Læreprocesser på fagligt fundament

Når der i disse år tales og skrives om kompetenceudvikling, er det ofte i betydningen at udvikle fleksible, omstillingsparate og udviklingsorienterede medarbejdere, der kan sikre, at organisationen kan klare sig i den nationale og globale konkurrence (1).

Dvs. at kompetenceudvikling i høj grad forbindes med det at forandre sig i en livslang proces. Det er modernitetens hastige forandringsprocesser, ikke mindst den videnskabelige og teknologiske udvikling, som eksempelvis Anthony Giddens har analyseret (2), der fordrer tilstedeværelsen af disse mere diffuse og personlige kvalifikationer. Med inspiration fra Per Lauvås & Gunnar Handel (3) kan kompetenceudvikling defineres som en proces, der fører til ny viden, nye færdigheder og nye holdninger, der kan føre til nye handlemåder.

I praksis kan kvalifikationer og kompetencer vanskeligt adskilles. Men analytisk giver det mening at skelne mellem kompetencebegrebet og kvalifikationsbegrebet, fordi det har betydning for

Side 31 

valg af undervisningsmetoder.

Kompetencebegrebet relaterer sig til fremtiden og til evnen at kunne løse opgaver, der er diffuse, mens kvalifikationsbegrebet mere er orienteret mod at kunne udføre en veldefineret opgave (1).

Der er brug for forskellige kompetencer i en organisation. Erling Lars Dale taler om organisationers tre didaktiske kompetenceniveauer (4).

Det første kompetenceniveau handler om at kunne udføre praksis i overensstemmelse med gældende forskrifter og intentioner.

Det andet kompetenceniveau handler om at konstruere og prioritere ny praksis, som kan implementeres i organisationen.

Det tredje niveau retter sig mod udvikling af begreber og teori for praksis på baggrund af kritisk analyse.

Overført til sygeplejepraksis har det første kompetenceniveau betydning for overlevelsen på kort sigt. Det er her et spørgsmål om, at professionen udfører sine kerneydelser i overensstemmelse med de kvalitetskrav, der sættes.

Det andet kompetenceniveau har betydning for overlevelsen på længere sigt, idet det her handler om praksiskompetence til at tænke nyt og forandre sig i takt med de skiftende betingelser.

Det tredje og sidste niveau handler om kompetence til forskning i sygeplejen.

Sygeplejeprofessionen har som andre professioner behov for fagfolk, der er kreative, nytænkende, fleksible, omstillingsparate og selvstændige, så den faglige udvikling og fagets udvikling til enhver tid kan matche de samfundsmæssige krav.

Men professionen har også brug for sygeplejersker med konkrete og generelle faglige kvalifikationer, der i praksis kan sikre patienterne den bedst mulige pleje, omsorg og behandling.

Individualisering

Det fokus, der i de seneste årtier har været på voksnes udvikling og uddannelse, har i stigende grad været orienteret mod at udvikle autonome individer (5,6,7,8,9).

Denne udvikling har inden for sygeplejen været med til at flytte fokus væk fra det faglige indhold, dvs. fra konkret viden, færdigheder og sygeplejemetoder, der nødvendigvis må læres, for at sygeplejersken kan udføre sin virksomhed i praksis. Diskursen om faget er blevet et spørgsmål om frit valg og selvstyrede læreprocesser.

Evalueringsrapporten, der udkom i 1996 (10), viste, at dette har givet kvalitetsproblemer i sygeplejerskeuddannelsen.

Hovedkonklusionen var, at færdiguddannede sygeplejersker på væsentlige punkter ikke har tilegnet sig de konkrete, faglige kvalifikationer, der er nødvendige for at udøve virksomhed som sygeplejerske. Yderligere viste rapporten, at der er betydelige forskelle i de kvalifikationer, som sygeplejerskerne har opnået under deres uddannelse.

Den kritik, evalueringsrapporten har rejst, er blevet søgt imødegået med nye bekendtgørelser for sygeplejerskeuddannelsen med krav om en mere ensartet uddannelse.

