Uddannelse i praksis

I Hjertecentret på Rigshospitalet har vi siden 1999 arbejdet med at udvikle en model for klinisk kompetenceudvikling.

Det overordnede formål med dette arbejde er Hjertecentrets vision om at leve op til patienternes krav om kvalitet i pleje og omsorg og til professionens krav om kvalitet og fornyelse.

Men det har i høj grad også betydning for vores muligheder for at rekruttere, udvikle og fastholde kvalificerede sygeplejersker, at vi i praksis giver dem et fag og muligheder for faglig udvikling (1).

En væsentlig del af sygeplejerskers læring og uddannelse må derfor ske i den kliniske praksis, hvor sygeplejerskerne arbejder. Uddannelse og udvikling må målrettes mod at sikre afsnittets behov for klinisk kompetence og den enkelte sygeplejerskes behov og ønsker for uddannelse og kompetenceudvikling.

Vi præsenterer her modellen med konkrete anvisninger på, hvordan uddannelse af sygeplejersker kan gribes an i praksis.

Modellens indhold og form er begrundet i teoretiske og empiriske studier om læring i praksis, der forholder sig kritisk til den traditionelle opfattelse af uddannelse og til en ensidig fokusering på selvstyrede læreprocesser (Se den foregående artikel ''Læreprocesser på fagligt fundament'').

Model med fire trin

Hjertecentrets model for klinisk kompetenceudvikling er bygget op i fire trin. Modellen indeholder på hvert trin en overordnet beskrivelse af

1. sygeplejerskens kompetence- og ansvarsområde

2. kvalifikationskrav

3. relevante udviklings- og uddannelsesmuligheder i den kliniske praksis og eksterne uddannelses- og kursusmuligheder.

Udvikling af modellen sker som projektarbejde i de enkelte afsnit i samarbejde med centrets ledende sygeplejersker. Udviklingsarbejdet består i at udfylde

Side 36 

de overordnede rammer med konkrete uddannelses- og udviklingsaktiviteter, udvikle og indføre undervisningsmetoder og nye arbejdsprocesser, dvs. nye måder at gøre tingene på (se figur 1).

Vi har altså fravalgt den velkendte traditionelle form for projektstyring, hvor processen styres med et præcist formuleret mål og en angivelse af vejen til målet.

I stedet har vi ladet os inspirere af en projekttænkning, der har læring og udvikling og de involverede deltagere som mål.

Denne form for projekt har Frode Boye Andersen beskrevet som en særlig udviklingsproces, der gør det muligt for ledere og medarbejdere at håndtere uforudsigelige forandringsprocesser (2). Det er en udviklingsproces, hvor de sædvanlige arbejdsprocesser bliver gjort til genstand for undersøgelse med henblik på konstruktion af ny praksis.

Det betyder, at vores måde at handle på i forhold til uddannelse af sygeplejerskerne forandres, efterhånden som praksis udvikler ny viden og erfaring. Etableringen af en senior-makkerfunktion og uddannelsesstillinger er eksempler, der ikke var defineret på forhånd, men blev udviklet i praksis som en konsekvens af den læring, der finder sted.

Det vil sige, at projektet ikke kører sideløbende med de sædvanlige arbejdsprocesser. Det indrammer processerne på en sådan måde, at både ledere og medarbejdere lærer og udvikler sig undervejs. Med andre ord, praksis forandrer sig efterhånden, som vi lærer af vores erfaringer.

Modellens fire trin skal ikke opfattes som udtryk for en lineær trinvis udviklingstankegang. Det er ikke hensigten, at sygeplejerskerne skal indgå i uddannelses- og udviklingsforløb, der fører dem frem til trin 4.

Tværtimod er intentionen at fastholde så mange sygeplejersker som muligt på trin 2.

Det sker ved at tilbyde dem relevante og interessante udviklingsmuligheder i horisontale karriereforløb, så de kan videreudvikle sig selv, deltage i den faglige udvikling eller varetage ansvaret for et specifikt klinisk område. Samtidig varetager sygeplejerskerne de daglige og velkendte funktioner og opgaver i patientplejen.

