omtales som pligtforsømmelse, at patienterne kan være indlagt med sygdomme, hvor årsagsammenhængen til patientens forbrug er klar, og det ikke påtales af sygeplejerskerne. Det kan der rettes op på ved forebyggelsessamtalerne, som også opfylder regeringens delmål i folkesundhedsprogrammet. Udbytte af samtalerne er endnu ikke undersøgt.

Artiklen indeholder ingen direkte syn på sundhed og sygdom. Men indirekte fremgår det, at formålet er at regulere, reducere eller fjerne sundhedsskadelig adfærd. Uddannelsestilrettelæggelse og manglende differentierering af målgruppen udtrykker, hvor teknisk det opfattes at skulle ændre andres personlige adfærd.

Information til patienter

I artiklen ''Information til patienter'' (3) beskriver en klinisk udviklingssygeplejerske et kvalitetsudviklingsprojekt, hvor målgruppen er patienter, indlagt med blodprop i hjertet. Patienter udtrykker angst og bekymring, og det forventes, at god information kan mildne problemerne. Antagelsen er, at informationen bliver ensartet, behovsrelateret og af god kvalitet, hvis personalet afholdt videns- og holdningsdiskussioner, og der blev udarbejdet en manual

Side 29

med stikord og retningslinier for informationen og checkliste til sygeplejejournalen. Ved udskrivelsen skulle patienterne have god forståelse for årsager til blodproppen, symptomer og forholdsregler ved angina pectoris, anvendelse af nitroglycerin, rekreation, symptomer på nedsat pumpekraft, medicinsk behandling og muligheder for henvendelse efter udskrivning. Kun hvis det blev skønnet relevant, skulle sygeplejerskerne informere om motion, herunder om sex, rygning, kost, sygemelding og bilkørsel.

Det fremgår ikke, hvordan informationen differentieres i forhold til køn, alder, uddannelse eller sygdomsforløb.

Der er ingen direkte budskaber om syn på sundhed og sygdom. Indirekte er synet på sygdom, her hjertesygdom, udelukkende relateret til kost, rygning og motion, en traditionel medicinsk opfattelse uden skelen til arbejdsliv, familieliv, socialt netværk, livsglæde eller andet. Hverken den psykiske og sociale dimension af hjertesygdomme er til stede. Selv sex, som mange hjertepatienter faktisk er bange for at genoptage, er blevet til motion, skønt det jo reelt ikke er for motionens skyld, at de fleste af os springer parvis rundt på madrasserne.

Sundhedsopfattelsen fremgår ikke direkte, men kan udledes som fravær af symptomer på sygdom.

Demens i et nyt perspektiv

I artiklen ''Demens i et nyt perspektiv'' (4) slår en sygeplejelærer, MA-studerende med mange års klinisk erfaring på området fast, at forskningen i demens i årevis har undermineret den personlige integritet hos demente. Siden 60\53erne er et stigende antal demente blevet institutionaliseret, og plejen har bygget på den antagelse, at demente i en fremadskridende opløsning er på vej mod en tilstand, hvor kun kroppen var tilbage.

Kun den fysiske pleje blev tilgodeset, og psykiske behov blev i vid udstrækning overset. Neuromedicinsk og neuropsykologisk forskning har domineret feltet, og er også blevet brugt til at tolke det, de demente sagde og gjorde. Artiklen bygger på bl.a. Tom Kitwood, som angriber den lægevidenskabelige ide om, at forandringer i menneskers hjernevæv skulle være den eneste årsag til demens. I stedet introduceres en kompleks teori, hvor demens opfattes som et resultat af personlighed, biografi, fysisk tilstand, neurologisk beskadigelse og psykosociale forhold. At opfatte hjerneskade som den primære årsag til demens betragter Kitwood som ondartet socialpsykologi. I stedet foreslås, at indsatsen rettes mod at hjælpe de demente med at bibeholde deres status som personer.

Den personorienterede omsorg og metoden beskrives i artiklen ''Dementia Care Mapping'' (DCM) af samme forfatter (5). I personorienteret omsorg tager man mennesker med demens alvorligt og anerkender deres handlinger som gyldige. Den vigtigste opgave er at hjælpe den demente med at forblive en del af den sociale verden og i positiv interaktion med andre. DCM beskrives som en observationsmetode til at evaluere og kvalitetsudvikle plejen og omsorgen for demente. Man skal observere og registrere den dementes aktivitet, graden af velvære, tilfælde hvor demente nedgøres eller forulempes, og grader af integration/kontakt mellem den demente og omsorgsgiveren. Plejens kvalitet bedømmes ud fra den dementes perspektiv ved hjælp af en kombination af adfærdskategorier og omsorgsværdier.