Med den seneste bekendtgørelse, der er trådt i kraft

Side 32 

i efteråret 2001, har sygeplejerskeuddannelsen udviklet sig til en professionsbachelor (11). Den er struktureret som et studium, og der lægges op til yderligere ensretning og standardisering.

Individuel oplæring og uddannelse er ikke det samme som at udsætte nye sygeplejersker for forskellige sygeplejersker, der hver især lærer dem det, de intuitivt mener er rigtigt eller husker i situationen.

Sygepleje og omsorg af høj faglig kvalitet er ikke et spørgsmål om holdninger, og hvad man i en afdeling kan blive enige om at gøre eller tro, man gør. Individuel oplæring og uddannelse i forhold til det at lære et fag må tage udgangspunkt i forskningsbaseret viden og i de specielle og generelle faglige krav, professionen selv og samfundet sætter. Med anerkendelsen af sygeplejefaget som en professionsbachelor ligger også en forpligtigelse til at kunne begrunde, dokumentere og vurdere sin praksis.

Uddannelse isoleret fra praksis

Med begrebet livslang læring er pædagogikken teoretisk set flyttet ind på arbejdspladsen. I praksis er uddannelse og læring dog for mange fortsat noget, der foregår uden for arbejdspladsen. F.eks. i organisationernes egen uddannelsesafdeling, i private uddannelsesinstitutioner, på universiteter og handelshøjskoler.

Et væsentligt problem i denne sammenhæng er, som Ingrid Egerod skriver, at efteruddannelsen ofte sker efter tilfældigheds- og/eller belønningsprincippet (12).

Tilfældighedsprincippet handler om, at man melder sig til de kurser, der udbydes, i stedet for at udbyde det, der er mest behov for. Belønningsprincippet gør efteruddannelse til et personalepolitisk gode efter ''nu er det min tur''-princippet.

Et andet problem er, at den traditionelle efteruddannelse sædvanligvis ikke har den ønskede effekt, hverken ud fra deltagernes eller arbejdsgivernes perspektiv (5,13).

Selv om den enkelte medarbejder under sin efteruddannelse får ny almen og abstrakt viden, så oplever både lederen, de øvrige kollegaer og medarbejderen ofte, at denne viden ikke fører til, at medarbejderen agerer på nye måder. Dermed får det lærte ikke den ønskede virkning på praksis.

Ikke-bevidst læring

Der er efterhånden en ret omfattende teoretisk og empirisk dokumentation for, at megen læring ikke sker bevidst, dvs. gennem tænkning og refleksion, men gennem socialisering og ikke-bevidste læreprocesser.

Et interessant studie er Lave og Wengers undersøgelse af mesterlæren, der viser, at læring sker gennem deltagelse i praksisfællesskaber i en proces, de kalder legitim perifer deltagelse (14).

Faget læres her først ved at deltage i enkle arbejdsopgaver, der gradvis udvides, efterhånden som nybegynderen udvikler kompetence. Nye optages i fællesskabet ved at tilegne sig kulturen og dermed udvikle sig til ekspert. Men samtidig med, at kulturen læres, sker der en reproduktion og transformation af praksis (14).

I takt med at nybegynderen bliver en del af kulturen, stiger risikoen for en tavs og ubevidst praksis, en praksis uden refleksion. Læreprocessen er forholdsvis statisk, og det er vanskeligt at se, hvor ideerne til fornyelse af praksis kan komme fra.

Denne måde at lære på kan medføre, at såvel hensigtsmæssig som uhensigtsmæssig viden, færdigheder og værdier reproduceres og overleveres til nye praktikere. Det problematiske er derfor ikke kun, hvordan der læres, men hvad der læres.

Ligesom Lave og Wengers teori kan Hubert og Stuart Dreyfus' teori om færdighedstilegnelse (15) give en dybere forståelse for nogle af de vanskeligheder, der er med at formidle praktisk viden.