Trin 3 og 4 er mere traditionelle karrieremuligheder, hvor sygeplejersken typisk ansættes i en defineret stilling som eksempelvis klinisk afdelingssygeplejerske og klinisk vejleder med tilhørende stillingsbeskrivelse og kvalifikationskrav. Disse trin får kun sparsom opmærksomhed i denne artikel.

Trin 1 sikrer grundlaget

Trin 1, der strækker sig fra nul til et år, omhandler nyansatte og nyuddannede sygeplejersker. Målet er, at sygeplejerskerne får den nødvendige og tilstrækkelige viden og erfaring, der gør, at de er kompetente og sikre i udøvelsen af deres job.

Det handler her om at udvikle metoder og et system, der kan give sygeplejerskerne en målrettet og effektiv introduktion og oplæring. Ikke ud fra et rationaliseringsperspektiv, men af hensyn til kvaliteten i plejen og behandlingen, patientens sikkerhed og velvære og af hensyn til den sygeplejerske, der ofte meget hurtigt må stå på egne ben med ansvaret for en større gruppe af afsnittets patienter.

I det følgende beskrives de forskellige metoder, der benyttes på trin 1.

Uddannelsesprogrammer

Som det første tiltag har sygeplejepersonalet i de enkelte afsnit udarbejdet et generelt uddannelsesprogram, der beskriver afsnittets arbejdsopgaver og de faglige og personlige kvalifikationer, sygeplejersken må være i besiddelse af for at kunne udføre sit arbejde.

De nye uddannelsesprogrammer er langt mere konkrete end tidligere. Eksempelvis henviser man til modelprogrammer, retningslinjer og udvalgt litteratur, der skal indgå i læreprocessen.

Intentionen er, at det generelle uddannelsesprogram rettes til, så det matcher den enkeltes behov og ønsker for perioden. Programmet anvendes til styring og kontrol af den oplæring og uddannelse, sygeplejersken har brug for.

Uddannelsesforløbet kan strække sig op til et år og på intensivafsnittene op til halvandet år, afhængigt af sygeplejerskens faglige og personlige kvalifikationer.

Med uddannelsesprogrammet ved de nye sygeplejersker, hvad vi forventer, de lærer. De ved, hvad de skal kunne og dermed også, hvad de kan stille krav om at få lært.

Når der arbejdes ud fra beskrevne læringsresultater, bliver indflydelsen på det, der skal læres, stærkt begrænset både for den oplærende sygeplejerske og for den, der skal lære, mens valg af læremåder, planlægning og evaluering af forløbet kan ske i et samarbejde med den enkelte sygeplejerske.

Kliniske makkerpar

For at synliggøre den læring og overlevering af viden og færdigheder, der finder sted på konferencer, i dialog med patienter og kollegaer og i arbejdsprocesser, har vi bl.a. etableret kliniske makkerpar.

Begrebet klinisk makkerpar anvendes i betydningen en fast samarbejdsform mellem en nyansat sygeplejerske og en mere erfaren sygeplejerske (senior) i afsnittet over en nærmere fastsat periode. Definitionen er inspireret af Bottrup m.fl. (3).

Den erfarne sygeplejerskes opgave er at undervise og oplære den nye sygeplejerske og at drøfte og

Side 37 

hjælpe den nye med at reflektere over de erfaringer, han/hun gør sig.

Konferencer og faglig vejleding

Et andet tiltag er sygeplejekonferencen. Målet er, at der afholdes sygeplejekonference mindst en gang om ugen i de enkelte afsnit.

Sygeplejekonferencen er et forum, hvor plejepersonalet mødes for at debattere patientsituationer og plejeproblemer. Den enkelte lærer at fremstille en patientsituation eller en problemstilling, at argumentere og begrunde sine synspunkter samt redegøre for valg og mulige konsekvenser heraf.

Vi har beskrevet formål, indhold, rammer og krav til konferencen og deltagerne i en særskilt pjece, der anvendes til at introducere og oplære nye.

Der er mulighed for at indgå aftale om sygeplejefaglig vejledning. Formålet er, at sygeplejerskerne gennem refleksion over sygeplejefaglige problemstillinger kan styrke deres beslutningsgrundlag i praksis og at give dem mulighed for at udvikle nye perspektiver på de problemstillinger, de oplever.

Fælles undervisning

En del af den teoretiske undervisning, der skal sikre, at sygeplejerskerne tilegner sig faktuel viden, finder sted i fælles undervisningsseancer på tværs af afsnittene.

