Modstand mod pårørende på traumestuen

På skadestuen på Bispebjerg Hospital hører det til sjældenhederne, at pårørende er med inde at overvære akut traumebehandling, der kan virke dramatisk. Sygeplejerskerne på skadestuen kan kun huske et enkelt tilfælde, hvor et ældre ægtepar kom ind, og manden var meget dårlig pga. astma. Kvinden blev vanen tro bedt om at vente udenfor, mens manden blev behandlet. Men i modsætning til andre pårørende insisterede denne kvinde på at komme med ind på stuen. Hun havde lovet sin mand, at hun ville være der for ham, også hvis han døde.

Manden døde faktisk, men for kvinden var det alligevel en god oplevelse. Hun havde holdt sit løfte til manden og havde været hos ham til det sidste.

Manden blev både intuberet og ventileret, men det betød meget for hende at være der. Hun var en uvurderlig hjælp og støtte for manden, som kaldte på hende og ville holde hende i hånden,'' fortæller Tórdis Højgaard, oversygeplejerske på skadestuen på Bispebjerg Hospital

Bispebjerg Hospitals skadestue er typisk for skadestuer i Danmark. Pårørende udelukkes rutinemæssigt fra voldsom, livreddende traumebehandling. Kun i ganske sjældne tilfælde kommer pårørende med.

Vi ønsker at skåne de pårørende for ubehagelige oplevelser, og derfor fraråder vi dem at overvære hjertestopbehandling og livstruende tilfælde. Jeg tror, det er en lettelse for de fleste, når vi beder dem om at gå ud,'' siger Tórdis Højgaard.

Skadestuen på Bispebjerg Hospital har ikke nedfældede retningslinjer om pårørendes tilstedeværelse, og skadestuesygeplejerskernes faglige sammenslutning, FS02, har heller ikke hørt om skriftlige regler på området. Normen er, at det vagthavende personale fra gang til gang vurderer, hvor meget de pårørende skal deltage i.

I praksis betyder det, at skadestuerne og de fire traumecentre i Danmark beder pårørende vente udenfor under hjertestopbehandling og anden livreddende eller dramatisk behandling, men at forældre er velkomne under den mindre voldsomme udredning af deres børn. På skadestuerne hersker generelt en bekymring for, at oplevelsen kan være traumatisk for familiemedlemmerne.

Udenlandske undersøgelser har ellers vist det modsatte. Nemlig at tilstedeværelsen er en positiv og gavnlig oplevelse for de pårørende.

Føler ret til at være til stede

I en amerikansk undersøgelse, offentliggjort i American Journal of Nursing i februar 2000, deltog 39 familiemedlemmer og 96 medarbejdere på en modtageafdeling på et universitetshospital i Dallas. De 39 familiemedlemmer (slægtninge eller andre nærtstående personer) overværede enten akut traumebehandling (25 tilfælde) eller genoplivningsforsøg efter hjertestop (14 tilfælde).

Traumebehandlingen omfattede i de fleste tilfælde intubation, indføring af venekateter, lumbalpunktur, amputation og indføring af

Side 7

Billede

Side 8

pleuradræn, men også indføring af ventrikelsonde, trykskruer på kraniet, ekstubering og behandling af åbne sår. Dødeligheden for traumebehandling og hjertestopbehandling var henholdsvis 29 pct. og 90 pct. 

En sygeplejerske eller en hospitalspræst vurderede, om de pårørende var egnede til at få tilbuddet om at være til stede, og fungerede som vejleder for dem før, under og efter indgrebet.

De 39 pårørende blev interviewet om forløbet to måneder efter hændelsen. De mente alle, at tilstedeværelsen havde været en hjælp for dem. Denne opfattelse var uafhængig af alder, køn, uddannelse og familieforhold. Undersøgelsen viste også, at:

• 97,5 pct. af de pårørende mente, at de havde ret til at være hos patienten, og at de ville gøre det igen
• 95 pct. sagde, at det havde hjulpet til at forstå alvoren i patientens tilstand, og at de nu vidste, at der var blevet gjort, hvad der var muligt for patienten
• 95 pct. mente, at deres tilstedeværelse havde hjulpet patienten, også selv om denne havde været bevidstløs.