Dreyfus-brødrene beskriver, hvordan den menneskelige erkendelse må gennemløbe fem trin i en lineær, stadieopdelt udviklingsproces for at kunne ende som ekspert i forhold til praktisk handlen. Erkendelse starter her med en tænkning, der er abstrakt og kontekstfri for over tid at blive til en tænkemåde, der er konkret, situationsorienteret og engageret.

Patricia Benner viser i sit studie ''Fra Novice til ekspert'' (16), hvordan sygeplejersker udvikles til eksperter i overensstemmelse med teorien.

I Dreyfus-brødrene og Benners fremstilling er ekspertisen udelukkende baseret på intuition, en tavs viden, der ikke umiddelbart kan udtrykkes sprogligt. Nye sygeplejersker kan lære ved at observere og imitere den måde, eksperten løser problemer og udfører sine handlinger på.

Men den faglige begrundelse og de bagvedliggende overvejelser mangler i denne læreproces. Det vidensbegreb, der beskrives her, indeholder know-that (vide at) og know-how (vide hvordan). Men det traditionelle didaktikbegrebs (4) reflekterende dimension know-why (vide hvorfor) medtænkes ikke.

Når sygeplejersker lærer på denne måde, fastholdes praksis i stedet for at udvikles. Praksis bliver tavs og rutinepræget.

Ureflekterede rutiner

Nyere studier om læring i praksis bekræfter, at megen læring sker på et ikke-bevidst plan.

Kristian Larsens studie om sygeplejestuderende viser, hvordan overdragelse af viden og kompetencer sker i situationen, uden at de involverede gør sig særlige og bevidste overvejelser herom (17). De håndterer gøremålet kropsligt-praktisk, mere end de konsulterer teori, refleksioner og faglige regler.

Side 33 

Et andet eksempel er Ida Thorunn Bjørk, der bl.a. viser, at nyuddannede sygeplejersker bliver hurtigere til at udføre de rutinemæssige opgaver, men også at de efter et år i praksis foretager de samme fejl, som de gjorde i starten (18). De gør dem blot hurtigere.

Som mulige forklaringer herpå angiver Bjørk manglende faktakundskaber, manglende feedbackprocesser, at sygeplejerskerne stort set er alene under udførelsen af de praktiske sygeplejehandlinger, samt at ledelsen fokuserer for lidt på faglig dialog, diskussion og refleksion.

Forskellige læremåder

En af de uddannelsestænkere, der har sat fokus på, at voksne lærer på forskellige måder, er David Kolb (19).

Læring anskues her som en proces, der foregår i en dynamisk vekselvirkning mellem det abstrakte og konkrete og mellem handling og tænkning. I processen veksler deltageren mellem at være aktør i og observatør af processen samt mellem aktiv afprøvning og afsondret analyse (19).

Pointen er, at der må indgå forskellige læremåder i den samme undervisningssituation, hvis der skal opnås en effektiv læring: observation, deltagelse, aktiv eksperimenteren og refleksion.

Læring sker hos Kolb ikke nødvendigvis i en cirkulær proces fra den ene læremåde til den anden, men i en vekselvirkning mellem de forskellige måder at lære på. Det er konfrontationen mellem de forskellige læremåder, der er drivkraften i denne model.

Andre som f.eks. Bjerkness og Bjørk, der direkte har beskæftiget sig med sygeplejerskers læring, siger det på en lidt anden måde (20).

Nemlig, at læring i forbindelse med tilegnelse af et omsorgsfag må ske gennem at gøre, opleve og erkende. Videre siger de, at det er vigtigt, at man drøfter og reflekterer over sine erfaringer sammen med en erfaren praktiker og vejleder.

Arbejde og læring

Udviklingsprojektet ''Fra efteruddannelse til udvikling,'' der er gennemført af Pernille Bottrup mfl., synes at videreføre mange af de tanker, der indgår i Kolbs teori (13).

Projektet kan på et normativt plan ses som et forsøg på at gøre op med det traditionelle uddannelsessyn eller snarere at nytænke det ved at koble læring på arbejdspladsen med læring i uddannelsesinstitutioner.