Denne undervisning planlægges og tilrettelægges med udgangspunkt i de behov, der er beskrevet i afsnittenes uddannelsesprogrammer. Deltagelse i undervisningen er obligatorisk med emner som eksempelvis ernæring, hjertestop, grundlæggende sygdomslære, observationer, behandling og sygepleje til bestemte patientkategorier.

Uddannelsesenhed

På et af vores afsnit afprøver vi en uddannelsesenhed. Uddannelsesenheden, der er en afgrænset enhed i afsnittet, er karakteriseret ved, at en fast tilknyttet sygeplejerske varetager oplærings- og undervisningsfunktionen for en mindre gruppe nyansatte sygeplejersker.

Enheden består typisk af seks patienter, men vil variere med det antal sygeplejersker, der indgår i uddannelsesenheden.

Introduktions- og oplæringsperioden i enheden er fastsat til 12 uger. Den ansvarlige sygeplejerske afprøver i samarbejde med de nyansatte sygeplejersker forskellige didaktiske metoder samtidig med, at hun planlægger de daglige arbejdsprocesser, så der sker en gradvis indføring i og udvidelse af arbejdsområdet.

Det overordnede formål er at sikre, at nyansatte sygeplejersker udvikler den nødvendige kompetence. Men formålet med uddannelsesenheden er i høj grad også at sætte yderligere fokus på uddannelse og læring i praksis og at indsamle, systematisere og formidle relevant viden og erfaringer til centrets øvrige afsnit.

Erfarne på trin 2

Den undervisning og træning, der finder sted på trin 1, er primært rettet mod, at sygeplejerskerne skal opfylde nogle bestemte kvalifikationskrav.

Men efter den obligatoriske oplæring og uddannelse er intentionen med modellens trin 2, at kompetenceudvikling også retter sig mod den enkelte sygeplejerskes ønsker og behov for udvikling i klinisk praksis.

I det følgende beskrives de metoder, der anvendes på trin 2.

Individuel planlægning

Sygeplejersker på trin 2 har været ansat fra et år og opefter. Det betyder, at der på dette trin i de fleste afsnit vil være sygeplejersker med forskellige erfaringer og kompetencer. Derfor må planer og aftaler om uddannelses- og udviklingsaktiviteter som udgangspunkt være individuelle.

Et vigtigt redskab i denne sammenhæng er den årlige medarbejdersamtale, der er tænkt som en kombineret udviklings- og vurderingsdialog.

Sygeplejerskens indsats og udviklingsbehov drøftes og vurderes i forhold til Hjertecentrets visioner og opgaver og i forhold til sygeplejerskens ønsker.

I forlængelse heraf bliver der indgået aftale om fremtidige opgaver, ligesom der fastlægges et uddannelses- og udviklingsprogram for den enkelte sygeplejerske.

Efterfølgende er dette med H:S' akkrediteringsprojekt

Side 38 

blevet et krav, der skal opfyldes for alle medarbejdere.

Fælles udviklingsforløb

Der er områder, hvor der med fordel kan iværksættes fælles forløb og undervisningsseancer.

Eksempelvis betyder arbejdet med kompetenceudvikling og indførelse af uddannelsesprogrammet, at de sygeplejersker, der skal lære de nye op, må ændre deres sædvanlige måde at oplære og uddanne på.

Der er både tale om aflæring af de sædvanlige traditioner og rutiner og igangsætning af nye læreprocesser, fordi der er behov for ny viden, nye færdigheder og nye holdninger i forhold til det, der tidligere er lært på dette område.

Der bliver afholdt fælles temadage og træningsforløb som læringsrum for de erfarne sygeplejersker. Her drøfter, diskuterer og reflekterer sygeplejerskerne over seniormakkers rolle, og hvordan uddannelsesprogrammer og forskellige undervisningsmetoder kan anvendes i praksis.

Arbejde som læreproces

De faglige udviklingsmuligheder på dette trin er primært koncentreret om specifikke ansvarsområder og mindre udviklingsprojekter.

Når vi har valgt at gøre arbejdsopgaver til en form for udviklingsprojekter, er det ud fra et ønske om at få synliggjort de faglige udfordringer, der ligger i den kliniske sygepleje.

