Gruppepres på arbejdet

Sygeplejersker spiller en vigtig rolle som ledere i de kommunale hjemmeplejeordninger i forhold til at sikre medarbejderne klare og entydige rammer for udførelsen af det daglige arbejde. Dette er blevet særligt aktuelt for hjemmehjælpsområdet, hvor der gennem de senere år er kommet et voldsomt pres pga. økonomiske rammer med krav om en stram tids- og opgavestyring af hjælpen.

Hjemmehjælpere kan derfor opleve, at både tidspres og de ydelser, de skal levere, ikke svarer hverken til borgernes eller egne forventninger om kvalitet i arbejdet. Hjemmehjælperne kommer således under pres mellem på den ene side et kommunalt system, der kræver hjemmehjælpen leveret præcist og som fastlagt, og på den anden side borgernes ønsker om, at der tages individuelle hensyn, og at de selv har indflydelse på hjælpen. Hjemmehjælperne kommer til at befinde sig i et spændingsfelt af modsatrettede krav og forventninger fra borgerne, ledelsen og kollegerne samt egne normer og værdier. Dermed opstår arbejdsmæssige belastninger, som det kan være vanskeligt at håndtere for den enkelte hjemmehjælper.

I et spændingsfelt

I 2000 foretog jeg en undersøgelse af psykiske arbejdsbelastninger hos hjemmehjælpere i Københavns Kommune. Undersøgelsen bekræfter, at hjemmehjælperne faktisk oplever, at de befinder sig i et spændingsfelt af modsatrettede krav fra borgere, ledelse, kolleger og sig selv. Spændingsfeltet opleves både som et råderum og som en begrænsning. Råderummet er det rum, hvor hjemmehjælperne oplever sig i stand til at handle ud fra egen indsigt. De kan træffe beslutninger og være fleksible i forhold til borgernes ønsker og behov og kan gøre det, de mener, er rigtigt i situationen. Modsætningen til råderummet er ''spændetrøjen'' eller det begrænsede rum, hvor ledelsens eller kollegers krav og forventninger stiller sig i vejen for, at hjemmehjælperen kan handle og udføre sit arbejde på en måde, som opleves tilfredsstillende.

Spændingsfeltet bestemmes af hjemmehjælpernes egne normer, værdier og krav, men nok så meget af kollegernes støtte eller evt. kontrolfunktion. Det viser sig, at der er vis form for intern kontrol. Omfanget af denne kontrol/selvjustits er afhængig af ledelsens evne til at handle, bl.a. i deltagelsen i fordelingen af arbejdet.

Der er individuelle forskelle i oplevelsen af spændingsfeltet, og dermed optræder der også varierende oplevelser af belastninger. Nogle hjemmehjælpere er i stand til at sige fra over for diverse modsatrettede krav, lukke af og lægge arbejdet fra sig ved arbejdstidens slutning. Disse hjemmehjælpere oplever ikke de modsatrettede krav som en særlig belastning. Andre hjemmehjælpere oplever en belastning, fordi de solidariserer sig med borgerne frem for med systemet (ledelsen og visitationen). Derved kan de komme i modstrid med ledelsens regler og retningslinjer samt med visitatorernes beslutninger om, hvilke ydelser der skal gives.

En hjemmehjælper forklarer:

''Nu har jeg mange faste steder, og jeg ved ikke, om det kan kaldes et fast program, men borgerne ved, hvad de skal have gjort og kan forvente at få gjort. Der bliver selvfølgelig også bedt om andre ting, og det, synes jeg, hører med til hjemmeplejen, at man også gør de ting. Det kan være alt fra at skifte pære og gå i byen en dag, hvor det ikke står i kørebogen. Men det har vi sådan set også

Side 17

Billede

Side 18

lov til, bare vi er opmærksomme på, at der ikke bliver bedt om den samme ting mange gange.''

En anden siger:

''Hos mine faste borgere, der gør jeg sådan set lidt mere, end man burde. Det tror jeg sådan set, alle gør, mere eller mindre.''

Ledelsen i afdelingen har således skabt rammer for udførelsen af opgaverne, der gør, at hjemmehjælperne oplever, at de har et vist rum for fleksibilitet til at bytte en opgave ud med en anden. Men interviewene viser, at det ikke er noget, der tales åbent om i et fælles forum. Nogle af hjemmehjælperne bliver derfor usikre på ledelsens holdning til opgaverne. En hjemmehjælper giver udtryk for at være i vildrede, fordi gruppelederen på et tidspunkt har sagt, at borgerne skal have den tid, visitator har udmålt, og ugen efter fik gruppen besked om, at de selv skulle reducere i den fastlagte tid. På spørgsmålet om, hvordan en sådan situation blev håndteret, svarer pågældende:

''Så er det svært at vide, hvad man skal rette sig efter. Det er meget forvirrende. Det, synes jeg, er utroligt svært. Hvad gør jeg? Jeg gør nok, som de siger.''

