Skepsis mod nye plejeprincipper

Når en afdeling ændrer på sine gamle pleje- og behandlingsprincipper, vil der altid være nogle i personalegruppen, som er skeptiske.

Ligegyldigt hvilke ændringer der er tale om, vil det få konsekvenser for organisationen, og inden for sundhedsvæsenet findes mange procedurer, der bygger på vaner og holdninger, som er dybt forankret i personalet.

Ofte er nye behandlingsprincipper med til at nedsætte patientens behov for hospitalisering. Dette får mange til at reagere negativt, da de tror, behandlingen bliver indført af økonomiske grunde.

Nye plejeprincipper betyder også tit, at flere opgaver skal løses på kortere tid, og at flere patienter kommer igennem systemet. Det kan skabe uro blandt personalet, og der er brug for en kaospilot eller forandringsagent til at støtte og vejlede i implementeringen af disse forandringer. Ændringer i et pleje- og behandlingsprincip har langt større indflydelse på en afdeling, end man umiddelbart forestiller sig. Opgaverne i forhold til patienterne forandres, sædvanlige dokumentationspapirer ændrer sig, og strukturen i afdelingen må rettes til.

Hvad er det, der konkret sker, og hvordan tackler vi det på de allerede travle afdelinger, når nye pleje- og behandlingsprincipper skal introduceres?

Ud fra vores erfaringer med indførelsen af accelererede operationsforløb i forskellige kirurgiske specialer på Hvidovre Hospital, vil vi beskrive problemstillinger og løsninger.

Accelererede operationsforløb

På Gastroenterologisk afdeling på Hvidovre Hospital har man gennem en årrække forsket i den kirurgiske patofysiologi og analyseret, hvilke faktorer der påvirker patientens operationsforløb. Det har ført til et nyt pleje- og behandlingsprincip, som kaldes ''accelererede operationsforløb.'' Forløbene varetages af et behandlingsteam bestående af patienten, kirurgen, anæstesiologen og den kirurgiske sygeplejerske. Det primære formål er at reducere risikoen for organkomplikationer og patientgener i form af smerter.

Hvis forløbene skal lykkes, er det afgørende, at

• der bliver indført standardplejeplaner

• organisationen ændrer sig med opgaverne

• ledelsen bakker op

• personalet har forståelse for ændringerne

• der er motivation for tværfagligt samarbejde.

Patienten medinddrages

En af hovedkomponenterne i det accelererede regime er information og undervisning af patienterne, da man ønsker at medinddrage og aktivere dem. For at sikre at alle patienter er velinformerede, bliver der arbejdet med såkaldt struktureret information. Allerede ved forundersøgelsen starter den grundige præoperative information om forløbet. Det er veldokumenteret, at psykiske faktorer som angst for smerte og operation, en alvorlig grunddiagnose etc. kan forværre gener og forlænge hospitaliseringsforløbet. Det er ligeledes påvist, at en grundig præoperativ information om operationsforløb og smertebehandling resulterer i færre postoperative smerter og kortere indlæggelse (1).

Ved forundersøgelsen bliver der udleveret en folder om operationen. Folderen gennemgår selve operationen, evt. komplikationer og hele indlæggelsesforløbet dag for dag. Til slut gennemgås, hvad patienten skal være opmærksom på i efterforløbet, og hvilke anbefalinger der findes. Selve folderen er så detaljeret, at patienten stort set kan læse sig til de fleste svar både før og efter operationen. Derudover får patienten udleveret en fortrykt recept med smertestillende medicin til efterforløbet, så han har mulighed for at hente medicinen inden indlæggelsen. Den præoperative information fortsætter, når patienten møder til indlæggelse. Patienten bliver informeret om, hvor meget han skal spise, drikke og

Side 19 

mobiliseres de enkelte dage. Det gøres klart, at årsagen til den hurtige udskrivelse ikke er at spare sengepladser, men at nedsætte risikoen for komplikationer, den postoperative sygelighed og rekonvalescensperioden, så han hurtigst muligt genvinder normalt funktionsniveau. Ligeledes bliver de pårørende informeret om planerne for indlæggelsesforløbet og forventet tidspunkt for udskrivelse. Informationen til de pårørende er vigtig, da de ofte misforstår formålet med den hurtige udskrivelse (2).

