Udredning og behandling af urininkontinente kvinder

I mange år har behandlingen af urininkontinens været rettet mod at finde et hjælpemiddel, der effektivt kunne opsuge urinen, frem for at finde en behandling, der kan mindske eller stoppe lækagen. Denne holdning har fået mange til at tro, at urininkontinens er en lidelse, der kommer med alderen, og som man må lære at leve med (1). De seneste undersøgelser viser, at ca. 70 pct. af alle urininkontinente kan få bedret eller kureret deres urininkontinens (2).

For at den urininkontinente kan opnå den frihed, der følger med bedring eller helbredelse, kræves en målrettet og ensartet indsats fra de læger og sygeplejersker, kvinden henvender sig til. Erfaringen viser, at de kvinder, der får tilbudt symptombehandling i form af en tilfældig udvalgt ble, ofte fortsætter med at have problemer i form af lækage, hudgener og recidiverende cystiter, hvorimod de, der bliver udredt og behandlet, får mindsket eller fjernet deres gener (3).

Minimal care-princippet

Urininkontinens er et symptom og ikke en sygdom i sig selv. Derfor er det nødvendigt med en udredning, så bagvedliggende årsager kan afdækkes og behandles.

Til dette formål anvendes i dag minimal care-princippet. Det er i Danmark udviklet af overlæge Jens Thorup Andersen på den åbne tværfaglige inkontinensklinik på Hvidovre Hospital i 1996 (4) efter inspiration fra en inkontinensklinik i Glasgow (5). I 1998 blev minimal care-princippet evalueret og fundet effektivt (6).

Udredning efter minimal care-princippet sikrer en systematisk og ensartet arbejdsform baseret på en relevant, minimal og overvejende ikke-invasiv metode. Ved hjælp af minimal care-princippet afdækkes problemet, dets omfang, samt hvordan det indvirker på livskvaliteten og personens formåen.

Minimal care-princippet omfatter: Anamnese, urinundersøgelse, evt. residualurinmåling, væske/vandladningsskema, ble-vejningstest, analyse af data og samarbejde med praktiserende læge.

Anamnese

Mange mennesker med urininkontinens kan have vanskeligt ved at sætte ord på deres tanker, og de føler sig ofte skamfulde. Det er måske første gang, de fortæller nogen om deres hverdag med urininkontinens. Det kan derfor være en god ide at indlede samtalen med at lade kvinden fortælle, hvornår og hvordan det startede, og hvad det har betydet for hverdagen. Dette lægger op til en åben samtale og signalerer, at de individuelle ønsker og behov vil være styrende for samtalens udvikling og det efterfølgende samarbejde. Erfaringer viser, at det er gennem denne samtaleteknik, den urininkontinente motiveres til at indgå i et udrednings- og behandlingsforløb. Undlades den åbne indledning, vil den urininkontinente ofte ønske at finde en hurtig løsning i form af en ble, da det vil lede samtalen væk fra det følsomme emne, de ofte har gjort så meget for at skjule, og hen på noget praktisk.

Den systematiske dataindsamling indledes med spørgsmål, der kan afdække urininkontinensformen: Hvornår opleves urinlækage, er det ved host, nys og aktiviteter

Side 21

(stressinkontinens), ved kraftig, bydende vandladningstrang umiddelbart efterfulgt af en stor urinlækage (urgeinkontinens), eller siver urinen uden vandladningstrang (overløbsinkontinens)? Hvis der er ufrivillig vandladning både dag og nat, kan det pege på urge- eller overløbsinkontinens. Er der ingen urininkontinensepisoder om natten, kan det pege på stressinkontinens, og er der udelukkende problemer om natten, kan det tyde på natlig polyuri. At spørge, om der forekommer tørhed, svien eller kløen i skridtet, kan give et billede af slimhindens tilstand, og dermed hvad årsagen til den ufrivillige vandladning kan være.

Symptomer på cystitis og recidiverende cystitter i anamnesen kan skyldes aktuel bakteriuri, men symptomerne kan også sige noget om blærens evne til at tømme sig og blæreslimhindens tilstand.

Vandladningsmønsteret og væskeindtagelsen skal også klarlægges, da for megen væske og/eller for få toiletbesøg kan være årsag til urininkontinens. Det er desuden relevant at spørge til afføringsmønsteret, idet obstipation kan medføre urininkontinens.