I de to artikler om demens siges ikke noget direkte om sundhed eller sygdom, men de udtrykker som helhed et opgør med den biomedicinske sygdomsopfattelse. I en bredere og mere dynamisk sygdomsopfattelse betragtes demens som komplementære og dynamiske vekselvirkninger mellem personlighed, livshistorie, fysiske og psykosociale forhold. Patienten ses som en social aktiv part og ikke som et passivt objekt med symptomer, der kræver fysisk pleje. Antagelsen af, at mennesket med dets personlighed og valg selv er med til at forme miljøet og reagerer på sine livsomstændigheder, kan udledes som grundlæggende for den fremlagte metode. Fokus er stadig sygdommen og primært det patogenetiske perspektiv, men de personlige, livshistoriske og psykiske/sociale aspekter vægtes i langt højere grad både i forståelsen af sygdommen og i valg af metode.

Sundhed for alle

I ''Sundhed for alle'' (6) causerer en sygeplejefaglig medarbejder over WHOs nye program Health 21. Nøglebudskabet er, at den medicinske teknologi ikke har ført til mere sundhed, men at det er i familien og det nære samfund, sundheden skal styrkes, og det dermed fortsat er den primære sundhedstjeneste, der skal styrkes. Dilemmaet mellem forudsætninger for fremme af sundhed i de nye medlemslande og i de etablerede europæiske lande påpeges, heri også dilemmaet mellem vægtning af indsats mod fattigdomssygdomme i forhold til moderne livsstilssygdomme og social forarmelse. At det ikke er så nemt endda at fremme sundheden, fremgår indirekte, idet der oplyses om en kampagne iværksat af WHO, ICN og ICM, der skal styrke og påvise sygeplejerskers indflydelse på folkesundheden, især for de svage og truede grupper. Udmeldingen lyder, at sygeplejersker har tradition for at arbejde sundhedsorienteret, men vi har også tradition for manglende dokumentation af resultaterne.

Om sundhed oplyses det direkte, at de fysiske, økonomiske, sociale, kulturelle og kønsrelaterede faktorer

Side 30

har indflydelse på sundheden. Og at indsatsen for sundhed og mod sygdomme er en demokratisk proces i en kombination af resultatorienterede programmer og lokal indsats med fokus på familie og lokalsamfund. Vejen til sundhed fremstår som enten et spørgsmål om at iværksætte de rette behandlinger eller at fjerne fattigdommens sygdomsrisici. Begge dele forekommer relevante nok, men sundhed som en personlig dimension glemmes.

Sundhed i dette billede får ikke en selvstændig dimension, men fremstår som fravær af sygdom gennem fjernelse af sygdomme og risici. At psykisk sundhed ikke er nævnt som faktor, der påvirker sundheden, har jeg betragtet som en skrivefejl.

Denne artikel adskiller sig fra de øvrige. For det første fordi der er tale om en referering af ''hvad andre har sagt,'' og teksten er vinklet til at dække det, sygeplejersker er interesseret i. Den er medtaget, fordi den afspejler noget centralt: Mødet mellem det faglige og det fagpolitiske i de nye strategier for sundhed. Artiklen afspejler og tilgodeser vores optagethed af sygeplejerskers sundhedspolitiske indplacering, og vores umættelige behov for opmærksomhed (her WHO). Men den udtrykker også en mangel på reflekterende selvkritik over for det paradoks, at vi fremhæver os selv som frontløbere i det sundhedsfremmende arbejde i forhold til andre faggrupper i sundhedsvæsnet, samtidig med det faktum, at udbyttet af denne indsats faktisk ikke er dokumenteret. Det er kun i stafetløb, det er nok bare at løbe!

Tænk hvis vi skulle læse samme artikel, men tilpasset læserne af et tidsskrift for sundhedsøkonomi.

Den papirløse øjenklinik

I ''Den papirløse øjenklinik'' (7) er det overordnede budskab fra en sygeplejerske, cand.cur. og en overlæge på området, at kliniske databaser kan medvirke til at forebygge svagsynethed og blindhed. Regelmæssige øjenscreeninger af diabetespatienter har medført, at synsevnen i højere grad er bevaret hos disse patienter, sammenlignet med en kontrolgruppe. Et andet synligt resultat af den systematiske overvågning af behandlingsresultaterne i den kliniske praksis er et markant fald over fem år i antal patienter, som henvises til komplicerede øjenoperationer. Fra 56 til 15.