Mindre direkte pleje

Efter operationen spiller informationen og undervisningen af patienten også en stor rolle.

Hvis patienten skal nå de mål, der er sat for mobilisering og ernæring, kræver det vedholdende motivation fra personalet, ellers falder patienten tilbage i en mindre aktiv rolle. Sygeplejerskens rolle er at støtte og vejlede patienten.

Sygeplejersken bruger mere tid end normalt på disse pædagogiske opgaver. Til gengæld er der færre direkte sygeplejeopgaver end tidligere, fordi patienterne hurtigere genvinder normale funktioner (3).

Ved at undervise patienterne i, hvorfor de har symptomer som f.eks. kvalme og tarmsmerter, og hvilke muligheder der er for at fjerne eller lindre dem, opnår de en større forståelse for kroppens reaktioner og bliver derved også bedre i stand til at mestre situationen.

Når patienten er klar til udskrivelse, bliver der holdt en struktureret udskrivelsessamtale, som tager udgangspunkt i patientens behov/spørgsmål og et afkrydsningsskema. Skemaet er lavet for at sikre, at de vigtigste informationer bliver givet, f.eks. hvilke symptomer patienten skal være opmærksom på, når det gælder komplikationer og anbefalinger i efterforløbet. Patienten bliver informeret om, hvor han kan henvende sig, hvis der opstår problemer eller komplikationer, og hvordan afdelingen kan følge op. For at sikre en nogenlunde ensartet information efter udskrivelsen bliver der sendt et standardbrev til egen læge, som beskriver enhedens anbefalinger i forhold til rekonvalescens.

Plejeplan sikrer kvalitet

Standardplejeplanen er en fortrykt beskrivelse af daglige observationer, handlinger og mål. Den er med til at sikre en ønsket kvalitet. Ved at have en

Side 20 

standardplejeplan, som indeholder et fastlagt program for undersøgelse, observation og sygepleje, opnås:

• systematisk dokumentation af observationer, undersøgelser, behandling og pleje

• mere tid til patientkontakt

• målrettet pleje

• oplæringsredskab til nyt personale i afdelingen

For at undgå fornemmelsen af utilstrækkelig dokumentation er det vigtigt, at personalet kender den teoretiske viden, der ligger bag standardplejeplanen og indholdet i hvert enkelt mål. Der holdes dagligt konference, hvor man diskuterer, hvordan det er gået med målene for den enkelte patient. De mål, som ikke er nået, bliver i særlig grad diskuteret, og handlinger sættes i værk.

Standardplejeplanerne er opbygget, så der kun noteres afvigelser fra standarden og fra normale observationer. Til gengæld afkrydses opfyldte mål. Ikke alle patienter vil kunne opfylde alle mål, men trods dette faktum har vi valgt at bruge standardplejeplaner til alle patienterne.

Tværfaglige statusmøder

Det er velkendt, at indførelsen af nye pleje- og behandlingsprincipper på en afdeling medfører vanskeligheder med at fastholde og motivere personalet til disse ændringer (4).

Vi har erfaret, at jævnlige tværfaglige statusmøder, hvor alle involverede parter deltager, er egnede til at sikre, at alle forstår baggrunden for de nye principper og får viden om sidste nye resultater. På disse møder bliver der informeret om liggetid, genindlæggelser, komplikationer og eventuelle tilbagemeldinger eller kritik fra patienterne, som kan bruges i plejen. Det er også her, den fælles kampånd og motivation skabes, og hvor frustrationer eller bekymringer drøftes.