En anden vigtig begrundelse for at anvende arbejdsopgaver som læreprocesser er begrundet i, at voksne i stor udstrækning lærer gennem handling, f.eks. når de stilles over for nye opgaver og udfordringer, der kræver, at de skal handle anderledes, end de plejer at gøre (se den foregående artikel).

Rent praktisk vil det sige, at sygeplejersken ud over de daglige opgaver og velkendte procedurer indgår aftale om at varetage ansvaret for et specifikt område, eksempelvis ernæring eller undervisning. Der bliver udarbejdet en skriftlig aftale og funktionsbeskrivelse for den enkelte sygeplejerske.

Uddannelsesstillinger

Vi ønsker at fastholde kvalificerede sygeplejersker på trin 2. Men for at sikre det fremtidige behov for kvalificerede sygeplejersker på trin 3 og for at fastholde de sygeplejersker, der har ønske om karrieremuligheder, har vi etableret uddannelsesstillinger inden for tre retninger:

1. Det kliniske felt

2. Ledelse

3. Pædagogik.

Vi udarbejder en individuel stillings- og funktionsbeskrivelse, der omfatter en beskrivelse af de arbejdsopgaver, sygeplejersken skal varetage.

I tilknytning hertil udarbejdes en skriftlig aftale, der omfatter et program for undervisning og træning i praksis, samt aftale om dato for evaluering, løntillæg og ekstern efteruddannelse.

Der er udviklet og igangsat et træningsforløb på et år, hvor deltagerne arbejder med en klinisk problemstilling fra egen praksis, hvortil teorien bliver gennemgået, drøftet og koblet undervejs i forløbet.

Få på trin 3 og 4

Kompetenceudvikling af sygeplejersker på trin 3 og 4 får ingen særlig opmærksomhed i denne artikel.

Men det er vigtigt at præcisere, at sygeplejersker på disse trin (afdelingssygeplejerske, klinisk afdelingssygeplejerske, projektsygeplejerske, oversygeplejerske, chefsygeplejerske og forsker) i overvejende grad tilhører gruppen af erfarne sygeplejersker. Det betyder, at også denne gruppe i større eller mindre udstrækning må lære at lære. Altså lære af deres erfaringer i stedet for at lade sig hæmme eller begrænse af disse erfaringer.

Vi har måttet erkende, at fordi vi bliver enige om f.eks. at arbejde mere målrettet og bevidst med undervisning og uddannelse i praksis, bliver vi ikke nødvendigvis i stand til at gøre det. Derfor er der etableret såkaldte læringsrum (4), der giver mulighed for at diskutere og reflektere over praksis og egne handlinger.

I det følgende beskrives flere udgaver af læringsrummet samt supervision, som er metoder, der anvendes på trin 3. Derimod omtales ikke de metoder, der anvendes på trin 4 (forskning).

Læringsrum og supervision

For ledere af sygeplejen har vi etableret et læringsrum, vi kalder Fagligt forum. Formålene for denne

Side 39 

udviklingsproces er øget indsigt i de teorier, der påvirker vores praksis, træning i at analysere og diskutere ud fra dokumenteret viden samt træning i at se sammenhænge mellem det, vi siger, og det vi gør.

Der er udarbejdet og vedtaget en plan for struktur, indhold og spilleregler for dette forum. Desuden har vi valgt at lade en analysemodel være styrende for gennemgang og diskussion af de artikler/teorier, vi analyserer.

I arbejdet med at målrette medarbejdersamtalerne fik vi hjælp fra Rigshospitalets ledelseskonsulent, der superviserede afdelingssygeplejerskerne. Udgangspunktet for supervisionen er de oplevelser og udfordringer, den enkelte ser, samt Hjertecentrets koncept for medarbejdersamtaler.

Konsulenten har efter ønske fra afdelingssygeplejerskerne været til stede under samtalen som observatør, og/eller givet supervision før og efter afholdelsen af samtalen.

I forhold til de kliniske afdelingssygeplejersker er formålene med læringsrummet noget anderledes, nemlig at højne niveauet i det kliniske udviklingsarbejde, at sikre relevante teoretiske input, at styrke den faglige argumentation og at udveksle og udnytte hinandens faglige og personlige ressourcer.

