Sygeplejen er stagneret

Hvilke fællestræk kan der udledes af de 18 artikler (se side 26 og side 28), som giver en ide om de sundheds- og sygdomsopfattelser, der er retningsgivende for sygeplejerskers valg og fravalg af handlinger i dag? Handlinger, som både er afhængige af og tilpasset sygeplejerskers mange og forskelligartede virksomhedsområder, men som også er afhængige af de grundlæggende ideer, der er om sundhed og sygdom.

Kun få af de 18 artikler forholder sig direkte til begreberne sundhed og sygdom. Én forholder sig direkte til sygdomsopfattelse og to til sundhedsopfattelse. De, der gør, er samtidig karakteriseret ved, at de oftest tager kritisk stilling til, hvordan den medicinske ideologi og biomedicinske sygdomsopfattelse stadig begrænser vores syn på inddragelse af patienten, og vores valg af videns- og forståelsesramme.

Husmoderrolle

I disse artikler beskrives en ikke-flatterende sygepleje, som bl.a. den manipulerende smørelse for at få patienterne til at underkende egne sygdomsforståelser og behandlingsideer og acceptere

Side 36

systemets som de bedste. Trods denne åbenbare magt og magtanvendelse i sygeplejen får denne retning samtidig sygeplejersker til at fremstå fjernt fra et professionaliseringsideal. I stedet indtager de en undertrykt, noget frustreret og udvidet klassisk husmoderrolle.

Billedet af sygeplejersken som fortravlet, sødt smilende, men uden reelt at lytte eller tage patientens sygdoms-, sundheds- og livsperspektiv alvorligt, toner frem.

Flertallet af de 18 artikler forholder sig ikke direkte til, hvilke sygdoms- eller sundhedsopfattelser der arbejdes ud fra eller henimod. Ud fra de indirekte budskaber, der kan udledes, tegner der sig et mere broget billede. Men fællestrækkene er, at de alle er skrevet af sygeplejersker, som på forskellig vis er meget optaget af deres fag. En væsentlig del af forfatterne vægter målrettet en professionalisering af faget. De er optaget af at opfylde de krav, der indgår i en traditionel professionaliseringstankegang. Selvstændig vidensudvikling, metodisk tilgang til praksis og dokumentation, kvalitet og effektivitet er her de centrale begreber.

Fire kategorier

For yderligere at nuancere helhedsbilledet af de oplysninger, der kan udledes fra artiklerne, har jeg, inspireret af metoden i Grounded Theory, vægtet at indkredse fællestræk i de givne oplysninger. Ud fra dette grundlag har jeg dannet nogle kategorier og kategoribegreber omkring de direkte og indirekte budskaber, der er udledt om sundhed og sygdom. Disse kategorier udgør det, jeg forstår som øer af forståelser og handlingsgrundlag i artiklernes forvaltning af sygdom og sundhed. En profil kan det også kaldes. Jeg ser primært fire kategorier udkrystallisere sig af materialet. De fire kategorier har jeg valgt at kalde henholdsvis ''ignoranterne,'' ''klassikerne,'' ''de kritiske'' og ''enegængerne.''

Ignoranterne
Ignoranterne er karakteriseret af en dominerende optagethed af sygeplejefagets praktiske tilrettelæggelse (7,8,9,10,16). Der lægges stor vægt på effektivitet, udbytte og jobindhold i forhold til det iværksatte. Succeser måles i mulige besparelser. Jeg har kaldt dem ''ignoranterne,'' fordi der overhovedet ikke indgår overvejelser eller refleksioner over, hvilken sygdoms- og sundhedsopfattelse der er retningsgivende for deres valg af sygeplejepraksis. Det patogenetiske og ekspertstyrede perspektiv dominerer. Sygdommen og problemet er i fokus, og hvad der skal gøres, er ekspertbestemt. Helbred og helbredelse er helt knyttet til ekspertise og eksperternes viden. Patienterne fremstår som skygger og standardpakker i al denne foretagsomhed. Hvis de inddrages, er det på systemets præmisser og tilsyneladende uden tanke for individuelle forskelle og ønsker. Kroppens og den menneskelige natur fremstår dermed som objektiviseret og forenklet uden tanke for konsekvenserne.