Projektet viser, hvordan generel viden kan omdannes til handlingskompetence i det daglige arbejde, når deltagernes sædvanlige måder at lære på i praksis inddrages i undervisningssituationen, og når der anvendes forskellige didaktiske metoder afhængig af, hvad deltagerne skal kvalificeres til.

Teoretisk undervisning sker ved, at teorien drøftes, bearbejdes og afprøves i forhold til konkret oplevede problemer, så læring af teori bliver et resultat af det, der opleves i praksis.

I dette perspektiv er arbejde og læring lige så stærkt knyttet til hinanden, som uddannelse og læring er det. Det gælder, uanset om der er tale om teoretisk uddannelse, træning i konkrete færdigheder eller uddannelse af mere holdningsmæssig karakter.

Budskabet er, at når uddannelses- og udviklingsforløb planlægges på baggrund af medarbejdernes behov, og når selve undervisningen tager udgangspunkt i problemstillinger, situationer og oplevelser fra deres praksis, så udvikler deltagerne sig.

Fokus på undervisning

Undervisning har en hensigt. Det har læring ikke (21). Derfor må praksis sætte fokus på undervisningsbegrebet, hvis vi vil sikre en mere målrettet og bevidst efteruddannelse af sygeplejersker.

Sygeplejens ledere må sørge for, at praksis forholder sig til og handler i forhold til den viden, der er om voksnes måder at lære på. Vi må udvikle og implementere didaktiske metoder, der kan sikre, at sygeplejersker lærer faget. Sygeplejersken må udvikle et fundament af praktisk og teoretisk viden eller, som Knud Illeris beskriver det, udvikle assimilative strukturer (21), før det er fagligt og etisk forsvarligt, at de indgår i selvstyrede arbejds- og læreprocesser.

Side 34 

I assimilative læreprocesser sker læring ved, at ny viden og færdigheder tilpasses og indarbejdes som en udvidelse og differentiering af det, der tidligere er lært. Viden og færdigheder opbygges over tid og lægges så at sige oven på hinanden (21).

Faktuel viden og færdigheder kan ikke læres med samme metoder som f.eks. samarbejdsevne, selvstændighed og fleksibilitet.

Bo Jacobsen (7) og Knud Illeris (5) har en forskellig tilgang til voksenpædagogik, men fælles for dem er, at de har udviklet forskellige didaktiske metoder til forskellige situationer.

Med sin beskrivelse af tre forskellige metoder understreger Jacobsen, hvor vigtigt for valget af undervisningsmetode det er at skelne mellem, om det, der skal læres, er fastlagt på forhånd, om deltagerne i undervisningssituationen kan få indflydelse på det faglige indhold, eller om der er fuldstændig frihed til at vælge det, man vil lære.

I forhold til sidstnævnte situation, der kan henføres til institutioner som højskoler og daghøjskoler, fremhæver Jacobsen den erfaringsbaserede metode. Han har moderniseret de to andre mere traditionelle metoder, hvor indholdet ligger fast eller delvist fast, så der kan skabes selvstændighed og medindflydelse på læringssituationen.

De undervisningsmetoder, Illeris argumenterer for, er den traditionelle lærer- og stofstyrede undervisning, det er opgaver, studier og projekter, afhængigt af formål og indhold i undervisningen. Det er med den problemorienterede projektmetode, voksne kan lære voksne at reflektere og ændre deres traditionelle tænkning (5).

Hos Jacobsen er det dialogen, der kan udvikle ny og overskridende erkendelse hos deltagerne (7).

Overført til sygeplejepraksis betyder det, at valg af metode må være afhængig af, om deltagerne er:

• nye sygeplejersker, der skal lære faget og håndværket i relation til afsnittets patientkategorier.

• sygeplejersker, der har behov for og ønsker at videreudvikle sig selv eller faget.

• sygeplejersker, der har lært i traditionelle læreprocesser, som ældre erfarne sygeplejersker ofte har.