Derudover skal der indgå spørgsmål om antal fødsler, evnen til at knibe sammen i bækkenbunden, den daglige medicinindtagelse og muligheden for, at vandladningsgenerne skyldes fysisk eller psykisk funktionstab (falsk urininkontinens).

Til slut må sygeplejersken danne sig et overblik over eventuelle tidligere behandlingsforsøg, omfanget af dem, og hvor længe det er siden.

De oplysninger, der kommer frem gennem anamnesen, er den urininkontinentes oplevelse af fakta.

For at belyse urininkontinensformen objektivt suppleres anamnesen med kortlægning af væske/vandladningsmønsteret over en periode på tre dage ved hjælp af et væske/vandladningsskema og en blevejningstest.

Urinundersøgelse

En ubehandlet cystitis kan være eneste årsag til urininkontinens. Undersøges urinen for leukocyt- og nitritindhold ved hjælp af en urinstix, kan resultatet være både falsk negativt og falsk positivt. Derfor skal urinen sendes til dyrkning og resistensbestemmelse, hvis der er symptomer på cystitis, recidiverende cystitter i anamnesen eller hyppig og kraftig vandladningstrang.

Urinen undersøges for blod. Er der blod i urinen, skal den urininkontinente søge læge for at få foretaget yderligere undersøgelser, da polypper, blæresten og kræft i urinvejene kan give blod i urinen og urininkontinens (6).

Urinen undersøges for sukker for at udelukke sukkersyge som årsag til den ufrivillige vandladning.

Som hovedregel skal urinprøven tages som steril midtstråleurin for at undgå, at prøven forurenes med bakterier fra genitalia.

Residualurin

Residualurinen måles for at vurdere, hvor effektivt blæren tømmes, da vandladningstrang hurtigere melder sig igen, hvis blæren er dårligt tømt. Desuden er der stor risiko for cystitis, hvis der konstant står urin i blæren. Hos voksne accepterer urologer en residualurin på op til 100 ml. Residualurinen kan måles i hjemmet ved engangskaterisering, men da mange føler, at katerisering er grænseoverskridende, overlades denne undersøgelse i de fleste tilfælde til den praktiserende læge eller specialist, hvor ultralydsscanning af blæren umiddelbart efter vandladning kan vise mængden af residualurin.

Specialister diskuterer i øjeblikket, om residualurinmåling fortsat skal være en rutinemæssig del af minimal care-princippet i primær sektor. Nye undersøgelser peger på, at de fleste med symptomer på dårlig

Side 22

blæretømning kan behandles optimalt med double eller triple voiding (7), som er en metode, hvor vandet lades to eller tre gange med to minutters mellemrum for at lære blæren at tømme sig bedre.

Væske/vandladningsskema

Vandladningsmønsteret og væskeindtagelsen afdækkes ved hjælp af et skema, der gør det muligt at finde frem til urininkontinensformen og vurdere effekten af en påbegyndt behandling.

Der angives tidspunkter for indtagelse af væske og tidspunkter for vandladning over et døgn. Samtidig beskrives urininkontinensepisoder, og hvilken aktivitet der evt. forårsagede lækagen. I skemaet observeres antal vandladninger pr. døgn, deres fordeling over døgnet, væskeindtagelse og dennes fordeling over døgnet, blærens maksimale volumen, døgnvolumen og urininkontinensepisoder.

For at gøre arbejdet overskueligt og enkelt bruges et fortrykt skema.

Urinmængden kan måles med en »Texashat« , som sættes i toilettet. Den urininkontinente skal informeres grundigt om, hvordan skemaet udfyldes, for at sikre, at skemaet giver det korrekte billede.

Mange mennesker vil finde det besværligt at udfylde skemaet, så den pædagogiske arbejdsindsats omkring skemaets formål og anvendelse i udredningen er altafgørende for resultatet.

Hvis den urininkontinente har problemer med at føre et skema med tekst, måle urin og skrive en del, kan der anvendes et billedskema, som viser en række kopper, glas og toiletter, der skal krydses over, når der f.eks. drikkes en kop kaffe, et glas vand, eller toilettet besøges (figur 1). 

Skemaet kan vise, hvor meget patienten drikker, og hvor ofte toilettet besøges.

Det er ikke lige så fyldestgørende som det først beskrevne skema, men det kan sagtens give et billede af væske og vandladningsmønsteret.