Klassikerne
Klassikerne kan karakteriseres ved på forskellig vis at have taget udgangspunkt i eller være inspireret af WHOs sundhedsdefinition og/eller sundhedsstrategi (1,2,3,6,14,15). Der lægges hovedsagelig vægt på livsstil og sundhedsadfærd, og især den sundhedsskadelige adfærd vises interesse. Mål og succeser er udtrykt i identifikation, regulering, reduktion og fjernelse af sundhedsskadelig adfærd. Viden hentes udelukkende fra den epidemiologiske visdom, og sygdom er konsekvensen af uhensigtsmæssig adfærd. Idegrundlaget er i sin ekstreme form at finde i budskabet, at handler man ikke hensigtsmæssigt, da må eksperterne tage over og sætte forbud. Patienten er også i denne kategori påfaldende usynlig. Der tænkes og handles uden at differentiere målgruppen eller nuancere handlinger i forhold til alder, køn, uddannelse, biografi, geografi m.v. Skønt udgangspunktet er inspireret fra WHOs ideer, er de psykiske og sociale aspekter påfaldende upåagtede. En enkelt solo-klassiker fastholder WHOs velværebegreb, men bliver på det konkrete metodiske plan ikke overbevisende rummelig i sit patientperspektiv. På dette felt bliver klassikerne derfor meget lig ignoranterne.

De kritiske
De kritiske kan karakteriseres ved, at de forholder sig kritisk til den eksisterende sygeplejepraksis (4,5,11,12,13). Med udgangspunkt i bestemte patientgrupper kritiseres det videnskabssyn og den sygdomsopfattelse, der ligger til grund for den pleje, disse patienter har været eller er udsat for. Hovedbudskabet er, at sygeplejen i alt for høj grad vægter de fysiske symptomer og den fysiske pleje. Patienten beskrives, som at han står i et randområde, usynlig og uden betydning for at nå frem til de rette valg af sygeplejehandlinger. Konsekvensen er, siges der, at sygeplejen og sygeplejerskerne svigter patienterne, som i eksemplerne om pleje af patienter med demens, kræftpatienter og dem, der er anderledes.

Når der tales om nytænkning inden for denne retning, tales der om at indføre et mere dynamisk og åbent sundheds- og sygdomsbegreb med større åbenhed og dialog omkring den personlige og levede erfaring med sygdom. Der argumenteres bl.a. for, at det er her, ressourcerne til den socialt aktive patient, empowerment og handlekompetence skal forstås og findes. Overordnet er der tale om et opgør

Side 37

med apparatfejlsmodellen (endnu engang) og med den biomedicinske sygdomsopfattelse, der fremstår lyslevende i sundhedsvæsenets 2001-model. Kritikernes forslag til nytænkning er primært, at det ved sygdom altid er nødvendigt at anskue patientens sygdom og situation i social, kulturel og historisk kontekst og inddrage patienten som socialt aktiv i sit eget sygdomsforløb. Tilsvarende taler de kritiske for en ligestilling og et åbent ligeværdigt samarbejde mellem patient og sygeplejerske.

Som sådan repræsenterer disse artikler en langt mere kompleks og dynamisk opfattelse af sygdom, og der argumenteres for en meget mere personorienteret sygepleje. Sundhed som begreb eller model får ikke meget opmærksomhed. I de få tilfælde, hvor det nævnes, refereres til et åbent, dynamisk og komplekst sundhedsbegreb.

I denne kategori, skal det bemærkes, tales der udelukkende om, hvad der kunne være en god ide at gøre. Endnu er det ikke noget, der foregår ude i virkeligheden. Det er endnu på tegnebrættet.