Afdelingssygeplejerske kaospilot

Ved indførelsen af accelererede operationsforløb er det nødvendigt med en omorganisering af sygeplejen. Vi har erfaring med, at det er en god ide at arbejde med et specialistteam af plejepersonale/læger, hvor patienterne bliver samlet efter diagnose. Da der ofte sker udskiftninger i en personalegruppe, bør der hele tiden være 2-3 personer i teamet, som er specialiseret i regimet og kan give deres viden videre til nye kollegaer. Ulempen er, at der ikke kan rokeres internt i personalegruppen, før der er specialister til at oplære de nye i teamet.

Afdelingssygeplejersken er en gennemgående person i implementeringsprocessen. Hun fungerer som den kaospilot, der er nødvendig for at modvirke skepsis hos personalet og skabe ro. Hun har kompetencen til at delegere, og hun har et naturligt ansvar for udviklingen af sygeplejen i afdelingen. Afdelingssygeplejersken skal være villig til at afsætte den nødvendige tid til efteruddannelse af personalet. Organisering og omstrukturering kræver et stort planlægningsarbejde for ledelsen, hvor der skal være fokus på, hvilke nye opgaver der er i afdelingen, og derved hvilke nye behov for udvikling der er.

Undersøgelser har vist, at plejen til accelererede patienter tager lige så lang tid som den til ikke-accelererede patienter, men at tiden er komprimeret og bruges på mere informative og motiverende opgaver end tidligere, da den største del af plejetiden blev brugt på direkte pleje (2).

Forbedrede arbejdsforhold

Hvis konceptet skal gennemføres, er det nødvendigt, at man har øje for ressourcefordeling. Der kalkuleres med flere ressourcer de dage, hvor patienterne bliver opereret, ernæret, informeret, og når de udskrives. Indkaldelsen af patienter kræver en fast struktur, og den har gjort det muligt at udarbejde arbejdsplaner, hvor personalet kun arbejder hver tredje weekend med større fremmøde de første dage i ugen. Det har været en meget positiv oplevelse for personalet, at nye tiltag også kunne medføre forbedringer af arbejdsforholdene.

I afdelinger med mange akutte patienter er det ikke muligt at planlægge indtaget, og det kræver derfor et akut beredskab alle ugens dage, hvis konceptet skal blive en succes i disse afdelinger. De korte indlæggelsesforløb giver en oplagt mulighed for kontinuitet, fordi det er det samme personale, som følger patienten i hele forløbet. Det giver mulighed for at leve op til kravet om, at alle patienter skal have en koordinerende person under indlæggelsen.

En anden erfaring fra Gastroenheden var at tilføre en modtagersygeplejerske i teamet. Dvs. en sygeplejerske, som står for modtagelsen og derved den præoperative information til alle patienter. Dette sikrer, at patienterne er ens informeret om forløbet, og at de undgår ventetid i afdelingen. Funktionen går på skift mellem sygeplejerskerne og varetages for 3-4 uger ad gangen.

Fremrykket stuegang

Aftenvagten er blevet styrket på operationsdagene, fordi det viste sig, at hvis målene skulle nås i løbet af

Side 21 

denne vagt, var en opnormering nødvendig. De dage i ugen, hvor der ikke er patienter, der følger regimet, kan normeringen derimod være lavere, f.eks. i forbindelse med weekender.

Det er vigtigt at huske de faste vagthold i implementeringsfasen, da der ligger flere opgaver i vagtperioderne. Det er også nødvendigt at se på mødetiderne og døgnrytmen for personalet, hvis målene for den enkelte patient skal opfyldes. På Gastroenheden valgte vi at styrke fremmødet tidligt om morgenen, så der dagligt møder en person kl. 7.00 for at hjælpe nattevagten med morgenarbejdet. Den tidlige vagt starter på mobilisering og morgentoilette og følger patienterne i dagligstuen til morgenmåltidet. Ikke kun plejepersonalets døgnrytme er blevet berørt af det nye koncept. Lægerne kommer nu på stuegang dagligt imellem kl. 8.45-9.15, inden de går i gang med andre opgaver. Det forhindrer, at sygeplejerskerne skal gå og vente på stuegang, og samtidig bliver patienternes frihed øget. Der er fastlagte tider til samtaler med patienterne, og der er dagligt opfølgningsstuegang kl. 14.00. Her bliver prøveresultater drøftet, og patienternes funktioner bliver gennemgået. Herefter kan patienterne udskrives og skal ikke som tidligere vente til næste dag.