I samme periode er antallet af laserbehandlinger steget voldsomt. Fra 150 til 800. Det konkluderes, at kliniske databaser og kvalitetsdatabaser hjælper til ensartet registrering af kvaliteten i sundhedsydelser inden for et bestemt område og giver god mulighed for at udvikle og ændre praksis.

Det er udelukkende eksperten, der taler. Sigtet er at forebygge forværring af sygdom gennem ensartet registrering og at opnå et bedre grundlag for at ændre en praksis, der ikke lever op til den faglige kvalitet. Patientens egen indsats for at forebygge øjenlidelser fremgår ikke som relevant eller interessant. Forebyggelsen fremstår som overtaget af eksperterne og nye former for behandling. Diabetikere som levende væsener med egne holdninger, værdier og handlinger er end ikke parentetisk nævnt. Det sundhedspolitiske argument, at hvis bare vi alle blev screenet hyppigt nok, ville vi undgå megen sygdom og plage, mere end anes. Patienten forbliver en passiv modtager og blind makker i eksperternes optagethed af kvalificering og professionalisering. Sygdomme er ekspertbestemt, og sundhed er noget, man screener og behandler sig til.

Koncentreret sygeplejepraksis

I ''Koncentreret sygeplejepraksis'' (8) belyser henholdsvis en projektsygeplejerske, en afdelingssygeplejerske og en overlæge de dilemmaer, der kan opstå ved ændret sygeplejepraksis. Intensiveret plejeforløb ved kolonkirurgiske behandlinger har forbedret resultaterne for patienter, mens plejebehovet er steget, primært for information og motivation, mens behovet for somatisk pleje er faldet.

Idegrundlaget har været at ændre pleje- og behandlingsprocedure og inddrage patienten som aktiv part i det præ- og postoperative forløb. Det viste sig at give færre komplikationer, tidligere rehabilitering, øget velvære og nedsat indlæggelsestid. Disse resultater forudsætter megen tid til undervisning og motivation af patienterne. Ja, det tror pokker, kunne man fristes til at sige, når man ser, hvad patienterne skal motiveres til at præstere.

De skal mobiliseres, spise og drikke få timer efter en større tarmoperation. Mobiliseringen på operationsdagen omfatter mindst to timer ude af sengen og inkluderer en gåtur på gangen. Dagen efter skal patienten være ude af sengen mindst otte timer og gå lange ture i afdelingen.

Fra dagen efter operationen serveres almindelig kost, og det forventes, at patienten drikker to liter væske. Anden postoperative dag fjernes epiduralkateteret om morgenen, og patienterne udskrives over middag, hvis de er velbefindende. Det postoperative forløb er nedsat til gennemsnitligt 2,4 dag mod 6-14 dage på en sammenlignelig afdeling og endda med bedre resultater for patienterne.

Det er et projekt, der viser, i hvor høj grad, det kan betale sig at inddrage patienterne som aktiv part i eget sygdoms- og behandlingsforløb. Samtidig er det tankevækkende, at der overhovedet ikke indgår overvejelser, om alle patienter kan stå for dette program. Det fremstår som et standardprogram for alle uden nuancering mht. alder, symptomer, andre sygdomme m.v.

Artiklen siger ikke noget direkte om sundhed- eller sygdomsopfattelser. Indirekte kan det udledes, at når man har iværksat et behandlings- og plejeforløb,

Side 31

hvor patienten på systemets præmisser er aktivt inddraget og har opnået et forbedret udbytte, bygges der på en eller anden måde på en mere dynamisk sygdomsopfattelse. Men patienten er stadig en standardpakke. Psykiske og sociale aspekter og kroppens behov for tid til heling efter et operativt indgreb indgår ikke. Kvalitetsforbedringer opnås gennem koordineret og intensiveret behandlings- og plejeforløb. Om sundhedsopfattelsen er fravær af sygdom eller lidelser, eller om der er tale om en mere selvstændig, helhedsorienteret og dynamisk opfattelse, kan ikke udledes. Det patogenetiske og ekspertstyrede perspektiv forekommer dog meget dominerende.