Enegængeren
Kategorien ''enegængere'' er et absolut mindretal. ''Enegængere'' er de, der uafhængigt af, hvad verden i øvrigt er optaget af, på deres egen måde tager fat på de problemer, der stort set falder ind ad deres hoveddør (17). I denne sammenhæng er artiklen om flygtningebørn repræsentant. I sit valg af almengørelse og selvhjælpsideologi som grundlag, står denne på flere måder som enegænger.

Stereotypier

Ud fra denne gennemgang må det konkluderes, at det salutogenetiske perspektiv og tanken om personlige sundhedsressourcer ikke fylder meget i dette samlede materiale. Også psykiske og sociale aspekter er oversete områder. Stress- og mestrings- teorier og den psykosomatiske problematik er nævnt to steder og ikke som andet end registrerede klager. Kroppen og kroppens natur i relation til sundhed og sygdom er heller ikke at finde. Sygeplejen er heller ikke på nogen måde optaget af det mystiske, mytiske eller spirituelle ved sygdom og sundhed. Sygdomsopfattelser fremstår i stedet - i kategorierne ignoranterne og klassikerne - hovedsagelig som forenklede stereotypier, og sundhed enten ignoreres eller fremstår som noget, man reguleres og justeres til. Trods et andet grundlag og perspektiv har kategorien ''enegængeren'' samme tendens.

Trods sygeplejens mangeårige ide om at sætte patienten i centrum fremstår patienterne hos ignoranterne og klassikerne hovedsageligt som ansigts-, historie- og kulturløse standardpakker. I centrum har vi tilsyneladende i stedet placeret os selv. Det overordnede budskab er, at vejen til centrum er metodisk virke og målbar kvalificering af det, Rose Marie Parse kalder: Den tekniske sygepleje. Det levede, sprælske, uforudsigelige liv og mennesket som kreativ aktør i eget liv er kun en hvid plet på det sygeplejefaglige landkort i disse to kategorier.

Trods optagethed af professionalisering af faget kommer sygeplejen her tankevækkende nok til at fremstå som et uselvstændigt og idefattigt halehæng til de gældende krav og normer i den medicinske og naturvidenskabelige verden.

Som inspiration til nytænkning er der derimod gode ideer at hente fra artiklerne i kategorien de kritiske, og til dels også hos enegængeren.

Her vil jeg specielt fremhæve, at de kritiske artikler påpeger nødvendigheden af altid at anskue og relatere sygdom i et samfunds og livshistorisk perspektiv. Levevilkårenes betydning for sundhed og sygdom har vi været bevidste om i mange år, men historiens betydning og den mening, den enkelte tillægger sin historie og samfundsmæssige indplacering, er nytænkning i forhold til både sygdom og sundhedsressourcer. At ens livshistorie og den mening, vi tillægger hændelser i vores liv, også sætter sig konkrete spor i vores krop, er en anden langt mere dynamisk sygdomsopfattelse. Livshistorien bliver til biologi, som nogen kalder det. Denne opfattelse bygger på den ide, at det enkelte menneske selv skaber sit liv. Der er ingen, der er offer eller bøddel. Det er en grundforståelse, der bl.a. finder strukturer og data i nutidens sundheds- og socialstatistik for uanvendelige til at sige noget om mennesker sundhed og sygdomme. Eksempelvis, det er ikke af at være i social klasse V, vi bliver syge, som socialmedicinerne ellers har sagt i mange år. Det er de tanker og den bevidsthed, vi opbygger omkring det at tilhøre en lav social kategori, der gør os syge.

Helhedsforståelse

Anthony Giddens er præsenteret i artiklerne til at belyse det senmoderne samfund, vi lever i i dag, dets karakteristika, dynamik og de krav, der stilles til den enkelte om refleksivitet og forandringsparathed. Det er et samfund, der stiller langt større krav til det enkelte menneskes kompetencer og personlige styrke for at kunne mestre at være aktiv aktør i et tiltagende abstrakt og ekspertstyret samfund. Det er et samfund med mange muligheder og mange risikofaktorer. At inddrage Giddens som teoretisk referenceramme giver mulighed for at anskue sundhed, sygdom og sygepleje i en dynamisk samfundsteoretisk helhedsforståelse, hvor det enkelte menneske får en langt mere central og medansvarlig rolle end i de klassiske sociologiske teorier. I de klassiske blev den enkelte oftest opfattet som passiv modtager eller som offer for systemverdenens påfund og direkte