Frem for at føle sig som passive observatører opfattede familierne sig som aktive deltagere, der plejede patienten i samarbejde med personalet. De fik desuden lettere ved at se realiteterne i øjnene og følte sig samtidig mindre hjælpeløse. Ingen psykologisk negative påvirkninger blev konstateret hos familiemedlemmerne, og uanset hvor alvorlig patientens tilstand var, gav familiemedlemmerne udtryk for, at de fokuserede på rollen som støtte for patienten og ikke på det traumatiske ved situationen: Personalet var der for at gøre deres arbejde, men jeg var der for at hjælpe ham,'' siger en af deltagerne i undersøgelsen.

Når de pårørende var til stede, slap de for at forestille sig, hvad der skete med patienten. De gav udtryk for, at den viden, de fik ved at være til stede, gjorde dem mindre bekymrede og angste i ventetiden.

Det ville have været svært at sidde i venteværelsets sterile miljø,'' lyder det fra en af de pårørende.

Unødigt voldsomt
Kirsten Mandahl, afdelingssygeplejerske på skadestuen på Århus Kommunehospital, vil ikke udelukke, at flere pårørende end i dag skal kunne få mulighed for at være til stede under dele af traumebehandlingen, men hun er skeptisk over for, om det er givende for de pårørende at overvære alle typer indgreb.

Jeg ser ingen problemer i, at de pårørende ser på, når vi f.eks. lægger venekateter eller suturerer, men jeg kan ikke se, at de har noget udbytte af at være med under hjertemassage eller intubation. Der er ingen grund til at påføre de pårørende så voldsomme begivenheder unødigt,'' siger Kirsten Mandahl.

Det kan være relevant, at pårørende er til stede under opfølgende behandling, hvis de ønsker det, f.eks. efter hjertestop. Men det er rigeligt for de pårørende at overvære den slags. Det andet er lidt for meget blå blink og amerikanske tilstande,'' siger hun og tilføjer:

Det er ikke personalets opgave at gøre behandling og omsorg til en sensationel oplevelse. Vi skal tværtimod sikre, at patient og pårørende kan bruge de oplevelser, de får under traumeforløbet, til at komme videre bagefter.''

Sygeplejerske Randi Melhedegaard, traumekoordinator på Odense Universitetshospital, mener heller ikke, at pårørende skal overvære f.eks. genoplivningsforsøg.

Vi har nogle gange været nødt til at begynde på hjertemassage, før de pårørende er kommet ud. I de tilfælde er en af os med det samme gået fra for at få dem ud. Vi synes ikke, de skal overvære de ting,fortæller Randi Melhedegaard og stiller spørgsmålet, om den gruppe pårørende, som deltog i den amerikanske undersøgelse, ikke ville have haft det lige så godt uden at have overværet de dramatiske indgreb. Hun kommer til at tænke på en kvinde, som insisterede på at være med, mens hendes datter blev behandlet for en stor skalplæsion på traumecentret. Moderen blev dårlig undervejs og måtte hjælpes ud.

Frem for lige pludselig at stå med to patienter inde på stuen sætter vi en person af til at tage sig af de pårørende og holde dem løbende orienteret i venteværelset,'' siger hun.

Den omtalte kvinde var af udenlandsk herkomst, og pårørende til etniske patienter stiller i det hele taget større krav om at følge patienten, fortæller Randi Melhedegaard.

"Det er værre for dem at blive ført ud af stuen end at blive. De fortæller, at det signalerer, at de er ligeglade med deres familiemedlem, og at de er bange for, at personalet så ikke gør sit bedste. Jeg synes bestemt, det er interessant, at nogle pårørendekategorier vil opleve det som en bedre service at være med, men jeg vil tro, at noget personale vil have svært ved det,'' siger hun.