Ingen dialog

Flere af interviewpersonerne kommer ind på, at de kan mærke, at der generelt er skåret ned i tiden og ændret på ydelserne, så der er flere opgaver, som nu ikke længere kan varetages. Det opleves som en belastning specielt af de hjemmehjælpere, som har været ansat længe. Flere hjemmehjælpere finder også, at de tildelte ydelser ikke svarer til de behov, som borgerne har. Det skyldes ifølge interviewpersonerne, at visitatorerne ikke har et så indgående kendskab til borgerne som den faste hjemmehjælper. Problemet forstærkes af, at der ikke er en dialog mellem hjemmehjælper og visitator. Den tildelte tid svarer dermed ikke til den tid, der er nødvendig, hvis hjemmehjælperen skal yde en tilfredsstillende hjælp. Hjemmehjælperne udtrykker det således:

''Det er belastende, at man prøver at give omsorg, og der ikke er tid til det. Det slider. Det gør det.''

En anden siger:

''Situationen er temmelig ofte anderledes end koderne, fordi det jo er så teknisk, papir-kontorarbejde. Der er jo ingen hjerte med. Der er masser af omsorgsarbejde, når man kommer ud. Det er ofte, man får udleveret nogle koder til nogle borgere, og så er der ikke omsorgsarbejde på.''

Koderne, der tales om, er forkortelser for de ydelser, der er visiteret til den enkelte borger; f.eks. betyder ''ID'' indkøb. Koder, tidspunkt og tidsramme for besøgene udskrives dagligt på en køreliste, der fungerer som køreplan. I Københavns Kommune er visitationsopgaven flyttet til en central visitationsenhed, der er ansvarlig for at udmåle ydelserne og fastlægge opgaverne.

Det er min vurdering, at denne adskillelse gør, at hjemmehjælperne ofte ikke forstår de enkelte vurderinger, og dermed har de svært ved at være solidariske med visitationens afgørelser af behovet for hjælp. Hjemmehjælperne kommer derfor i konflikt med, hvad de synes er rimeligt at yde af hjælp, og de ydelser der er tildelt. Eller de oplever, at borgerne har behov, som de føler ansvar for at imødekomme, selvom det ikke hører under de tildelte ydelser, og selvom der ikke er tid til det. Nogle af hjemmehjælperne forsøger at kompensere for dette ved at yde mere hjælp end det aftalte. Én siger:

''Jo, det er skrivebordsarbejde, de (politikerne) gør, og vi andre skal så prøve at få det fyldt ud inden for de rammer, der er. Det er altså nogen gange svært. Nu skal jeg heller ikke overdrive. Men du spørger, hvad der er psykisk belastende. Og det er lige præcist det for mig, at jeg nogen gange ikke kan gøre dét, jeg synes, jeg skal gøre.''

Konsekvensen af at gøre noget andet end det, der er aftalt, sætter hjemmehjælperne i dilemmaet om, hvorvidt de skal ændre koderne på kørelisten, hvor dagens opgaver er beskrevet. Ved at rette på koderne, så de rent faktisk svarer til den ydelse, der er givet, bliver det konkret udførte arbejde synligt. Men hjemmehjælperne er usikre på, hvordan ledelsens holdning er til afvigelser fra det fastlagte. En hjemmehjælper nævner, at hun, hver gang hun afviger fra det fastlagte, skal gøre op med sin samvittighed. Nogen gange skrives koden ''Og andet,'' hvis hun har talt med borgeren i stedet for at støvsuge, og andre gange lader hun som om, hun har gjort det, hun skulle, og ændrer ikke på koderne.

Kollegernes rolle

Hjemmehjælperne er meget alene i beslutningen om, hvordan de skal handle i de konkrete situationer hos borgerne. Beslutningerne gøres ikke nemmere af, at ledelsens rammer ofte er åbne for fortolkning og ikke bliver drøftet i et fælles forum. Det bliver så op til den enkelte at afgøre, om man vil lade sig begrænse eller vil benytte sig af mulighederne til at udvide råderummet med mulighed for sanktioner. I dette rum træder også gruppens medlemmer ind.