Side 38

overgreb. Desuden forekommer den ene artikels (13) fokus på at forstå og analysere menneskelig handling meget relevant i forhold til sundhed, sygdom og sygepleje. Hele problematikken omkring: Hvorfor gør de ikke, som vi siger? både inden for behandling, forebyggelse og sundhedsfremme kunne få meget god inspiration ved fordybelse og interesse for dette sociologiske begreb. Ved menneskelig handling som sociologisk begreb skal henholdsvis den personlige og livshistoriske dimension, den hverdagskulturelle (køn, alder, sociale forhold, etnisk baggrund) og samfundsniveau (samfundsmæssige positioner) indgå for at kunne forstå og agere over for andre ved sygdom og for sundhed. At inddrage ''handling'' som begreb og tilhørende teoriområde i sygeplejen kunne være med til at fremme nuancering og differentiering både af patient og sygeplejeperspektivet og til at forstå, hvorfor ikke alt går, som præsten prædiker.

Det åbne sundhedsbegreb

Herefter vil jeg fremhæve inddragelsen af det åbne sundhedsbegreb i samme artikel (13), hvor der er refereret til filosof Steen Wacherhausen. Dette begreb giver en faglig reference og refleksionsramme både i forhold til sundhed og ved sygdom, men afstår fra at indkredse en særlig kerne eller essens i begrebet sundhed, som eksempelvis Aaron Antonovsky forsøger med sit begreb ''en følelse af sammenhæng''(2). Det åbne sundhedsbegreb er, hvad det er: en refleksionsramme. Det tilsigter at tilgodese autonomi og respekt for det enkelte menneskes værdier og livsbetingelser og påpeger nødvendigheden af at differentiere sundhed i forhold til individ, kultur og historie.

Endelig er empowerment af flere angivet som vejen eller kilden til, at patienter selv kan forvalte egen sundhed. Empowerment skal forstås som andet og mere end et heppekor. Det betyder reelt, at den enkelte skal have viden til og handlemuligheder i forhold til egen sundhed og sygdomme. Denne viden og de handlemuligheder skal bl.a. formidles af sygeplejersker, men det er den enkelte, der er ansvarlig og afgør, hvordan der skal handles.

Gode ideer på vej

Som det fremgår, er der stor overensstemmelse i de anvisninger, der kan udledes fra artiklernes brug af henholdsvis de sociologiske teorier om samfund og menneskelig handlen, det filosofisk funderede åbne sundhedsbegreb og endelig det pædagogisk/psykologisk funderede empowerbegreb. Personlig styrke, refleksivitet og forandringsparathed i en kompleks og ekspertstyret verden er overordnede fælles budskaber, uanset om der er tale om en profession, institution, fag eller privatperson. Udfordringen er den samme. Om man vil andre mennesker noget i forhold til sygdom eller sundhed, kan det udledes, at udfordringen for sygeplejen består i på den ene side at kunne integrere det enkelte menneskes personlighed og erfaringer, anskuet i et livshistorisk perspektiv, og på den anden side, at kunne differentiere disse oplysninger i forhold til kultur, etnicitet og samfund.

Det må derfor konkluderes, at der på tegnebrættet er gode ideer på vej. Ideer, som forekommer meget relevante, fordi de i forhold til sygdom og sundhed er i balance med det samfund, vi lever i, og kan tilgodese den dynamik og foranderlighed, der finder sted i befolkningen. Ud fra et sygeplejefagligt synspunkt er der derfor gode grunde til at arbejde videre med disse ideer og få dem fra tegnebrættet ud til virkelighedens sygepleje.

Ensidighed og rigiditet

Hvilken betydning har denne repræsentation af sundheds- og sygdomsopfattelser for sygeplejen? Det er det spørgsmål, der har været overordnet for disse tre artikler.