Evidensbaserede kliniske retningslinjer

Hovedbudskabet i ''Evidensbaserede kliniske retningslinier'' af en klinisk sygeplejespecialist og en oversygeplejerske (9) er, at sygeplejen skal tilstræbe at anvende den bedste forskningsfrembragte viden i forhold til løsning af et specifikt klinisk spørgsmål eller problem. Evidensbaseringen bygger primært på randomiserede kliniske forsøg. I udførelsen af plejen drejer det sig om at kombinere den bedste viden med den bedste kliniske ekspertise. Der indgår tre led i den evidensbaserede beslutning: Den kliniske, forskningsevidensen og patientens synspunkter og meninger. Pga. manglende forskning kan kun få af sygeplejens kerneydelser evidensbaseres i dag. Der opfordres til snarest at komme i gang med klinisk kontrollerede forsøg. Som ramme for valg af områder foreslås Virginia Hendersons 14 behovspunkter.

Direkte siges der ikke noget om sundheds- eller sygdomsopfattelse. Indirekte kan det udledes, at der må være en tyrkertro på, at såfremt man behandler og plejer syge mennesker efter nyeste forskningsbaseret viden, er chancen for gode resultater og helbredelse størst. Eksperternes viden og ekspertise er det altafgørende for helbredelse. Større er mystikken omkring sundhed og sygdom altså ikke. Der er primært tale om tilpasning til sygdom frem for sygdom som en personlig udfordring til nytænkning. Spørgsmålet er, om det ikke er iatrogene lidelser, dvs. de lidelser, patienten er blevet påført som følge af den pleje og behandling, de har modtaget i sundhedsvæsnet, og forebyggelse af disse lidelser, der er i fokus her.

At Virginia Hendersons 14 behovspunkter bruges som ramme, er interessant i forhold til sundheds- og sygdomssyn. Valget af Henderson og det præsenterede videnskabssyn afspejler en tro på et materialistisk og deterministisk syn på den menneskelige natur og repræsenterer derfor en klassisk medicinsk tilgang til sygdom og sundhed. Den levede erfaring og patienternes livs- og sundhedsressourcer overses af eksperterne.

Ernæring ved apopleksi

Artiklen ''Klinisk retningslinie: Ernæring ved apopleksi'' (10) omhandler udarbejdelse af en konkret klinisk retningslinie efter ovennævnte principper om evidensbaserede kliniske retningslinier. Gennem litteratursøgning erkendes det, at underernæring er en central problematik ved apopleksi. Årsager og anbefalinger udledes også af litteraturen. Der siges ikke noget direkte om sundhed eller sygdom som begreber. Indirekte viser artiklen en ekspertstyret forståelse og en sygepleje, hvor patienten fremstår som primært passiv modtager af evidensbaseret sygepleje. At være syg og opleve sig syg fremstår i denne artikels terminologi som en ikke-evidensbaseret erfaring.

Retten til at være patient

I ''Retten til at være patient'' (11) tager en klinisk oversygeplejerske udgangspunkt i, at uhelbredeligt syge patienter, der overflyttes til en palliativ afdeling, ikke er passet godt nok på den behandlende afdeling. De mangler sufficient ernæring, de mangler væske, de er ikke mobiliseret, og de har ikke fået støtte til at tale om deres situation. Hvorfor er det sådan?

Refleksionerne tager udgangspunkt i overvejelser om markedskræfternes indflydelse i sundhedsvæsenet og de resultatløse patienters svage position i denne sammenhæng. Forskelle mellem begreberne patient og (for)bruger forsøges anvendt til at illustrere problematikken. Brugerbegrebet relaterer til markedstankegangen, hvor standardiserede ydelser til alle er en kvalitet frem for individuel tilpasning og forskelle.

Mennesker reduceres til fælles egenskaber, der kan underinddeles ud fra diagnoser, problemtyper og indsatstyper. I markedstankegangen er resultater og succes væsentlige kriterier, som uhelbredeligt syge ikke vil kunne opfylde. Et andet budskab er, at hospitalskulturen er domineret af et biomedicinsk sygdomsopfattelse, der bygger på videnskabelig rationalitet.

Sygdom og behandling opfattes som statiske størrelser i en fast ramme af mønstre og behandlersandheder. Patientens oplevelser og symptomer indpasses i disse mønstre, og sygdommen omskrives til en objektiviseret og arbejdsopdelt krop. For den kræftsyge derimod er sygdom, behandling og lidelser en totaloplevelse, hvor risikoen for kaos og overvældelse er stor. Sygeplejerskerne fremstår som undertrykte og handlingslammede, der gør, hvad ''far'' vil. Som forslag til nye veje videre vægtes det at øge sygeplejerskers viden om patienternes verden og det at kunne rumme patientens lidelser.