I dette læringsrum er det deltagernes fremlæggelse af påtænkte eller igangværende udviklingsprojekter, der er rammen for faglige diskussioner og vejledning.

Evaluering i gang

Uddannelsesprogrammet for nyansatte er udviklet under stor interesse og med stort engagement, og der arbejdes på at få indarbejdet de nye arbejdsprocesser som en selvfølgelig del af afsnittenes tilbud og forventninger til nye sygeplejersker.

En del opgaver og områder er dog endnu ikke konkretiseret tilstrækkeligt, ligesom beskrivelsen af arbejdsopgaver og kvalifikationskrav i stor udstrækning er foretaget ud fra gængs praksis og erfaringsbaseret viden.

Derfor arbejder vi på yderligere at konkretisere det, sygeplejerskerne bør kunne, samt videreudvikle indholdet i uddannelsesprogrammet i forhold til dokumenteret viden. Et spændende, men også meget omfattende arbejde.

I arbejdet med at udvikle og implementere modellen for klinisk kompetenceudvikling har vi fået sat læring og uddannelse i praksis i fokus og præciseret, at uddannelse i praksis skal være baseret på dokumenteret viden om læring frem for på tilfældige, personlige idéer og principper.

Samtidig tager vi afstand fra den ensidige fokusering, der har været på selvstyrede læreprocesser og på at uddanne og udvikle sygeplejersker uden at gøre sig klart til hvad.

Evalueringen af modellen sker på to planer. På det ene plan betyder den projektform, vi arbejder med, at arbejdet afprøves og justeres undervejs i takt med, at vi får ny viden og erfaringer. På det andet plan vil de arbejdsprocesser og pædagogiske metoder, vi har implementeret, systematisk blive evalueret.

I første omgang har vi evalueret uddannelsesprogrammet. Vi har undersøgt, i hvilken udstrækning uddannelsesprogrammet anvendes, samt hvilke fordele og vanskeligheder der er med at anvende programmet og de beskrevne pædagogiske metoder i undervisningen og oplæringen af nye sygeplejersker.

Evalueringen er gennemført ved brug af spørgeskema og interview af henholdsvis nyansatte og erfarne sygeplejersker, der anvender programmet som udgangspunkt for deres undervisning. Resultaterne er stadig under bearbejdning.

De øvrige tiltag er endnu ikke systematisk evalueret, men vi ser en tydelig tendens til, at den uddannelse og udvikling, der sker i centret, rykker på flere planer.

Eksempelvis er der i skrivende stund gang i tolv kvalitetsprojekter. To forskningsprojekter og et ph.d.-projekt er på vej.

Det har vist sig, at oprettelsen af specifikke ansvarsområder i de enkelte afsnit ikke kun har betydning i forhold til sygeplejerskernes udviklingsmuligheder. De har i høj grad også været med til at sætte fokus på den kliniske sygeplejes betydning for patientens velvære og sikkerhed.

Samtidig har uddannelsesstillinger været med til at fastholde sygeplejersker, som ville have flyttet sig til kliniske, pædagogiske eller ledelsesmæssige udfordringer andre steder, hvis de ikke havde haft denne mulighed.

Desuden har vi eksempler på nyuddannede sygeplejersker, der blandt flere ansættelsesmuligheder har valgt ansættelse i et af vore afsnit pga. den målrettede brug af uddannelsesprogrammer. -

Marianne Tewes er chefsygeplejerske i Rigshospitalets Hjertecenter. Marianne Grum er stud.cur. og projektsygeplejerske samme sted.

Litteratur

1. Tewes M, Lauren T. Derfor rejser sygeplejerskerne. Sygeplejersken 1996;(30):16-20.
2. Andersen F.B. Projektledelse som pædagogisk ekspeditionsledelse i et fagligt terræn. In: Fly M & Hounsgaard L, editor. Faglig ledelse i sundhedsvæsenet, 1. udgave, 1. oplag 2000. København: Nordisk Forlag; 2000.
3. Bottrup P. m.fl. Fra efteruddannelse til udvikling - sammenhæng mellem efteruddannelse og arbejde. Forfatterne og Frydenlund Grafisk; 1994.
4. Bottrup P. Læringsrum i arbejdslivet - et kritisk blik på Den lærende Organisation. Forlaget Sociologi; 2000.