Der er tale om en stikprøve. Derfor er ovenstående profil ikke repræsentativ for, hvad ca. 70.000 sygeplejersker tænker og foretager sig. Der kan kun blive tale om en ide om, hvad der rører sig.

Overordnet må det konkluderes, at der er langt fra en sundheds- og helhedsorienteret sygepleje og så til den profil, der her er udledt.

De sygdomsopfattelser, der dominerer billedet i disse artikler, viser en ensidighed og rigiditet på et grundlag, der har meget til fælles med det biomedicinske, der i årevis åbent er taget afstand fra i sygeplejen. Om sundhedopfattelse kan det med reference til artiklen, der omtaler WHOs nye principprogram (6) undre, at det oplyses, at sygeplejen har tradition for at arbejde sundhedsorienteret. Spørgsmålet er derfor, om denne tradition er ved at gå tabt - og i så fald hvorfor.

Det ser ud, som om cocktailen professionalisering, effektivisering og ekspertbestemt kvalitet hverken giver tid eller rum til refleksion i forhold til nøglebegreberne sundhed og sygdom.

Det ser også ud, som om at det moderne sundhedsvæsen med dets opskruede tempo, dets strømlinede idegrundlag og stressede arbejdsmiljø er ved at være det sted, hvor man er mindst optaget af sundhed og årsager til sygdom. I hvert fald ser det ud, som om vi som fag og virksomhedsområde er ved at tabe hovedet og glemme både patienter og fagets ideer om menneskesyn og om solidaritet med patienten. Også den mest basale viden om sundhed, sygdom og god sygepleje ser i disse år ud til at skulle genopdages. Betydningen af hygiejne, frisk luft, god mad, rent vand, motion og følelsesmæssigt nærvær og engagement

Side 39

fra og til andre mennesker behøver vel ikke nødvendigvis at blive videnskabeligt bevist, før den finder anvendelse i dagens sygepleje?

Hvad sker der i sygeplejen?

I forhold til udviklingen i befolkningen og i samfundet som helhed forekommer profilen af sygeplejens sygdoms- og sundhedsopfattelse paradoksal. Vel aldrig før har så mange vist åbenlys interesse for egen og andres sundhed. Hvis sygeplejersker ikke markerer sig i denne debat med andet end adfærdsregulering af sundhedsadfærd og rigid sygdomsopfattelse, overlades for meget af pladsen til markedskræfternes frie spil. Desuden mister sygeplejen en oplagt mulighed for i dialog og samspil med befolkningen at få justeret og udviklet sine egne ideer om sundhed og sygdom.

Sygeplejen fremstår ganske enkelt som ude af trit med befolkningen og befolkningens forventninger til et moderne sundhedsvæsen.

De kritiske artikler har med udgangspunkt i nogle konkrete patientgrupper påpeget centrale problemstillinger og konsekvenser af igangværende udvikling. Men i deres grundlag og nyorientering er de primært optaget af sygdom og ikke fokuseret på en mere grundlæggende indsigt og analyse af kompleksitet og dynamik ved sundhed eller ved sammenhænge/forskelle mellem sundhed og sygdom.

Denne stikprøve på 18 artikler giver derfor grund til at undres og spørge: Hvad sker der? Er det det, vi vil? Behøver prisen for professionalisering og metodisk virke være så høj i forhold til sygeplejens grundlæggende ideer og idealer? Metoder i sig selv er ikke andet end tekniske hjælpemidler til det, vi selv gerne vil. I sig selv er metoder derfor ikke en barriere.

Ny bil

Der tegner sig et billede af sygeplejen, der giver associationer til at have fået ny bil. Man er opmærksom på, hvordan den fungerer og ikke særlig opmærksom på indhold og oplevelser på selve turen. Hvis det er sådan, må vi håbe, at vi snart får lært at køre bilen. Så kan vi måske igen koncentrere os om at sanse, hvor vi er, hvad vi vil, hvem vi er sammen med, og hvor vi egentlig er på vej hen sammen.