Om sygdomsopfattelsen tales der kritisk og direkte

Side 32

mod den biomedicinske rationalitet, som hverken giver plads til den personlige dimension i sygdomsbilledet eller til mennesker, hvor den medicinske behandling er ophørt. For sygeplejersker tales der om at ville noget andet, men at korpsånden følges. Sundhed og det salutogenetiske perspektiv inddrages ikke som ressource ved alvorlig sygdom og livsafslutning. At kunne se og rumme lidelsen bliver i stedet perspektivet.

Lad mig klare det selv

I ''Lad mig klare det selv'' (12) præsenterer en sygeplejerske og ph.d-stipendiat problematikken i mødet mellem ''det levede liv'' som forståelsesramme for sygdom over for systemets sygdomsforståelse. De, der ikke kan se, at systemets anbefalinger er til deres eget bedste, bliver kategoriseret som ''ulydige.'' Ikke alle diabetikere følger behandlernes råd. Det kaldes ofte non-komplians. Men Lonnie er ikke bare en ulydig teenager, der handler i strid med sit eget bedste. Når hun insisterer på at gøre som andre unge, viser hun, at den type hjælp, hun har brug for, skal tage udgangspunkt i det liv, hun lever. Lonnie beskriver sit liv som totalt kaotisk, og det har det altid været. En mor, der har rigeligt med at holde sammen på sig selv og sit eget liv, en far, der er fraværende, og nu er pigen arbejdsløs, bor hos moderen og har fået diabetes, astma og tendens til gigt i fingrene. Om sygdom siger Lonnie, at hun hverken føler sig syg eller rask, bare sådan midt imellem.

Systemets tilbud står hun af på og lader sig udskrive, nægter at gå til egen læge, synes det er møgirriterende, at nogle flade læger skal rende hende i røven.

De overordnede budskaber er, at mange diabetikere ikke følger behandlernes råd, og at vi bliver nødt til at se på hvorfor.

Om sygdom siges, at sygdom er andet og mere end biofysiske symptomer. Det er snarere formet af personens biografiske, sociale, kulturelle og ideologiske sammenhæng. Ud fra Barbara Pattersons model ''The Shifting Images Model'' beskrives kronisk sygdom som en kompleks og konstant skiftende proces mellem oplevelsen af subjektiv sundhed og sygdom. Om sygdom i samfundsperspektiv inddrages Anthony Giddens\53 beskrivelse af det refleksive menneske i det senmoderne samfund. Et menneske, hvor eksperters råd ikke længere accepteres som endegyldige autoriteter, men som selv vil tage føringen. Det kaldes rekvalificering eller empowerment.

Forfatteren ser Lonnie som empowered. En artikel, der illustrativt får sat ord på problematikken om de stadig flere, der ''ikke gør, som vi siger.'' Spørgsmålet, om sundhed og sygdom her alene kan tolkes ud fra Anthony Giddens\53 sociologiske opfattelse af det senmoderne, eller om en så tidligt skadet pige, hvor tilsyneladende end ikke den tidlige tilknytning har fundet sted, kan magte den selvforvaltning og frihed, der er tilknyttet det refleksivt moderne menneske, er ikke diskuteret.

Om det skulle være sådan, så vil jeg mene, at hun ikke alene er empowered men også en mønsterbryder forstået i den psykosociale terminologi. Manglen på udviklingspsykologiske teorier og teorier om stress og psykosomatik gør det svært at følge tolkningen af casen og gør det i hvert fald svært at følge sundheds- og sygdomsbudskabet.

Handlingens konsekvenser

''Handlingens konsekvenser'' (13) er en videnskabeligt bedømt artikel af en cand.cur. og ph.d-stipendiat om den uhelbredeligt kræftsyges mulighed for at få indflydelse på sin egen situation på hospitalet. Der er taget udgangspunkt i patientberetninger med fokus på de levede erfaringer med sygdom. Det teoretiske grundlag bygger på Anthony Giddens. Af analysen fremgår, at de syges handlinger tilsyneladende i langt højere grad hænger sammen med deres individuelle subjektivitet end f.eks. den information, støtte eller modstand, de fik fra de professionelle.

