Det grå kit

Hvorfor skal sygeplejersker dokumentere, og hvad er det, sygeplejersker skal dokumentere? Og hvilke faggrupper kan dokumentere hvilken del af plejen? Det var nogle af de spørgsmål, der dukkede op under implementeringen af dokumentationsmodellen VIPS (velvære, integritet, profylakse, sikkerhed) på Amtssygehuset i Gentofte.

VIPS-konsulenterne har opdaget, at det er andet og mere end et nyt journalsystem, vi er i gang med at indføre. Et tegn herpå er, at diskussionerne meget hurtigt er kommet til at dreje sig om sygepleje, og de antagelser den hviler på. Det er ikke nødvendigvis VIPS i sig selv, der er skyld i det, men snarere de overvejelser, man er nødt til at gøre sig, når man drøfter og arbejder med dokumentation af sygeplejen.

Det er ikke nyt at arbejde med forbedring af sygeplejerskers dokumentation. Det er forsøgt gennem mange år. Vi har i sygeplejen haft en tendens til at forsøge at løse vores dokumentationsproblemer ved at tage et nyt redskab i brug. Vi har vendt formatet, så det står op, respektive ligger ned, vi indfører smarte ringbind og papirer, eller vi lægger journalen ind til patienten. En anden ofte anvendt taktik er den, vi forsøger her på sygehuset med VIPS: vi indfører en ny model.

Hvis man imidlertid tror, at man ved at finde et nyt redskab eller en ny model eller for den sags skyld ved at indføre elektronisk patientjournal (EPJ) kan redde sygeplejerskers dokumentation, tror man fejl. Vore samarbejdspartnere og VIPS-eksperter i Sverige formulerer det således: Shit in - Shit out! Hverken dokumentationen eller sygeplejen bliver bedre end den hånd, der fører pennen eller rammer tastaturet. Hvis man vil have sygeplejedokumentationen til at fungere efter målet, må sygeplejersker tage stilling til, hvilken sygepleje de vil stå for i deres afdeling eller på deres sygehus. Først derefter kan man begynde at overveje, hvordan der skal dokumenteres. Dette gælder såvel papirversionen som en EPJ.

Derfor er det heller ikke VIPS-modellens skyld, hvis projektet på Gentofte Amtssygehus ikke lykkes. Modellen er i orden, men vores tese er, at såvel den, som de øvrige bestræbelser, der har været på at forbedre sygeplejedokumentationen, hviler på en anden måde at tænke og praktisere sygepleje på, end sygeplejersker i almindelighed gør i praksis. Den stiller dermed også krav om, at sygeplejersker ændrer selve deres praksis. Derfor udfordrer den vort fagsyn.

Struktur

Lad os se efter, om vi kan finde et fagsyn gemt i VIPS-modellen.

VIPS er i sig selv bare et sorteringsredskab for sygeplejeinformation. Det består af bogstaver og ord, som er sat sammen i en bestemt struktur. Hvordan kan det blive en udfordring for sygeplejerskers fagsyn? Er bogstaver værdiladede? Er ord? Er den måde, de sættes sammen på, når de danner en sætning, værdiladet? Lad os se lidt på VIPS' struktur.

VIPS er struktureret efter sygeplejeprocessen. Den kender de allerfleste af os. Men er vi klar over, at den i sig selv indebærer nogle antagelser, som antyder en bestemt form for sygeplejepraksis?

Tag f.eks. de to første led - Sygeplejeanamnese og sygeplejestatus. Det er vurderingen.

Side 51 

De to næste - Sygeplejediagnose og sygeplejemål - er analysen.

Det næste - Sygeplejehandling - er ordinationen.

Og til sidst - Sygeplejeresultat - er effekten.

Hvad antyder disse ord?

For det første, at der er noget, sygeplejersker skal vurdere, analysere og ordinere, samt at der kan opnås en effekt ved sygepleje. Det siger noget om et vidensgrundlag og nogle færdigheder, der skal i anvendelse.

Indlæggelsessamtalen, hvor data til sygeplejeanamnese og sygeplejestatus indhentes, er altså ikke slet og ret observation og objektiv registrering af data. Dét, der observeres - data - såvel patientens udsagn som hårde data, skal under indsamlingen vurderes og sammenholdes med henblik på at afgøre, hvilke data det yderligere er nødvendigt at indhente. Under samtalen med patienten lytter og vurderer sygeplejersken og stiller spørgsmål til det, patienten fortæller, og hun selv observerer. De tegn, hun opdager, forfølges, indtil et helt billede har dannet sig.

Sygeplejeanamnesen og sygeplejestatus er altså både en intellektuel og kommunikativ handling og sygeplejerskens første vurdering af patientens tilstand. Dette danner grundlaget for udarbejdelse af sygeplejediagnoser og realistiske mål - analysen. Vurderingen kræver således viden på et vist niveau inden for alle fagets vidensområder samt holdninger og kommunikative færdigheder, så relationen mellem patienten og sygeplejersken bliver tilstrækkelig tillidsfuld.

Analysen

Analysen er en intellektuel bearbejdning af data, hvor problemstillinger indfanges. Men det er ikke blot en problemformulering. Der indgår overvejelser over, hvad årsagen til problemet er, og hvilke konsekvenser problemet får for patientens mestring af dagliglivet. Resultatet af analysen - sygeplejediagnose og mål - er dét, som sygeplejen skal rette sig mod. Det er altså retningsgivende for sygeplejersken og siger hende, hvilke opgaver hun har i relation

Side 52 

til denne patient. Disse opgaver og deres mål siger endvidere noget om, hvad sygeplejersker skal beskæftige sig med. Altså hvad sygepleje handler om, som er væsensforskellig fra fysioterapi, lægefaget, tandlægefaget og psykologens område.