Faglig anerkendelse kommer ikke af at have den største bil eller køre samme vej, som alle de andre, men af at dyrke det unikke og særlige i eget fag. At være i samspil med patienten er et potentiale, der tilsyneladende ligger meget ubrugt hen.

I 1948 introducerede WHO deres sundhedsdefinition, hvor de psykiske og sociale aspekter blev inddraget som noget ganske nyt og provokerende.

Noget er der sket i disse mange år, men langtfra nok. Den nuværende stagnation inden for området er bekymrende. Tiden må være inde til at se kritisk på egen praksis og afklæde os myten: at sygeplejen/sygeplejersker arbejder sundhedsorienteret. I stedet må det lyde: vi vil gerne arbejde sundhedsorienteret!

At forenkle sundhedsorienteret sygepleje til at være mundtlige anvisninger på sundhedsskadelige faktorer er for lav en fællesnævner, også i WHO-sammenhænge. Vi må ville mere end det.

Trods gode ideer til nytænkning må det konkluderes, at fagets opfattelse og debat om sundhed og sygdom trænger til kunstigt åndedræt og til opmærksomhed.

Det er så væsentligt for vores fag, at det ikke må stagnere, fortabes i senmoderne narcissisme eller forenkles til, hvad andre har sagt, vi skal gøre. Vi skal tænke selv, og der er brug for, at vi er meget mere nysgerrige, kreative, eksperimenterende og nytænkende over for sundhed og sygdom som fænomener og begreber. Opmærksomhed, ideudvikling og forskning må gå hånd i hånd med holdningsændringer.

Karin Munck er freelanceunderviser, oplægsholder og skribent.

Læs også "Sygeplejerskers syn på sundhed og sygdom" og "Sundheds - og sygdomssyn i 18 faglige artikler"

Litteratur

1. Mundt K, Kahn A. Forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol. Sygeplejersken 2000;(2):34-40.
2. Sejr HS, Lobatto KH, Hansen BK. Gør som jeg siger - ikke som jeg gør. Sygeplejersken 2000;(1):54-8.
3. Jespersen SD. Information til patienter. Sygeplejersken 2000;(8):32-5.
4. Kirsten Amstrup. Demens i et nyt perspektiv. Sygeplejersken 2000;(11):36-7.
5. Kirsten Amstrup. Dementia Care Mapping, en metode til at kortlægge personorienteret pleje og omsorg for demente. Sygeplejersken 2000;(11):38-41.
6. Vesterdal A. Sundhed for alle. Sygeplejersken 2000;(12):16-9.
7. Lis Kofoed Borrild, Nicolai Larsen. Den papirløse øjenklinik. Sygeplejersken 2000;(13):42-5.
8. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Koncentreret sygeplejepraksis. Sygeplejersken 2000;14:46-9.
9. Christensen D, Zielke S. Evidensbaserede kliniske retningslinier. Sygeplejersken 2000;(17):38-43.
10. Zielke S, Christensen D. Ernæring ved apopleksi. Sygeplejersken 2000;(18):50-7.
11. Hansen SR. Retten til at være patient. Sygeplejersken 2000;(22):52-5.
12. Hølge-Hazelton B. Lad mig klare det selv. Sygeplejersken 2000;(24):30-3.
13. Hølge-Hazelton B. Handlingens konsekvenser. Sygeplejersken 2000;(27):22-9.
14. Kinch-Jensen A. Forebyggende hjemmebesøg - en sundhedsprofil i Billund kommune. Sygeplejersken 2000;(33):22-3.
15. Egerod I. VIPS-modellen i dansk sygepleje. Sygeplejersken 2000;(38):32-6.
16. Højgaard T, Marker K, Duus B. Sygeplejersker kan selv! Sygeplejersken 2000;(34):22-5.
17. Mielec K, Olin W. Psykoedukation for kosovo-albanske flygtningebørn. Sygeplejersken 2000;(41):16-9.
18. Borup I. Sundhedssamtalen: Kvaliteten afhænger af køn og tilrettelæggelse. Sygeplejersken 2000;(41):22-7.