Blevejningstest

Blevejningstesten kortlægger urinlækagens størrelse eller benyttes til at vurdere effekten af en påbegyndt behandling. Testen kan også bruges til at bestemme, hvilken størrelse ble eller urinbind den enkelte har behov for (8). Blevejningstesten udføres ved, at de bleer eller urinbind, der bruges i undersøgelsesdøgnet, vejes før og efter brug. Vægtforøgelsen er lig med urintabet.

I mange tilfælde vil den urininkontinente selv kunne veje bleen eller urinbindet efter hver lækage, skrive resultaterne ned og aflevere dem til den udredningsansvarlige. Andre vil have behov for hjælp og skal i undersøgelsesdøgnet gemme de brugte bleer eller urinbind i affaldsposer, som er mærket med dag og nat.

Efter et døgn vejes de anvendte bleer eller urinbind af den sygeplejerske, der står for udredningen. Det registreres, hvor store lækager hver ble eller urinbind indeholder, hvor mange bleer eller urinbind der er brugt pr. døgn og fordelingen mellem dag og nat. Dette for at kunne vurdere, hvor store lækagerne er, hvor mange lækageepisoder der forekommer på et døgn, og om lækagehyppigheden og mængden varierer gennem døgnet.

Samarbejde med den praktiserende læge

Efter gennemførelsen af udredningsforløbet vurderer sygeplejersken og den urininkontinente, om der skal indledes samarbejde med den praktiserende læge mhp. lægelig undersøgelse og behandling.

Alle praktiserende læger har modtaget Klaringsrapport 2000 fra Dansk Selskab for

Side 23

Almen Medicin, en klinisk vejledning om udredning og behandling af urininkontinente i almen praksis (10). Praktiserende læger er gennem den opdateret med den nyeste viden på området og har derfor de bedste forudsætninger for at udføre den lægelige del af udrednings- og behandlingsforløbet.

For kvinder omfatter den lægelige undersøgelse en gynækologisk undersøgelse mhp. vurdering af slimhindernes tilstand (atrofi), patologi i vagina, underlivet og det lille bækken, bækkenbundens funktion samt forstoppelse.

Der sendes urin til dyrkning og resistensbestemmelse, og i nogle tilfælde måles residualurin.

Nogle praktiserende læger vil vælge at henvise den urininkontinente til en specialafdeling eller en inkontinensklinik.

At samarbejde med de urininkontinente kvinder ud fra minimal care-princippet giver en stor tilfredsstillelse for både den urininkontinente og sygeplejersken. At samarbejde systematisk og målrettet om at finde en tilfredsstillende løsning giver den urininkontinente følelsen af at blive taget alvorligt og taget sig af, og sygeplejersken vil opleve en faglig tilfredsstillelse.

Birgit Straube er ansat i Omsorgsafdelingen, Bydel Valby

Litteratur

1. Lose G, Jensen G. Kommenterer Gallup-undersøgelse fra november 1999. Kontinens Nyt 2000;2:2-3.
2. Seim A, Sivertsen B, Eriksen BC, Huuskaar S. Treatment of urinary incontinence in women in general practice. Observational study. BMJ 1996; 312:1459-62.
3. Sander P, Mouritsen L, Andersen JT, Fischer-Rasmussen W. Evaluation of a simpel, Non-surgical Concept for Management of Urinary Incontinence (Minimal Care) in an Open-Access, interdisciplinary Incontinence Clinic. Neurourol Urodyn 2000;19:9-17.
4. Andersen JT, Sander P. Minimal Care - a new concept for the management of urinary incontinence in an open access, interdisciplinary incontinence clinic. The way ahead? Sand J Urol Nephrol Suppl 1996;179:55-60.
5. Morrison LM, Glen ES, Cherry LC, Dawes HA. The open access continence ressource center for Greater Glasgow Health Board. Br J Urol 1992;70:395-8.
6. Sander P. Evaluering af et ”Minimal Care” udrednings- og behandlingsprogram i en åben tværfaglig inkontinensklinik, [ph.d-afhandling]. København: Københavns Universitet 1998:25,27,38.
7. Sander P, Mouritsen L, Andersen JT, Fischer-Rasmussen W. Should Measurement of Maximum Urinary Flow Rate and Residual Urine Volume be a Part of a ”Minimal Care” Assessment Programme in Female Incontinence? Scand J Urol Nephrol 2002;36:124-7.
8. Thind P, Gerstenberg T. One-hour pad test in the diagnosis of urinary incontinence. Neurorol urodyn 1991;10:241-4
9. Ingerslev J, Beck AM, Bjørnsbo KS, Hessov I, Hyldstrup L, Pedersen AN. Ernæring og aldring. København: Ernæringsrådet december 2002;34-7.
10. Klaringsrapport 2000. En Klinisk vejledning, udredning og behandling af urininkontinens i Almen Praksis. Dansk Selskab for Almen Medicin i samarbejde med Manedsskr Praktisk Laegegern 1999.