I visse situationer er der praksis for at have ledelsens stiltiende accept af at vise fleksibilitet over for borgernes ønsker, mens der er andre situationer, hvor ledelsens manglende synlighed gør, at kollegerne kontrollerer hinanden og kræver såvel formelle som uformelle regler overholdt.

F.eks. siges:

''Jeg tror, at vi alle sammen har det sådan, at indimellem så gør vi det bare, selvom vi ikke må. Så køber vi ind i den forkerte forretning. Så taler vi bare ikke højt om det. Så må vi sige til borgeren, at det taler vi ikke højt om.''

Selvom der ikke tales om, hvilke opgaver der udføres,

Sie 19

og om der gøres ekstra, så holder man øje med hinanden i gruppen. En af interviewpersonerne fortæller:

''Og så er der en hjemmehjælper, der går til vores leder...og siger, at det er for dårligt, at hun (borgeren) har fået gjort det hele. Hun må kun få ...''

Der skete det, at en kollega var gået til gruppelederen, fordi den faste hjemmehjælper gjorde for meget rent ved både at støvsuge og vaske gulv hver uge hos en borger. Kollegaen bad gruppelederen om en afklaring af, hvorvidt reglerne om rengøring hver 14. dag skulle følges, og beskeden var, at reglerne skulle overholdes.

Hjemmehjælperen oplevede dette som en begrænsning af sit råderum. Gruppen kom på den måde til at fungere som en form for regulerende instans ved bl.a. at overvåge, at rengøringsstandarden blev overholdt.

Denne form for kontrol, hvor gruppens medlemmer holder øje med hinandens arbejde, skaber utryghed. Hjemmehjælperne kan derved komme til at overtage gruppelederens rolle som den, der fører tilsyn og kontrollerer, at regler og retningslinjer overholdes. Dermed er det kollegerne, som kommer til at bestemme råderummet. Gruppen kommer således til at spille en markant rolle i forhold til krav i arbejdet. Kravene i arbejdet formuleres af såvel kollegerne som af ledelsen.

Den svenske sociolog Agneta Fransen (2) har fundet tilsvarende i en undersøgelse af plejepersonalets adfærd på to afdelinger på et sygehus og et sygehjem.

Hun fandt, at en del af rutinerne styredes af gruppenormer, som medlemmerne måtte rette sig efter, hvis de ville være en del af fællesskabet. Det påvirkede i høj grad, hvilke opgaver der blev varetaget. Hun fandt endvidere, at når der ikke var særlig stor styring fra ledelsens side, så blev plejepersonalets handlinger i høj grad styret af uskrevne regler. Herved blev personalets muligheder for at følge egne normer begrænset.

Sammenholdets betydning

Det er min opfattelse, at gruppesammenholdet betyder meget for hjemmehjælpere, måske fordi størstedelen af arbejdsdagen tilbringes uden den direkte kontakt med kollegerne. Kontrollen fra kollegerne kommer i den sammenhæng til at udgøre et væsentlig moment, fordi det kan betyde manglende støtte, hvilket gør det vanskeligere at tackle belastende arbejdsforhold. I den forbindelse er det nødvendigt med en ledelse, der formår at være ledere og skabe fællesskab. Min vurdering er, at der er store forskelle på, i hvilken grad og til hvem der gives støtte. Det afhænger bl.a. af status i gruppen, og i hvilket omfang man har tilpasset sig gruppenormen.

En af hjemmehjælperne kunne f.eks. fortælle om at blive holdt udenfor og ikke blive hilst på på gaden pga. forkert fagforeningstilhørsforhold.

En anden kunne fortælle om, at det var vigtigt at være til stede om morgenen, når dagens arbejde blev fordelt for ikke kun at få de vanskelige opgaver. Et sammenligneligt eksempel nævnes i et studie baseret på kvalitative interviews i hjemmeplejen i Valby Bydel (3). Her har de selvstyrende grupper vist sig at være ''et tveægget sværd,'' og der optræder ''magtkampe mellem hjemmehjælpere af forskellig observans og personlig styrke.''

Ledernes rolle

Gruppeledernes aktive medvirken ved fordelingen af arbejdet har stor betydning for, hvordan råderummet opleves. På den ene side sætter hjemmehjælperne pris på, at de selv er medbestemmende om, hvilke borgere de skal komme fast hos. På den anden side efterlyses, at gruppelederne er med ved fordelingen af arbejdet om morgenen for at sikre, at alle borgerne får hjælp, at hjælpen prioriteres, og at der sker en retfærdig fordeling af det tunge arbejde.

