Patientklagenævnets afgørelse

Patientklagenævnets afgørelse var, at de sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling, sygehus Y, der var involveret i behandlingen af patienten fra dag 1 til dag 53, ikke har overtrådt lov om sygeplejersker.

Afgørelsen indleder med at resumere ulykkestilfældet, indlæggelse og operation, som forløb normalt. Herefter følger Patientklagenævnets fortolkning af forløbet og begrundelse for afgørelsen:

'Det blev planlagt, at X herefter så småt skulle påbegynde genoptræning, hvilket imidlertid vanskeliggjordes af, at det var svært for plejepersonalet at overtale X til at komme ud af sengen, idet hun følte sig utryg og var ked af indlæggelsen. X var endvidere generet af træg mave og kvalme og havde derfor manglende lyst til at spise den mad, der blev tilbudt hende.

Sygeplejerskerne søgte i muligt omfang at følge afdelingens standard for mobilisering af hoftenære frakturer og aflastning for at undgå tryksår. Trods dette opstod der alligevel sår på begge hæle.

Af sygeplejekardex fremgår, at man fra afdelingens side var opmærksom på først faren for tryksår og senere på behandlingen af det.

Oversygeplejerske Z, ortopædkirurgisk afdeling, sygehus X, har i sin udtalelse til sagen oplyst, at X gav meget klart udtryk for sin vilje, om hvad hun ville eller ikke ville. X valgte ofte at blive i sengen til trods for, at hun var i stand til at være oppe, og hun udtalte flere gange, at hun hellere ville dø.

Der er klaget over, at X ikke modtog tilstrækkelig pleje efter hendes operation for hoftebrud, og at hun derfor fik sår på hælene, hvilket medførte meget store smerter og gener for hende.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for kritik af de sygeplejersker på ortopædkirugisk afdeling, sygehus Y, der var involveret i behandlingen af X i perioden (...).

Patientklagenævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at det af såvel udtalelse fra oversygeplejerske Z som sygeplejekardex fremgår, at X havde problemer med at blive mobiliseret og indtage næring, hvilket var medvirkende årsag til, at hun fik tryksår på hælene.

Nævnet har herunder lagt vægt på, at afdelingen var opmærksom på risikoen for udvikling af liggesår, og at afdelingen reagerede relevant herpå, da det skete. Af sygeplejekardex fremgår således, at man var opmærksom på vigtigheden af mobilisering samt god ernæring. De involverede sygeplejersker behandlede tryksårene på hælene dagligt, men til trods for en relevant sårpleje var det pga. Xs almentilstand ikke muligt at forbedre sårene på hælene.

Det er herefter Patientklagenævnets opfattelse, at det ikke er udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed hos de involverede sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling, sygehus Y, at X udviklede tryksår på hælene, som det ikke var muligt at bedre.

Afgørelsen er truffet på baggrund af de oplysninger, som blev sendt med Patientklagenævnets brev af (...). Kommentarer fra sagens parter er indgået i nævnets vurdering af sagen.

Der kan ikke klages over afgørelsen til anden administrativ myndighed. Hvis der kommer nye oplysninger, som er af væsentlig betydning for sagen, kan den tages op på ny.''

Fem nævnsmedlemmer har deltaget i sagens behandling, og afgørelsen er truffet af et enigt nævn.

Som bilag til Patientklagenævnets afgørelse ligger udtalelse fra en oversygeplejerske, benævnt sagkyndig i sygepleje.

Vurderingen lyder:

''Sygeplejepersonalet har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig faglig standard.

Begrundelsen herfor er, at plejepersonalet har fulgt afdelingens sædvanlige standard for forebyggelse af tryksår.

X har haft problemer med at blive mobiliseret og indtage ernæring, hvilket er en medvirkende årsag til, at hun fik tryksår på hælene.

Men man kan læse i sygeplejekardex, at man har været opmærksom på mobilisering og god ernæring.

Endvidere kan man læse, hvordan sygeplejerskerne har behandlet tryksårene på hælene dagligt, men til trods for god sårpleje har det pga. Xs almentilstand ikke været muligt at forbedre sårene på hælene, hvilket man næppe kan bebrejde plejepersonalet.''