Side 24 

Tæt på toilettet - et patientforløb  

Følgende case vil give et eksempel på, hvordan data kan analyseres, vurderes og skabe en konklusion, der kan føre til et behandlingsforslag.

Fru Hansen er 75 år. Livet igennem har hun været aktiv med at passe hus, børn og job. Da hun blev pensioneret, gik der kun kort tid, før hendes mand blev syg, og hun passede ham gennem flere år, indtil han døde. Nu bor fru Hansen i en lejlighed på tredje sal, som hun selv holder ren og hyggelig. Hun har god kontakt til sine to børn og deres familier, som bor i provinsen.

Gennem årene får fru Hansen problemer med at holde på vandet, hun plages af kraftig vandladningstrang og skal skynde sig på toilettet for ikke at ”tabe det hele på gulvet.” Fru Hansen oplever med tiden flere uheld især på måtten til sin lejlighed, hvor hun bare ikke kan holde sig mere. Fru Hansen begynder at få kraftig vandladningstrang meget hyppigt og må benytte flere offentlige toiletter, når hun er ude at handle, og alligevel går det galt indimellem. Fru Hansen køber nogle bind, men de holder ikke altid tæt. Disse oplevelser gør, at fru Hansen ikke længere har så meget lyst til at forlade lejligheden, hun vil gerne være tæt på toilettet. Fru Hansen har tænkt på, om hun tør drikke mindre end de tre liter, hun engang har fået at vide af en sygeplejerske, hun skal drikke for ikke at blive svimmel. Hun bliver enig med sig selv om, at hun hellere må forsætte.

En dag lader fru Hansen sig overtale til at deltage i et højskolemøde. Hun bliver hentet af en veninde og glæder sig meget til at se alle de andre.

For at være ekstra sikker har hun taget to bleer på. Men glæden bliver kort, for mens hun står i garderoben, får hun vandladningstrang og kan ikke holde sig. Alle er meget hjælpsomme, men Fru Hansen er meget flov og ked af det. Hun beslutter at tale med sin læge om problemet.

Lægen mener ikke, der er så meget at gøre ved problemet, og foreslår, at Fru Hansen henvender sig til kommunen for at få nogle bedre bleer. Det gør hun, og kommunen henviser hende til en sygeplejerske.

Mødet med sygeplejersken

Fru Hansen bliver bedt om at fortælle, hvornår problemet startede, og hvad den ufrivillige vandladning betyder for hendes hverdag. Under samtalen får fru Hansen information om, at de fleste urininkontinente kan få bedret eller kureret deres gener gennem et udrednings- og behandlingsforløb. Fru Hansen bliver glad og overrasket. Hun troede ikke, at der var anden udvej end at bruge ble resten af livet.

Sygeplejersken spørger til urininkontinensepisoder og drikke- og vandladningsmønster. Fru Hansen fortæller om den kraftige vandladningstrang og de efterfølgende store urinlækager, der plager hende nat og dag. Hun fortæller også, at hun drikker tre liter væske i døgnet for ikke at blive svimmel. Hun får at vide, at den optimale væskeindtagelse pr. døgn er ca. 1.500 ml (9), og at alle typer væsker tæller med i et væskeregnskab. Det betyder, at hvis hun reducerer sin væskeindtagelse til det halve, vil hun opleve færre urininkontinensepisoder, og hun vil alligevel ikke få problemer med svimmelhed.

Sygeplejersken spørger, om hun tidligere har haft selskabsblære, for at finde ud af, om blæren er blevet stor og derfor tømmer sig dårligt. Fru Hansen synes, at hun tidligere har haft et helt normalt vandladningsmønster, hun mener, hun plejede at gå på toilettet 5-6 gange i døgnet. Af samme årsag bliver hun spurgt, om hun tit har blærebetændelse, hvilket ikke er tilfældet. For at få en ide om slimhindeforholdene spørger sygeplejersken, om hun føler kløe, irritation, tørhed og svien i skridtet. Det gør hun ikke.

Side 25

Til sidst bliver afføringsmønsteret berørt, og fru Hansen oplyser, at hun har daglig uproblematisk afføring.

