Kvalitetsudvikling som kontinuerlig proces

Når et barn har været indlagt i det akutte modtageafsnit på børneafdelingen, besvarer den ene af forældrene fem spørgsmål om sin opfattelse af opholdet ved at trykke på nogle svarmuligheder på en informationsstander. Forældrene svarer bl.a. på, om de føler sig velinformerede, og om de føler sig trygge ved udskrivelsen. Er det en fremmedsproget familie, ændres sproget på infostanderen ved hjælp af et stregkodekort, således at spørgsmål og svar kan læses på det sprog, man ønsker. Hele proceduren varer kun nogle få minutter.

Informationsteknologien er på denne måde inddraget på børneafdelingen på Kolding Sygehus for at sikre en kontinuerlig overvågning af udvalgte centrale ydelser. I samarbejde med et it-firma er der udviklet en informationsstander, hvor svarene på nogle udvalgte spørgsmål kan indtastes. Spørgsmålene bygger på de resultatindikatorer, vi har valgt at overvåge. Svarene lagres i en database, der kommunikerer med informationsstanderen. På den måde kan kvalitetsovervågningen foregå kontinuerligt med minimal involvering af personalet og begrænset forbrug af ressourcer. Dette er nødvendigt, da der ikke er tradition for at afsætte ressourcer på afdelingsbudgetterne til kvalitetssikring i det danske sundhedsvæsen.

I det følgende vil vi bl.a. gøre rede for udvælgelsen af indikatorer, overvejelser bag metodevalget, krav til de tekniske hjælpemidler (informationsstanderen), erfaringer med implementering og forventninger til udbyttet. Det har på ingen måde været en problemfri proces.

Fra udviklingsprojekt til monitorering

Udvælgelsen af indikatorer er resultatet af et tværfagligt kvalitetsudviklingsprojekt gennemført i perioden 1998-1999 (1,2). Formålet var bl.a. at udarbejde kvalitetskrav til patientforløbene i det akutte modtageafsnit, at undersøge kvalitetsniveauet, iværksætte forbedringer og udvælge indikatorer med henblik på fortsat overvågning.

På baggrund af forældreinterviews og fokusgruppeinterviews med læger og sygeplejersker blev der opstillet en række kvalitetskrav (kriterier). Kravene blev efterprøvet ved en spørgeskemaundersøgelse, der omfattede 150 forældre, ved ventetidsregistreringer, journalgennemgang og audit. Kvalitetskravene blev justeret og en handlingsplan vedtaget.

For at kunne overvåge, i hvilken grad kvalitetskravene blev opfyldt, blev der udvalgt indikatorer, der kunne tjene som en grov målestok for kvaliteten. Af de indledende interviews med læger, sygeplejersker og forældre fremgik det - ikke overraskende - at kommunikation med familierne opfattes som en kerneydelse, hvilket afspejler sig i kvalitetskravene og i resultatindikatorerne (se boks 1 side 55).

For at få en vurdering af, om udsving i kvaliteten kunne aflæses i indikatorerne, blev der sendt et spørgeskema og et indikatorskema til 20 forældre.

Resultaterne viste, at der var stor overensstemmelse mellem besvarelserne af det spørgeskema, der oprindelig blev anvendt til at måle kvaliteten, og besvarelserne af indikatorerne. Imidlertid vurderede nogle forældre forløbet som meget tilfredsstillende, samtidig med at de oplevede, at der ikke var blevet draget tilstrækkelig omsorg for dem. Omsorg var ikke en indikator fra begyndelsen, men blev vægtet højt af både patienter og personale. Derfor blev omsorg taget med som en selvstændig indikator.

Krav til overvågningen

Overvågningen af bløde værdier adskiller sig på væsentlige punkter fra overvågningen af mere tekniske

Side 54 

resultatindikatorer. For det første kan data ikke indsamles uden patientens aktive medvirken. For det andet befinder patienterne sig i forskellig grad i et afhængighedsforhold til personalet og kan derfor have et ønske om, at personalet ikke får kendskab til deres vurderinger, der altså skal afgives anonymt.

For at opnå den bedst mulige kvalitet af dataene må forældrene afgive deres svar i umiddelbar forlængelse af indlæggelsen, medens de endnu har den i frisk erindring. Det er også et krav, at spørgsmålene stilles på et sprog, forældrene forstår.

Det er belastende for de fleste forældre at blive akut indlagt med deres barn, så man kan derfor forvente, at det psykiske overskud er begrænset, og mange er optaget af at blive hurtigt udskrevet og komme hjem. I perioder med mange akutte børn kan man ikke basere overvågning på personaleressourcer, der skal bruges i den direkte patientkontakt.

For at sikre, at de indsamlede oplysninger er repræsentative, er det afgørende at undgå en skævvridning af data. Bias kan opstå, hvis der f.eks. ikke indsamles data i travle perioder, hvor forældrene måske er mindre tilfredse. I den samlede opgørelse vil det kunne give for positive resultater.

Krav til informationsstanderen

Ønskerne til datakvaliteten og vilkårene for indsamling af data stiller nogle specifikke krav til måleredskabet. Det er vanskeligt at indhente erfaringer på dette område. I en ny lærebog om kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet er der således ingen metodemæssige eller administrative overvejelser i relation til kontinuerlig overvågning af den patientoplevede kvalitet (3).

Databaser og elektroniske patientjournaler er primært rettet mod mere objektive data. Audit kan indbefatte en vurdering af bløde værdier, men ikke ud fra patientens synsvinkel. Spørgeskemaundersøgelser er relativt ressourcekrævende og ikke specielt velegnede til kontinuerlig overvågning. Desuden fås ofte en skævvridning af resultaterne pga. for lave svarprocenter.