Hovedbudskabet er, at for at forstå menneskers handlinger ved sygdom skal disse handlinger analyseres på henholdsvis et individuelt, et hverdagskulturelt og et samfundsmæssigt niveau. Den individuelle handlekraft er den syges vurdering af sin sygdom og muligheder for at handle på baggrund af personlighed og livshistorie. Den kulturelle handlekraft er knyttet til forhold, som køn, alder, sociale forhold og etnisk baggrund. Den strukturelle handlekraft er knyttet til de samfundsmæssige positioner og fastholdelsen af den eksisterende orden. For at kunne handle og møde den syge som professionel er det nødvendigt at have kendskab til alle tre handleniveauer.

Sygeplejen til de alvorligt syge beskrives som i et ''enigt fællesskab'' med lægerne. I forhold til information og valg af handlemuligheder ved sygdom beskrives sygeplejerskerne som et positivt, men relativt betydningsløst og indflydelsesfattigt bekendtskab. Sygeplejersker beskrives som fanget mellem en behandlingsrettet rationalitet og en omsorgsrelateret rationalitet. Risikoen er, at de bidrager til det, der i artiklen kaldes ''smørelse for systemet,'' dvs. at de får patienterne til at fornægte deres egne ønsker og i stedet tilpasse sig det, der er i overensstemmelse med afdelingskulturens ideer. Magtmisbrug i en feminin og mere subtil udgave bliver aktuel.

Artiklen tager kritisk stilling til de eksisterende sygdoms- og sundhedsopfattelser og til sygeplejerskers passive rolle. Artiklen indeholder meget klare budskaber om ideer til nye rammer for sygdomsopfattelser

Side 33

og grundlag for handling ved sygdom for henholdsvis den syge og for eksperten. Sygdomsforståelse er dynamisk og omfatter personlige, kulturelle og samfundsmæssige aspekter. Det åbne sundhedsbegreb introduceres som en ny mulighed. Det holistiske perspektiv nævnes, men problematiseres også gennem Steen Wacherhausens trofaste ide om, at hvis ikke denne holismesnak får praksiskonsekvenser, så er det ikke interessant, at kalde det noget nyt. Det kan han jo have ret i på én måde. Men om det er sådan, at ord aktiverer handling, ja, så skulle han måske stikke piben ind.

Forebyggende hjemmebesøg

I artiklen ''Forebyggende hjemmebesøg - en sundhedsprofil i Billund kommune'' (14) beskriver en sygeplejerske fra kommunen, hvordan en sundhedsprofil skulle anvendes til at planlægge forebyggende hjemmebesøg til ældre over 75 år. Baggrunde og argumentation herfor er bekymringen for det stigende antal ældre og for, hvordan de vil belaste kommunens budget. Altså primært en sundhedsøkonomisk tankegang. Data er fokuseret på alder, køn, civilstand, kontakt med andre og om tilværelsen generelt. Om helbred er der primært spurgt til sanser, indtag/udskillelser, medicinforbrug og transportmuligheder. Sundhedsprofilen er fuldt i tråd med Sundhedsstyrelsens og Sundhedsministeriets idegrundlag. Tankegangen er at identificere helbredsproblemer så tidligt som muligt og så løse dem. Sundhed er ikke en dimension i sig selv ud fra de data, der er vist interesse, og fremstår derfor som fravær af sygdom og andre plager.

VIPS-modellen i dansk sygepleje

I ''VIPS-modellen i dansk sygepleje'' (15) beskriver en sygeplejerske og ph.d.-studerende indhold og proces for at tilpasse den svenske model til dansk sygepleje. VIPS står for V= velvære, I= integritet, P= profylakse S= sikkerhed. De fire begreber skal udtrykke den overordnede forståelse for sygeplejerskers mål og arbejde. VIPS-modellen er en forskningsbaseret model for struktureret dokumentation af sygeplejepraksis med sygeplejeprocessen som overordnet ramme. De oprindelige elementer, problem/behov, handling og evaluering, er i VIPS-modellen udvidet til: Sygeplejeanamnese, sygeplejestatus, sygeplejediagnose, sygeplejemål, sygeplejehandlinger, sygeplejeresultater og sygeplejeepikrise.

Direkte budskaber om sundhed er udtrykt i begrebet velvære, som direkte er relateret til WHOs definition fra 1948 om sundhed som fysisk, psykisk og socialt velvære. På mange måder forekommer modellen som et prisværdigt forsøg på at få mere systematik og bedre dokumentation af sygeplejepraksis. Der siges ikke noget direkte om opfattelsen af sygdom. Udgangspunktet for modellen er fortsat problemer og behov som verdensbillede. Om sundhed refereres til WHOs definition, specifikt begreberne velvære og integritet. Velvære er forklaret som et samlet billede af patientens oplevelse og sygeplejerskens vurdering af balancen mellem egenomsorg og funktionsevne. Velvære og integritet inden for modellens rammer forekommer umiddelbart som et paradoks og i hvert fald som mangelfuldt.