Eksempelvis har sidstnævnte gruppe brug for læremåder, der kan sikre, at de til stadighed kan ajourføre deres faglige viden, samtidig med at de ofte har behov for at lære at lære, dvs. lære af deres erfaringer.

De har derfor brug for akkomodativ eller overskridende læring. Dvs. læreprocesser, hvor man udvikler sig ved at forandre eller møblere rundt på sine etablerede antagelser og forståelser (21).

Her kan eksempelvis dagbøger, fortællinger og projektarbejde være velegnet til at sætte refleksionsprocessen i gang.

I forhold til Dales tre niveauer (4) er det helt afgørende, at vi formår at implementere en kompetencemodel, der kan sikre tilstedeværelsen af de tre forskellige kompetenceniveauer.

Det har afgørende betydning for nuværende og fremtidige krav til kvaliteten i plejen og omsorgen til patienterne, at vi sikrer, at vi i praksis kan udvikle kvalifikationer og kompetencer i forhold til Dales første og andet kompetenceniveau.

Udviklingen hen imod en profession kræver også, at praksis udvikler og efterspørger forskningskompetence. -

Marianne Tewes er chefsygeplejerske i Rigshospitalets Hjertecenter.

Litteratur

1. Korsgaard O. Kundskabskapløbet uddannelse i videnssamfundet. København: Gyldendals Forlag; 1999.
2. Giddens A. Modernitetens konsekvenser. København: Hans Reitzels Forlag; 1994.
3. Lauvås P & Handel G. Vejledning og Praktisk Fagteori. Århus: Forlaget Klim; 1997.
4. Dale EL. Pædagogik og professionalitet. Århus: Forlaget Klim; 1998.
5. Illeris K. Læring, udvikling og kvalificering. Roskilde: Erhvervs- og voksenuddannelsesgruppen, Roskilde Universitetscenter; 1995.
6. Knowles SM. Modern Practice of adult Education. Cambridge: Cambridge University Press; 1980. Kapitel 4.
7. Jacobsen B. Voksenundervisning og livserfaringer, 2. udgave. København: Christian Ejlers Forlag; 1998.
8. Argyris C, Schön DA. Organizational Learning II, Theory, Method and Practise. Addison-Wesley publishing Company; 1996. 3-29.
9. Van Hauen F. Den lærende organisation - om evnen til at skabe kollektiv forandring. Industriens Forlag; 1995.
10. Rapport: Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen. Evalueringscentret; juli 1996.
11. Undervisningsministeriets Bekendtgørelse nr. 232 af 30/03/2001 om Sygeplejerskeuddannelsen.
12. Egerod I. Manglende plan for efteruddannelse. Sygeplejersken 1999;(27):22-30.
13. Bottrup P mfl. Fra efteruddannelse til udvikling - sammenhæng mellem efteruddannelse og arbejde. Forfatterne og Frydenlund Grafisk; 1994.
14. Lave J, Wenger E. Situated learning - Legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press; 1991.
15. Dreyfus H, Dreyfus S. Intuitiv ekspertise. Den bristede drøm om tænkende maskiner. København: Munksgaard; 1991.
16. Benner P. Fra novice til ekspert. 1. udgave. København: Munksgaard; 1995.
17. Larsen K. Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider. Et observationsstudie af praktikuddannelse inden for sygeplejerskeuddannelsen. København: UCSF; 1999.
18. Bjørk IT. Hands on nursing: New graduate practical Skill development in Clinical setting. Oslo: Oslo Universitet, Institut for sygeplejevidenskab; 1999.
19. Kolb DA. Experimental Learning - experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs: Prentice-Hall; 1984.
20. Bjerkness M, Bjørk IT. Praktiske studier. Perspektiver på refleksjon og læring. Oslo: Tano; 1994.
21. Illeris K. Læring. Aktuel læringsteori i spændingsfeltet mellem Piaget, Freud og Marx, 1. udgave, 1. oplag 2000. Roskilde: Roskilde Universitets forlag; 1999.