Hvis dataene (indikatorerne) kunne indtastes direkte af forældrene på en brugervenlig computer, ville vi kunne imødekomme en del af de nævnte krav.

Følgende konkrete ønsker til informationsstanderen blev formuleret:

• Den skulle have en fingertouchskærm og være meget enkel at betjene.
• Forældrene skulle kunne indtaste deres svar.
• Der skulle være 4-5 ruder med spørgsmål, der let skulle kunne udskiftes.
• Spørgsmålene skulle kunne ændres til andet sprog.
• Informationsstanderen skulle kunne aktiveres ved et stregkodekort (udleveret af personalet til forældrene).
• Informationsstanderen skulle kunne eksportere data direkte over i en anden computer, hvor den videre bearbejdning skulle finde sted.
• Mulighed for at indtaste andre data, eksempelvis ventetider og belægning i databasen.
• Mulighed for at koble data som f.eks. sprog og forældrebesvarelser eller ventetider og forældrebesvarelser.

Sygehusets it-afdeling etablerede kontakt til et

Side 53 

firma, som kom med tilbud på udvikling af en informationsstander, der svarede til vores krav.

Udgifterne til udvikling og opstilling af informationsstanderen blev beregnet til 80.000 kr., som blev bevilget af forskningsrådet for Kolding og Fredericia Sygehus.

På trods af vores sparsomme viden om it-teknologi oplevede vi, at det var en forholdsvis let opgave for firmaet og vores it-afdeling at få ideerne omsat til de tekniske specifikationer til informationsstanderen. I samarbejde med et tolkefirma blev teksten oversat til syv forskellige sprog

Imidlertid blev der afdækket flere problemer, da informationsstanderen skulle tages i brug.

Informationsstanderen aktiveres ved, at et stregkodekort indlæses i en scanner på frontpanelet. Kortet skal imidlertid føres langsomt og meget præcist hen foran scanneren, hvilket betyder, at teknologien ikke er så brugervenlig som forventet. Problemet kan løses ved at udskifte scanneren eller evt. ved at anvende magnetkort i stedet for stregkodekort.

Sprogene har også voldt en del problemer. Da flere af sprogene har et andet alfabet, stilles der specielle krav til softwaren, hvilket der fra starten ikke var taget tilstrækkelig højde for.

Flere mindre driftsmæssige problemer er blevet tilrettet undervejs. Da informationsstanderen i perioder har været ude af drift, har det været vanskeligt at få udleveringen af stregkodekort indarbejdet som en fast rutine i plejepersonalets dagligdag.

Når de resterende problemer er løst, har vi en forventning om, at den kontinuerlige kvalitetsovervågning vil give hurtig respons på ændringer i kvaliteten.

Med mulighed for at indhente svar fra de fleste fremmedsprogede forventer vi en højere svarprocent end ved de traditionelle patienttilfredshedsundersøgelser.

Ved at indtaste ventetider, belægning mm. er der også mulighed for at belyse årsagssammenhænge.

Det er en grov kvantitativ målemetode, og større udsving i kvaliteten bør give anledning til mere dybdegående kvalitative undersøgelser i form af f.eks. fokusgruppeinterviews eller audit.

Krav til afdelingen i fremtiden

Vores mål har været at etablere en kontinuerlig overvågning, der kræver et minimum af ressourcer for afdelingen. Det er imidlertid afgørende, at der ligger faste retningslinjer for driften, og at der systematisk følges op på resultaterne.

Udskrivning af stregkodekortene er en simpel procedure, som udføres ved hjælp af computeren og en almindelig printer. Vi har i afdelingen valgt en specialeansvarlig sygeplejerske til at varetage denne funktion. Plejepersonalet udleverer stregkodekortene til alle forældre, hvis barn har været indlagt akut, og beder dem om at afgive deres svar på informationsstanderen.

Den sygeplejerske, der udskriver stregkodekortene, er også ansvarlig for, at dataene gøres tilgængelige. De anonyme data er lagret i programmet Excel. Det fremgår her, hvilket sprog der er svaret på samt dato og tidspunkt for indtastningen. Patienternes tilfredshed opgøres i relation til hver af de fire spørgsmål og præsenteres i søjlediagrammer for afdelingen.

Endelig er informationsstanderens anvendelighed afhængig af, at der er en villighed og en parathed til at reagere på resultaterne, foretage årsagsanalyser og indføre forbedringer, hvis der viser sig utilfredsstillende udsving i den kvalitet, der bliver monitoreret.

Grundigt forarbejde nødvendigt

Succes i overvågningen af kvalitetsmål er afhængig af et meget grundigt forarbejde, der inddrager både bruger og personale. Helt afgørende er holdninger og prioriteringer på alle niveauer i sundhedsvæsenet; fra det politiske niveau ned gennem ledelsessystemet til personalet med den direkte patientkontakt. Ved at gøre overvågningen mindre ressourcekrævende kan vi sandsynligvis mindske nogle af de barrierer, der måtte være, og derved på alle niveauer øge forståelsen for nødvendigheden af kontinuerlig kvalitetsovervågning, også af de bløde værdier. Informationsstanderen med de tekniske forbedringer, der er foreslået, kan muligvis medvirke hertil.

Jette Ammentorp og Poul-Erik Kofoed er ansat på Pædiatrisk afdeling Kolding Sygehus.

Litteratur

1. Ammentorp J, Rørmann D, Mainz J, Larsen L. Måling af den faglige kvalitet og de bløde værdier i en børneafdeling. Ugeskr Læger 2001;163:7048-54.
2. Ammentorp J, Rørmann D. Vejen til høj kvalitet på et akut modtageafsnit. Sygeplejersken 1999;50:27-34.
3. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard; 2001.