Sygeplejersker kan selv

I ''Sygeplejersker kan selv'' (16) beskæftiger en oversygeplejerske, en sygeplejerske og overlæge sig med sygeplejerskers arbejsområde på en skadestue, hvor målet er, at 7-10 pct. af patienterne skal færdigbehandles alene af sygeplejersker. Ideen er, at ordningen skal udnytte personaleressourcerne optimalt, give sygeplejerskerne større faglig tilfredshed og efter al sandsynlighed nedbringe patienternes ventetid. I forbindelse med at sygeplejersker skulle overtage velafgrænsede behandlingsopgaver, er der for hver af disse behandlingsopgaver af lægerne udarbejdet detaljerede instrukser.

I artiklen oplyses hverken direkte eller indirekte om syn på sundhed eller sygdom. Overordnet er der tale om at tilgodese praktiske grunde for at ændre sygeplejerskers virksomhedsområde mod det lægefaglige felt. Dette sker tilsyneladende uden dybere faglige eller teoretiske overvejelser om evt. konsekvenser for indholdet af sygeplejen, bl.a. at det nye tiltag alene skal bygge på instrukser og procedurer.

Psykoedukation

I artiklen ''Psykoedukation for kosovo-albanske flygtningebørn'' (17) beskriver to sundhedsplejersker, hvordan de ved Røde Kors har været med til at gennemføre et psykoedukationsprojekt for flygtninges børn med gode resultater. En forudgående spørgeskemaundersøgelse viste, at en stor del af børnene var i fare for at udvikle posttraumatisk stress disorders. Psykoedukation går ud på at almengøre de dramatiske oplevelser, man har haft, og give rum for og vise, at man ikke er alene om sine følelser og oplevelser. Psykoedukation beskrives også som undervisning i at mestre reaktioner på psykisk belastning.

Børnene fortalte eller tegnede hver især deres historie, og ud fra denne blev der talt om forskellige symptomer, man kan have, når man har oplevet krig, forfølgelse og flugt. Forskellige former for mestringsstrategier blev introduceret og drøftet. Leg, sang og massage indgik. Ved det afsluttende forældremøde oplyste forældrene, at de syntes, det havde hjulpet på børnenes somatiske symptomer. De sov bedre og kunne bedre sætte ord på deres følelser.

Side 34

Artiklen forholder sig ikke direkte til begreberne sundhed eller sygdom. Indirekte er det klart, at der bygges på teorier om stress og psykosomatik, og idegrundlaget forekommer at være meget lig det, der kendes fra gruppeaktiviteter i patientforeninger, grupper som bl.a. ''Tidslerne,'' som er en forening for kvinder med kræft.

At tage udgangspunkt i almengørelsen og vægte de psykiske symptomer sammen med selvhjælpsideologien er under alle omstændigheder nytænkning i sygeplejen. Risici og dilemmaer ved denne tilgang er ikke belyst. Af de oplyste resultater giver det stof til eftertanke, hvis det virkelig er muligt med så begrænset en indsats (tre gange to timer) at opnå resultater af mere varig karakter for disse børn. Det giver også stof til eftertanke, at forældrene ikke har fået et lignende tilbud.

Sundhedssamtalen

''Sundhedssamtalen: kvaliteten afhænger af køn og tilrettelæggelse'' (18) er en videnskabeligt bedømt artikel skrevet af en sundhedsplejerske, adjunkt og Dr.Ph. Formålet med projektet var at finde ud af, om der er forskel i kvaliteten (den oplevede kvalitet, må det være) af sundhedssamtalen i forhold til piger og drenge og i forhold til sundhedsplejerskens tilrettelæggelse.

Hovedbudskabet er, ''at eleverne vurderer, at sundhedssamtalen er rigtig god, når de er med til at bestemme indholdet i samtalen, er tilfredse med at gå i skole, har det godt i klassen, følger fagligt godt med og har et godt helbred.'' Flere drenge end piger var tilfredse med samtalen. Det var især vigtigt for drengene selv at få lov til at bestemme indholdet i samtalen. Det kaldes et paradoks, at pigerne snakker om flest emner og lærer mest af samtalen, men de er også de mest kritiske over for samtalen. Mange af børnene angiver forskellige grader af psykosomatiske klager. Piger har flere klager end drenge.

