En hjælp i dagligdagen

Et referenceprogram er defineret som en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt sygdom eller et kompleks af symptomer. I beskrivelsen indgår endvidere organisatoriske og økonomiske overvejelser.

Den første store opgave i Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR) (se boks) har været at udarbejde ''Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer,'' således at programmerne kan udvikles efter et fælles koncept, hvori det bl.a. indgår, at de baseres på en systematisk litteratursøgning og efterfølgende evidensgraduering.

I arbejdet involveres både primær og sekundær sundhedssektor, alle de relevante lægelige specialer, sygeplejersker, andet sundhedspersonale og sundhedsøkonomer. Det tilstræbes, at der også inddrages patientsynspunkter. Omkostningerne i forbindelse med sekretariatets drift dækkes indtil videre af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV).

SfRs første referenceprogram, som omhandler ''akut koronart syndrom,'' foreligger nu og kan læses på eller downloades fra Referenceprogramsekretariatets hjemmeside. Endvidere kan Referenceprogrammet i begrænset omfang rekvireres på Dansk Sygeplejeråds sekretariat.

Udarbejdelse af et godt evidensbaseret referenceprogram er ingen garanti for, at anbefalingerne vil blive fulgt i den kliniske hverdag1. Som mange lærebøger vil referenceprogrammer meget hurtigt kunne forældes. Det er derfor nødvendigt at sikre opdatering og revision, når betydningsfuld ny viden foreligger. I SfR vil man tilstræbe, at der for hvert program nedsættes en mindre revisionsgruppe bestående af kyndige fagfolk, som med støtte fra en forskningsbibliotekar foretager en kontinuerlig og systematisk litteratursøgning og -gennemgang, således at referenceprogrammet kan blive revideret, når behovet opstår.

Fra flere sider er der givet udtryk for bekymring over muligheden for ukritisk anvendelse af evidensbaseret medicin (EBM) i det kliniske arbejde. Færgeman (2) har påpeget, hvordan begrebet EBM kan komme i klemme mellem sit grundlag, som først og fremmest er klinisk epidemiologi, og sit anvendelsesområde, som i tiltagende grad er administrativ kontrol med lægers kliniske arbejde.

Han fremhæver, at god lægegerning må tage udgangspunkt i det unikke i patienten og i stedet og tiden, hvori den skal udøves. Han omtaler de juridiske problemer, der kan opstå, hvis en læge ikke følger en instruks, som oftest vil angå en teoretisk gennemsnitspatient. Selvom EBM indgår som en vigtig del af konceptet for SfRs referenceprogrammer, er disse hverken tænkt som eller egnede som et værktøj til administrativ kontrol med lægers og sygeplejerskers arbejde. Det vil være yderst uheldigt, hvis de skulle blive anvendt som instrukser, idet sådanne stiller krav, der skal følges strikte uden hensyn til det unikke i patienten.

Referenceprogrammer er kliniske vejledninger, hvis formål er at støtte læger og andre ved tilrettelæggelsen af optimale forløb for den enkelte patients undersøgelse, behandling og pleje - kort sagt skulle de meget gerne være en hjælp i den kliniske hverdag. Når der er belæg for det, bør programmerne give mulighed for variation i behandling af den enkelte patient. Det er helt i overensstemmelse med den betænkelighed, Færgeman giver udtryk for, når Thompson (3) i en beskrivelse af problemer i forbindelse med EBM og kliniske vejledninger konkluderer, at ''variation may be good for your health.''

Andre har fremhævet det uheldige i, at nationale referenceprogrammer kan give anledning til en forvridning ved fordeling af sundhedsvæsenets ressourcer. Det modsatte vil imidlertid nok være tilfældet, da anvendelse af et troværdigt, evidensbaseret referenceprogram bør føre til en mere effektiv udnyttelse af ressourcerne ved at koncentrere disse i områder, hvor der er dokumenteret en klar nytte af diagnostiske og/eller terapeutiske metoder (4).

Når et referenceprogram skal tilpasses de lokale forhold, kan det vise sig, at enkelte afdelinger ikke kan følge anbefalingerne pga. manglende ressourcer. Her kan dokumentationen i referenceprogrammet være en værdifuld hjælp ved de bevilgende myndigheders prioritering.

SfRs første referenceprogrammer har ved peer review i Norge og Sverige fået megen ros. Programmerne vil utvivlsomt kunne tilføre sundhedsvæsenet kvalitetsforbedring. Tag godt imod dem.  

Litteratur

1. Gross PA, Greenfield S, Cretin S, Ferguson I, Grimshaw I, Grol R et al. Optimal methods for guideline implementation. Med Care 2001;39: 85-92.

2. Færgeman O. Evidensbaseret medicin, sundhedspolitik og administrativ kontrol med lægers arbejde. Ugeskr Læger 2002; 164:1538-43.

3. Thompson AGH. Variation may be good for your health: the nature of evidence. Int J Qual Health Care 2002; 14:1-3.

4. Howard GCW. National guidance and allocation of resources. BMJ 2002; 324:427.