Tidligt udskrevne følges

Radikale ændringer af plejen og behandlingen af en gruppe patienter, som bl.a. medfører, at patienterne bliver udskrevet væsentlig tidligere end vanlig praksis, giver anledning til kritiske spørgsmål. Er det sikkert og forsvarligt at udskrive patienterne så tidligt? Er det ikke synd at presse dem - skal de ikke have fred, når de nu ikke har lyst? Hvad sker der med patienterne efter udskrivelsen, og hvordan klarer de sig uden plejepersonalet?

Det er forståeligt og sundt at gøre sig disse overvejelser, og det kræver opfølgning efter udskrivelsen at få belyst spørgsmålene.

Efter udskrivelsen kan patienterne følges på flere måder. Fra forskningsprojekter har vi erfaring med ekstra ambulante kontroller den første måned. Patienterne har i en dagbog noteret, hvordan de har haft det fysisk og psykisk de enkelte dage og angivet, hvornår de har genoptaget daglige gøremål i hjemmet og evt. job.

Det er gavnligt, at personale fra afdelingen møder patienten ved disse ambulante kontroller og derved oplever, hvor velbefindende og velfungerende patienterne er kort tid efter det kirurgiske indgreb.

Frygt for det ukendte

En anden måde, vi har lavet opfølgning på, er hjemmebesøg f.eks. to uger efter operationen. Det er en værdifuld måde at indsamle data om rekonvalescensen på, da man både får patienternes udsagn om, hvordan de klarer sig efter operationen, og samtidig kan observere, hvordan de klarer sig i hjemmet. Vi følger hyppigst op med telefonisk kontakt til patienterne efter udskrivelsen. Denne opfølgningsmetode benyttes især efter ambulante indgreb eller korte indlæggelsesforløb.

Det er vigtigt, at pleje- og behandlingsforløbene bliver evalueret løbende. Er patienterne tilfredse og trygge ved det accelererede regime, eller bliver de genindlagt pga. smerter, utryghed, sårproblemer osv. Hvis antallet af genindlæggelser stiger, kan det være tegn på, at patienterne f.eks. ikke er velinformerede, eller at de har fået modsatrettede informationer.

Den modstand, vi møder i forsøget på at indføre nye pleje- og behandlingsprincipper, bunder i frygten for det ukendte. En barriere vi mener, det er muligt at komme over ved grundig introduktion, oplæring og medinddragelse af alle personalekategorier (4).

Annette Gyldengren er ansat som klinisk oversygeplejerske i H:S, Dorthe Hjort-Jacobsen er projektsygeplejerske på Gastroenheden, kirurgisk sektion, Hvidovre Hospital, Mette Sørensen er projektsygeplejerske på Gynækologisk/Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital, og Marianne Hallin er ansat på Gastroenheden på Hvidovre Hospital som afdelingssygeplejerske.

Litteratur

1. Shuldham C. A rewiew of the impact of pre-operative education on recovery from surgery. International Journal of nursing Studies, 1999;(36):171-7.
2. Hjort-Jacobsen D, Sonne E, Kehlet H. Koncentreret sygeplejepraksis. Sygeplejersken 2000;(14).
3. Hjort-Jacobsen D, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter colonkirurgi. Sygeplejersken 1999;(46).
4. Frode Bakka J, Fivelsdal E. Organisationsteori. København: Handelshøjskolens Forlag, 2. udgave, 4. oplag;1995.

Baggrundslitteratur

1. Kehlet H. Accelererede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring, Ugeskrift for læger 2001;(46).