Der refereres til handlekompetencebegrebet, som det er introduceret af Bjarne Bruun Jensen, lektor ved Danmarks Lærerhøjskole og projektleder for projektet ''Den sundhedsfremmende skole,'' 1995. Dette handlekompetencebegreb sættes i relation til tre principper for empowerment i forhold til børn.

De tre principper er, at børnene selv skal definere deres problemer, at børn og eksperter sammen skal udarbejde handleforslag, og der skal der bakkes op med en sund offentlig politik. Herfra udleder forfatteren, at empowerment betyder: ''at man skal føle, at man har kontrol over egen sundhed og vilkår, som påvirker sundheden. For at dette skal kunne lade sig gøre, er det vigtigt, at sundhedsfremmende aktiviteter tager udgangspunkt i problemer, der er centrale i elevernes hverdag.'' Dette skulle medføre, at eleverne blev opfattet som aktive deltagere i sundhedssamtalen og ikke som passive modtagere af information.

Der siges ikke noget direkte om sygdom. I forhold til sundhed bygges ukritisk på et idealiseret og ikke analyseret handlekompetencebegreb. Handlekompetence og empowerment er formidlet som ideramme for fremme af sundhed. Sundhed som begreb/essens er ikke diskuteret. Dermed har artiklen et andet fokus. I stedet for en interesse for, hvad sundhed og sygdom egentlig er i en primært filosofisk, medicinsk, psykologisk eller social forståelse, refererer artiklen til primært en pædagogisk referenceramme og primært en interesse for sundhedens fremtrædelsesformer.

Psykosomatiske klager nævnes, men stress og psykosomatik inddrages ikke som teoretisk referenceramme. Som noget nyt introduceres kønsperspektivet, og artiklen tager dermed fat på en problematik, der ofte overses i debatten om sundhed og sygdom. Brugerinvolvering formidles som at være sporadisk eller fraværende i de primært forebyggende sundhedssamtaler i skolerne. Projektets resultater viser dermed, hvor svært det er, også for sundhedsplejersker, at virke inden for ideologier om brugerinvolvering, empowerment og handlekompetence.

Læs også "Sygeplejerskers syn på sundhed og sygdom" og "Sygeplejen er stagneret"

Litteratur

1. Mundt K, Kahn A. Forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol. Sygeplejersken 2000;(2):34-40.
2. Sejr HS, Lobatto KH, Hansen BK. Gør som jeg siger - ikke som jeg gør. Sygeplejersken 2000;(1):54-8.
3. Jespersen SD. Information til patienter. Sygeplejersken 2000;(8):32-5.
4. Kirsten Amstrup. Demens i et nyt perspektiv. Sygeplejersken 2000;(11):36-7.
5. Kirsten Amstrup. Dementia Care Mapping, en metode til at kortlægge personorienteret pleje og omsorg for demente. Sygeplejersken 2000;(11):38-41.
6. Vesterdal A. Sundhed for alle. Sygeplejersken 2000;(12):16-9.
7. Lis Kofoed Borrild, Nicolai Larsen. Den papirløse øjenklinik. Sygeplejersken 2000;(13):42-5.
8. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Koncentreret sygeplejepraksis. Sygeplejersken 2000;14:46-9.
9. Christensen D, Zielke S. Evidensbaserede kliniske retningslinier. Sygeplejersken 2000;(17):38-43.
10. Zielke S, Christensen D. Ernæring ved apopleksi. Sygeplejersken 2000;(18):50-7.
11. Hansen SR. Retten til at være patient. Sygeplejersken 2000;(22):52-5.
12. Hølge-Hazelton B. Lad mig klare det selv. Sygeplejersken 2000;(24):30-3.
13. Hølge-Hazelton B. Handlingens konsekvenser. Sygeplejersken 2000;(27):22-9.
14. Kinch-Jensen A. Forebyggende hjemmebesøg - en sundhedsprofil i Billund kommune. Sygeplejersken 2000;(33):22-3.
15. Egerod I. VIPS-modellen i dansk sygepleje. Sygeplejersken 2000;(38):32-6.
16. Højgaard T, Marker K, Duus B. Sygeplejersker kan selv! Sygeplejersken 2000;(34):22-5.
17. Mielec K, Olin W. Psykoedukation for kosovo-albanske flygtningebørn. Sygeplejersken 2000;(41):16-9.
18. Borup I. Sundhedssamtalen: Kvaliteten afhænger af køn og tilrettelæggelse. Sygeplejersken 2000;(41):22-7.