Der er generelt et stort ønske om - og behov for - støtte fra lederne. Undersøgelsen viser, at støtten gives i varierende grad, idet nogle hjemmehjælpere oplever, at det er nemt at få støtte, og at de kan komme til gruppelederen for at drøfte alle forhold.

Men der er også eksempler på manglende støtte i situationer, hvor f.eks. borgere er meget vedholdende i deres krav om at få mere hjælp - eller hjælp på bestemte tidspunkter.

En af interviewpersonerne oplever, at det nu er vanskeligere at få støtte fra gruppelederen, fordi gruppelederen ikke længere kender borgerne tilstrækkelig godt. Situationen er opstået som følge af adskillelsen

Side 20

af visitationen fra tilsyns- og udførerfunktionen. Da gruppelederne udelukkende kender borgerne fra tilsynsbesøg, har de efter hjemmehjælpernes opfattelse vanskeligt ved at indgå i drøftelse af konkrete behov for hjælp. En interviewperson siger f.eks.:

''Den tilsynsførende før i tiden, hun var den, der var vores umiddelbare leder. Altså for det første så visiterede hun. Så hun kendte den enkelte borger meget bedre. Hun havde tilsynspligt og kom ud i hjemmene. I gamle dage kom de ud i hjemmene hver anden, tredje måned for at se, om vi gjorde, hvad vi skulle.''

Der stilles derfor store krav til ledelsen om at sikre, at der er fastlagte rammer, og at der er mulighed for at give støtte til hver enkelt. Det er nødvendigt at gå i dialog om omfanget af råderummet for at undgå, at hjemmehjælperne oplever situationer hos borgerne som dilemmaer og dermed bliver i tvivl om, hvordan de skal, kan og må udføre deres arbejde, og også om, hvorvidt overtrædelse af reglerne kan medføre sanktioner.

Øget opmærksomhed

Jeg mener, at der bør være en øget opmærksomhed på ledelsens rolle som støtte for medarbejderne. Undersøgelser har vist, at social støtte er en væsentlig modificerende faktor som buffer mellem krav i arbejdet og indflydelse (4). Endvidere er det påvist, at støtte på arbejdet mindsker bl.a. det kortvarige fravær (5).

Ifølge Kareseks krav-kontrol-model (6) er der en klar sammenhæng mellem høje jobkrav og lav kontrol/indflydelse på arbejdet og forekomsten af hjerte-kar-sygdomme.

Karesek fandt, at en høj arbejdsbelastning opstår ved en kombination af høje jobkrav og lav kontrol/indflydelse. Senere undersøgelser har vist, at dette kombineret med lav social støtte udgør den største belastning (4). Min undersøgelse viser, at der i et vist omfang mangler mulighed for kontrol/indflydelse på arbejdssituationen, og især at jobkravene i høj grad kommer fra gruppen.

Hermed er der sket en forskydning fra, at det traditionelt er ledelsens krav, der skal håndteres, til at det bliver de implicitte normer i gruppen, der er de krav, som regulerer arbejdet, og som belaster. Derved bliver belastningen måske større, fordi kravene til jobbet ikke længere kommer udefra, men smelter sammen med krav fra gruppen. 

De citerede og anonyme hjemmehjælpere har alle udtalt sig til forfatteren i forbindelse med hendes undersøgelse.
Mette Werner er leder af hjemmeplejen i Rødovre Kommune.

Litteraturfortegnelse

1. Strauss AL, Corbin J. Basics of Qualitative Research. Grounded Theory Procedures and Techniques. London: Sage, 1990.
2. Franssén A. Omsorg i tanke och handling. En studie av kvinnors arbete i vården. Lund: Arkiv Förlag, 1997.
3. Fuglsang L. Handlingsrummet for en fleksibel og interaktiv arbejdsmodel i hjemmehjælpen - om mellemledernes ændrede rolle. Tidsskrift for Arbejdsliv 2000; 3: 7-26.
4. Johnson JV, Hall EM. Job Strain, Work Place Social Support, and Cardiovascular Disease: A Cross- Sectional Study of a Random sample of the Swedish Working Population. AMJ Public Health 1988; 78 (10): 1336-42.
5. Stansfeld SA. Social support and social cohesion. I: Marmott M, Wilkenson RG. Social Determinants of Health. Oxford: Oxford University Press 1999: 155-78.
6. Karesek RA. Job Demands. Job Decision Latitude, and Mental Strain: Implications for job Redesign. Admin Sci Q 1979; 24: 285-308.