Ordination

Ordinationen. Har sygeplejersker ordinationsret? Ja, til at ordinere sygepleje. Det forudsætter, at plejeplanen både skrives, læses og ikke mindst følges. Og drøftes, naturligvis. Altså at sygeplejersker respekterer hinandens ordinationsret og ikke gør sygepleje til en privatsag, hvor hver gør, som hun nu synes eller mener er rigtigst.

Det viser sig altså, at ordene og strukturen i modellen er værdiladede. De siger, at sygeplejersker har et bestemt domæne, et område, som de - og kun de - har kompetence til at tage beslutninger om. Altså et selvstændigt område.

De siger endvidere, at det er en forudsætning, at beslutningerne træffes på grundlag af viden og færdigheder på et vist kompetenceniveau.

Og hvordan er det så forskelligt fra dagens praksis, som jeg indledte med at hævde, det var?

Uklart fagsyn

VIPS-konsulenterne har i kontakten med sygeplejerskerne under implementeringsprocessen opdaget, at sygeplejersker generelt har vanskeligt ved at definere deres fagområde. Ved et fokusgruppeinterview med både unge og ældre sygeplejersker kom gruppen f.eks. til enighed om, at sygeplejerskers funktion er at være dét kit, der får patientforløbet til at hænge sammen. Det betød så, at man måtte tage de opgaver, der bød sig til her og nu. Under devisen ''Det skal jo gå. For patientens skyld.''

Når man ikke har et klart fagsyn, kan man heller ikke sige klart til og fra i forhold til opgaver. Det kræver, at man ved, hvilke opgaver sygeplejersker skal løse, og dermed hvilke de ikke skal løse. Sygeplejersker løber med denne uklarhed en risiko for at få en konstant vikarierende funktion i forhold til opgaver, som burde have været varetaget af andre faggrupper. Det er patienten ikke tjent med, og det giver problemer med at rekruttere nye sygeplejestuderende. For hvilken tiltrækningskraft har det at være det kit, der ''ligesom får det hele til at hænge sammen?''

Når man ikke kan definere sit fagområde, kan man heller ikke trække grænser mellem sig selv og andre faggrupper. Derved bliver det vanskeligt at definere, hvornår det netop er en sygeplejerskes kompetence, der skal i brug, og hvornår det godt kan være en anden faggruppe. Hvornår patienten har brug for netop den kompetence, det giver, at have gennemført et 3,5-årigt sygeplejestudium.

Når grænserne er uklare, bliver alle desuden lige og måske lige så grå som det kit, vi netop har talt om. Det er heller ikke et godt udgangspunkt at rekruttere på. Hvilken status giver det egentlig at være sygeplejerske?

Politiske udmeldinger viser, at vi som faggruppe ikke har været gode nok til at tydeliggøre, hvad det er, netop sygeplejersker kan, som ikke kan erstattes af andre faggrupper med kortere uddannelser. Hvis der dybest set ikke er nogen forskel, som ikke kan udlignes ved kurser og kompetenceudvikling, må den nødvendige konsekvens vel være at nedlægge sygeplejerskeuddannelsen?

Praksis bestemmer fagsynet

Men tilbage til dokumentationen. Hvad kan vi gøre for at skabe en praksis, som gør det muligt at udvikle og bruge den dokumentationspraksis, vi stræber imod?

Først og fremmest tror jeg, at sygeplejersker udvikler fagsyn efter den praksis, de befinder sig i. Og det, der efterspørges i denne praksis.

Hvad er det så, der spørges mest efter i den daglige praksis i afdelingerne? Som oftest er det den teknisk assisterende del af sygeplejen og ikke mindst den koordinerende sygepleje. Kit-funktionen. Læger efterspørger mest fra sygeplejersker, eksempelvis prøvesvar, udførelse af ordinationer samt assistance til instrumentelle opgaver.

Det bliver vedkommende at se på, hvad sygeplejersker i praksis efterspørger hos hinanden? Min erfaring er, at det er sjældent, vi spørger hinanden om plejeplaner, sygeplejediagnoser, mål og effekten af de iværksatte plejetiltag. Snarere om droppet er løbet ind, hjemmeplejen kontaktet, røntgenbillederne hentet, skyllerummet ryddet. Lige så væsentligt er spørgsmålet, hvad sygeplejeledere spørger efter hos deres sygeplejersker?

Det giver os faktisk en vej at gå, hvis vi gerne vil have en anden sygepleje ind i vores praksis i afdelingerne og til at fremgå af dokumentationen: Nemlig at beslutte os for at efterspørge sygepleje af hinanden. At det er det, vi sætter på dagsordenen og drøfter, og det vi sætter struktureret tid af til. At det er dét, vi organiserer vor praksis ud fra. Og ikke mindst, at det er dét, vi forventer, at vore sygeplejefaglige ledere efterspørger og fokuserer på.

Omvendt vil denne bevidstgørelse og den tilhørende dokumentation klæde vore ledere på, idet de får materiale til deres argumentation for sygeplejen, dens plads, rammer, normeringer og organisering.

Dette indlæg blev afholdt under Sygeplejesymposiet år 2001 på Amtssygehuset i Gentofte, hvor Tove Lindhardt er ansat som forsknings- og udviklingssygeplejerske.