Hun fortæller, at i forbindelse med en diskussion om videooptagelse af operationer på Odense Universitetshospital, gav personalet udtryk for, at de ikke ville hænges ud over for deres kolleger, og hvad nu, hvis de begik fejl?

"Jeg kan forestille mig en lignende diskussion, hvis pårørende skal inddrages mere. Men det er nok en holdning, som vi er nødt til at arbejde med. Samfundet ændrer sig, der er ikke den samme tillid til systemet, og vi er nødt til at acceptere, at der er andre måder at være pårørende på, end vi er vant til,'' siger traumekoordinatoren.

Letter sorgprocessen

Netop holdningsbearbejdning hos personalet er i fokus på skadestuen på Aalborg Sygehus. ''Blokeringen for, hvad pårørende kan tåle at opleve, er størst hos os selv,'' lyder det fra Marianne Lange, afdelingssygeplejerske for skadestuen og traumecentret på Aalborg Sygehus.

''Det kræver mod at udstille sig selv og sin viden, og det er der nogle, der blokerer for,'' siger hun. Hun har oplevet, at pårørende ikke altid bliver ført ud, hvis deres far eller ægtefælle pludselig får hjertestop.

''Jeg tror, det kan være godt for de pårørende at være med. Et hjertestop får tit en dødelig udgang, og det kan lette sorgarbejdet for de pårørende, at de har været med hele vejen,'' mener hun. 

Marianne Langes holdning er påvirket af Astrid Lauberg Bugge, en tidligere ansat udviklingssygeplejerske, som i flere år har været fortaler for tilstedeværelse af pårørende. Efter at have deltaget i en række traumekurser blev Astrid Lauberg Bugge i 1999 medlem af et tværfagligt team, hvis medlemmer kan blive kaldt ind i forbindelse med svære, akutte pårørende-samtaler.

Jeg har talt med forældre, som har været ulykkelige over at sidde i et

Side 9

opholdsrum, mens deres børn døde på traumestuen. Og sammenholdt med den amerikanske undersøgelse, som viser, at det er positivt for pårørende at være til stede, mener jeg, at der skal åbnes op for det i Danmark. Men det skal selvfølgelig være frivilligt for de pårørende,'' siger Astrid Lauberg Bugge og fortsætter:

Når personalet taler om, at pårørende ikke skal overvære voldsomme indgreb, så handler det om deres egne begrænsninger. Jeg tror ikke, de pårørende ser det skrækkelige, som vi tror, de ser. De ser ikke slanger og blod. De ser noget, som de mener er til gavn for deres kære. Men hensigten er heller ikke, at de skal se proceduren som sådan, men at de skal have muligheden for at støtte deres familiemedlem og sig selv.''

Hun synes, det er unaturligt, at traumecentre og skadestuer adskiller familiemedlemmer, som følger hinanden tæt hver dag.

Pårørende skal have lov til at bevare de livssammenhænge, de har. Hvis en mand f.eks. har fået hjertestop, og konen er kørt med i ambulancen, så lukker vi døren mellem dem, når de er nået frem til sygehuset. Hvad mere kan hun se, som hun ikke allerede har set i ambulancen? Og skal hun ikke have muligheden for at være der til det sidste?'' spørger hun.

Forskerne bag den amerikanske undersøgelse anbefaler, at der forskes yderligere i pårørendes tilstedeværelse. Og nu er en dansk vinkel på emnet på vej fra Astrid Lauberg Bugge, som i dag studerer til cand.cur. Hun er lige begyndt på sit speciale, der skal handle om sygehuspersonalets oplevelser med og holdninger til pårørendes tilstedeværelse.

Personligt har hun endnu ikke gjort op med sig selv, hvor meget hun selv mener, pårørende skal overvære.

Der kan godt være nogle tilfælde, hvor det kan blive for meget for de pårørende, men jeg er ikke afklaret om, hvor grænsen går, siger hun og tilføjer, at det naturligvis er individuelt, hvor meget det enkelte menneske kan tåle at se.

