Tryksår skal forudses frem for behandles

En borger bliver syg, kommer på sygehuset og får dér en højt specialiseret og vellykket behandling for sin sygdom, men ender på plejehjem og dør af forløbet. Tre tryksår var stødt til.

Et par tusinde gange eller mere sker lignende hændelsesforløb på et dansk sygehus hvert år. Statistikken vedrørende tryksår er usikker, der er jo blot tale en bidiagnose. Det menes, at der er 4.000 personer i dette land med tryksår, og at to tredjedele er opstået (læs: påført) på sygehus. Vist er der tale om i forvejen syge mennesker, men de fleste kunne utvivlsomt have været sparet for således at blive endnu mere syge.

I sygehussystemet må vi alle påtage os et ansvar, når det sker. Tryksåret kunne måske være undgået. Derfor er en systematisk tryksårsindsats påkrævet på enhver afdeling.

I forbindelse med det præsenterede patientforløb er hospitalsafdelingens tryksårsinstruks ikke fremlagt.

Tryksårsintervention på hospital

Overordnet bør en afdelingsinstruktion omfatte generelle retningslinier for forebyggelse af tryksår hos alle indlagte patienter. Herunder stillingtagen til kvaliteten af afdelingens almindelige hospitalsmadrasser, sengenes funktion og indstillingsmuligheder, trykaflastende underlag på operationslejer og ventebrikse. Der skal være en lejringsinstruktion. Instruktionen skal sikre, at der findes en depotfunktion med straksudlevering af trykaflastende underlag, madrasser og puder. En funktion, der i praksis og på store sygehuse ofte er etableret i samarbejde med sengeredningscentralen og ergo- og fysioterapeuter. Endvidere bør instruksen fokusere på tryksårsproblemet gennem løbende uddannelse af personalet og ikke mindst være en del af afdelingens introduktionsprogram.

I den daglige patienthåndtering skal ekstreme tryk-, skrid- (shear) og friktionspåvirkninger af huden undgås. Alle skal kunne observere for trykmærker og handle derefter. Anæstesiforløb bør undgå hypotensive episoder. Patienten skal så vidt muligt mobiliseres osv. Principper for anlæggelse af bandager, herunder polstring, skal fremgå.

Instruktionen skal dertil omfatte en sårbehandlingsvejledning med enkle sårbehandlingsprincipper: Afklipning af bullae, etablering af afløb, fjernelse af nekrotisk væv, beskyttelse af hudomgivelser, undgå massage af vævet m.m. Instruksen skal anvise, hvilke sårbehandlingsprodukter der skal anvendes. 

Behandling af tryksår

Sårbehandlingen hos denne patient er stort set i orden. Nogle dage er der dokumenteret, at bandagen

Side 45 

Side 46

desværre ikke er blevet skiftet, hvilket dog ikke betyder så meget, når der ikke er infektion i såret. Det vigtigste i behandling af såret er, at det er aflastet, så skal det nok hele. Ved at vælge moderne sårbehandlingsbandager, der sikrer fugtig sårheling, opnår man en hurtigere heling og ofte større komfort for patienten.

Patienter, der udvikler bullae på hælene, skal have klippet hele bullaen af.

Er der en tør, sort nekrose, skal denne bevares tør og have lov at afstødes langsomt. Man er ikke interesseret i at fjerne tørre nekroser på hæle, da det ofte vil resultere i en blottet calcaneus knogle.

En fugtig nekrose skal fjernes, da den øger risikoen for infektion.

Særlige forhold gælder for trykaflastning af hæle, der er specielt udsatte for at få tryksår. Det fremførte eksempel illustrerer jo dette med al tydelighed. Hæle skal, så vidt det er muligt, løftes fri af underlaget. Korrekt aflastning af hæle gøres ved, at hele underbenet løftes fra underlaget og understøttes fra knæ til ankel. Hælaflastning må gerne placeres oven på madrasaflastning.

Hæltryksår er en katastrofe, som kan medføre tab af foden eller forhindre livsvigtig genoptræning. En viden om kredsløbsforhold gennem en simpel tåtryksmåling kan være nyttig i denne sammenhæng. Et hæltryksår, opstået i forbindelse med anden ortopædkirurgi, har i patientforsikringssammenhæng udløst erstatning på 35.000 kr. her i kongeriget.

Risikovurdering

Afdelingsinstruktionen skal specielt sikre, at hver enkelt patient straks ved ankomst til afdelingen bliver vurderet for sin individuelle risiko for at udvikle tryksår. Det kan og bør sættes i rutine. Til det formål er der udviklet forskellige scoringsskemaer. For tiden er det Braden-skalaen, som anbefales (se figur 1). Det vigtige er, at der sker en vurdering, og at scoringen gentages regelmæssigt og ved ændrede forhold, f.eks. operation.

Ved scoringen kan patienten placeres i risikogruppe, og på den baggrund skal der straks etableres kvalificeret trykaflastning. Markedet rummer rigtig mange kvalitetsprodukter, som tilgodeser alle grader af trykaflastningsbehov.

Vi har ud fra det dokumenterede forsøgt at vurdere patientens (læs foregående artikel: ''Sådan laver man et tryksår'') risiko for at udvikle et tryksår. Til formålet har vi gjort brug af Bradens scale. Her scorer patienten 14-15 point, hvilket betyder, hun har middel risiko for udvikling af tryksår. Vores vurdering ved at læse patientens historie er da også, at det absolut er en patient, som er i risiko for at udvikle tryksår.

Sidst, men ikke mindst, skal en tryksårsinstruktion for en hospitalsafdeling sikre, at behandlingen, herunder aflastningen, fortsætter efter udskrivelsen.

Det fremlagte ulykkelige hændelsesforløb viser igen, hvor vigtigt det er, at vi i det danske hospitalssystem sætter fokus på tryksår. De skal forudses frem for behandles.

Vi kan tilsyneladende alle blive pårørende til en patient med tryksår - forfatterne er ingen undtagelse i den henseende.

Bo Jørgensen og Susan Bermark er begge ansat på Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital.

Litteratur

1. Forsknings- og Udviklingscentret for hjælpemidler og rehabilitering 1998. Rapport, tryksårsforebyggende hjælpemidler. Gratis download fra Hjælpemiddelinstituttets hjemmeside: www.hmi.dk Søg: tryksårsforebyggende hjælpemidler.
2. Gottrup F, Olsen L. Sår - baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 1998.
3. Morison MJ, editor. The Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Mosby; 2001.