Efter samtalen bliver fru Hansen bedt om en urinprøve, og hun bliver informeret om, hvordan hun tager en steril midtstråleurin korrekt. Prøven sendes til dyrkning og resistensbestemmelse, fordi der forekommer hyppig og kraftig vandladningstrang.

Fru Hansen introduceres til væske/vandladningsskemaet, hvordan det udfyldes, og hvad det kan vise. Besværet med at udfylde skemaet diskuteres og holdes op mod resultatets betydning for udredningen. For at lette urinmålingen får fru Hansen en Texashat med hjem (se billede side XX).

Til sidst får fru Hansen bleer med hjem, og hun informeres om, hvordan blevejningstesten udføres. Fru Hansen vil selv veje bleerne, skrive resultaterne ned og tage dem med til næste møde.

En uge efter

Til næste møde med sygeplejersken kommer fru Hansen med det udfyldte væske/ vandladningsskema. Et par steder er det ikke udfyldt korrekt, men det viser alligevel et klart billede af problematikken. Fru Hansen går på toilettet 14 gange i døgnet, der er flere små vandladninger på 25-50 ml, men et par gange i løbet af døgnet kan blæren godt rumme 350 ml. Fru Hansen har en diurese på 2.500 ml pr. døgn, og væskeindtagelsen er på 3.500 ml fordelt ligeligt over døgnet. Teksten i skemaet peger på, at der er 10 urininkontinensepisoder i døgnet, alle i forbindelse med kraftig vandladningstrang.

Blevejningstesten viser, at fru Hansen lækker ca. 100 ml urin i hver ble ved de syv daglige lækager, inden hun når toilettet. Den natlige lækage i bleerne er sammenlagt på 400 ml fordelt på tre episoder.

Resultatet af urinprøven foreligger og viser ingen blærebetændelse.

Behandlingsforslag

Alle disse data tyder på, at fru Hansen har urgeinkontinens pga. de mange vandladninger og relativt store lækager forbundet med kraftig vandladningstrang, samt at generne er ens både nat og dag. Urgeinkontinens kan være forårsaget enten af atrofiske slimhinder, som gør blæren overaktiv, eller af en overaktivitet af detrusormusklen i blæren af ukendt oprindelse. Behandlingsforslaget vil være:

• Reducere væskeindtagelsen til 1.500 ml pr. døgn.
• Gynækologisk undersøgelse af slimhinderne i skeden, som ved atrofi behandles med lokal østrogen i form at vagitorier eller hormonring i vagina.
• Behandling med medicin, der virker afslappende på blæremusklen.
• Introduktion til blæretræning, hvor den kraftige vandladningstrang undertrykkes med et langt knib i bækkenbunden. Når vandladningstrangen er undertrykt, venter man et antal minutter f.eks. to til at begynde med. Herefter går man på toilettet og lader vandet stille og roligt. Minutintervallet kan øges, og dermed vænner blæren sig til at indeholde mere og mere urin uden at blive overaktiv. Denne træning kræver vilje, beslutsomhed og professionel støtte for at kunne gennemføres. Forud for træningen kan der være behov for introduktion til og gennemførelse af intensiv bækkenbundstræning, idet de lange knib kræver en meget stærk bækkenbund.
• Blevejningstesten har vist, at Fru Hansen har brug for en ble med en realistisk sugeevne på ca. 200 ml. Fikseret korrekt vil det være tilstrækkeligt til at holde fru Hansen tør og fri for lækage til tøj og omgivelser. Når behandlingen med lokal østrogen, blæredæmpende medicin og evt. blæretræning har fået effekt, vil hjælpemidlet ofte kunne reduceres eller helt undværes.

Fru Hansen får nu et brev med behandlingsforslag og det udfyldte væske/vandladningsskema med op til sin praktiserende læge, så der er noget at arbejde ud fra. Fru Hansen kommer i behandling med lokal østrogen og blæredæmpende medicin. Efter tre måneder har hun kun 1-2 urininkontinensepisoder pr. døgn og har reduceret antallet af toiletbesøg betydeligt. Væskeindtagelse er reduceret til 1,5-2,0 liter i døgnet, og hun har ikke oplevet svimmelhed. Blæretræningen har været svær at gennemføre, men fru Hansen har fået sin gymnastiklærer til at indføre bækkenbundstræning og er herefter begyndt at lave daglige knibeøvelser. Fru Hansen bruger stadig den samme størrelse ble, men nu kun ca. tre i døgnet. 

Side 26