Sygeplejersker mest positive

I den amerikanske undersøgelse deltog 96 personalemedlemmer (60 sygeplejersker og 36 læger). Personalets indstilling til familiens tilstedeværelse var overvejende positiv, og de fleste mente, at programmet skulle Sie 10

fortsætte. Sygeplejerskerne var dog langt mere positive end lægerne.

Så godt som alle sygeplejersker støttede de pårørendes tilstedeværelse, mens kun ca. halvdelen af lægerne støttede den. Flere læger end sygeplejersker var urolige for, om oplevelsen kunne have en negativ psykisk indvirkning på familiemedlemmerne. En del af personalet overvejede, om de pårørende ville bryde sammen, men dette skete ikke i undersøgelsen. Næsten alle medarbejdere bedømte familiernes adfærd som passende. Nogle læger havde problemer med at blive observeret under behandlingen, især hvis den mislykkedes. 38 pct. var bekymrede for, om de pårørendes tilstedeværelse kunne gribe forstyrrende ind i arbejdet. Der blev dog ikke rapporteret om forstyrrelser.

Nogle frygtede flere erstatningssager, mens andre mente, at den øgede viden, som de pårørende fik pga. tilstedeværelsen, nedsatte risikoen for erstatningssager.

''Vi skal ikke være så bange for, at pårørende ser på det, vi laver, for vi er rigtig gode til det. Desuden ser de ikke på vores arbejde med faglige øjne,'' siger sygeplejerske Birgitte Søhus, traumekoordinator på Rigshospitalet.

Hun mener, at den udbredte skepsis over at arbejde, mens pårørende er til stede, drejer sig om fasttømrede vaner.

''Vi arbejder bedst, når vi har plads og rum, og vi er bange for, at de pårørende optager ressourcer,'' siger hun og erkender, at det er et paradoks, når man spørger, hvad personalet selv ville foretrække.

''På de traumekurser, jeg deltager i, har vi tit diskussionen, og det er de færreste af os sygeplejersker, der ville forlade vores nærmeste, hvis de skulle have traumebehandling,'' siger hun.

Hjælper personalet

Det lyder fra alle fire traumecentre, at hvis de pårørende skal være til stede, kræver det ekstra mandskab, som kan tage sig af dem. ''Vi vil skulle afsætte ekstra ressourcer for at servicere de pårørende, og det vil være et problem flere steder,'' siger traumekoordinator på Odense Universitetshospital, Randi Melhedegaard.

Men ifølge den amerikanske undersøgelse er de pårørende ikke kun en belastning for personalet. De fungerer også som personalets hjælpere. F.eks. forklarede familiemedlemmerne patienten, hvad der skulle ske, de gjorde patienten tryg, de støttede patienten følelsesmæssigt og fungerede som talsmand for patient og øvrig familie.

I en tredjedel af tilfældene (47 pct. af hjertestoppene og 21 pct. af de akutte traumebehandlinger) befandt familiemedlemmerne sig hos patienten, da den akutte situation indtraf (uden for sygehuset), og var derfor til stede fra starten og kunne støtte og hjælpe.

Helle Lauridsen er formand for FS02, den faglige sammenslutning for bl.a. sygeplejersker ved operations-, skade- og modtageafdelinger. Hun forudser, at flere og flere pårørende vil ønske at være til stede under livreddende traumebehandling og andre indgreb, der kan virke dramatiske:

''På vores sidste landskursus i november 2002 havde vi emnet oppe. Her blev der refereret til et tilfælde, hvor en pårørende ønskede at være til stede under en operation. Sagen endte hos Folketingets ombudsmand, og resultatet blev, at de pårørende havde krav på at være til stede under operationen. Det bliver mere og mere almindeligt, at pårørende forlanger at være med ved planlagte operationer, og den tendens vil sandsynligvis også vinde indpas på skadestuerne.''

Kilde

1. ''Family Presence During Invasive Procedures and Resuscitation'' AJN 2000 Feb;100(2):32-42.

Se den danske oversættelse her (kun som webartikel)