Glemmer smerter med lattergas

Børn bliver ofte holdt fast fysisk af enten personale eller forældre under procedurer, som opleves smertefulde for barnet. Det kan være en lumbalpunktur, fjernelse af dræn og suturer og andre indgreb, hvor man overvejer, om det skal gøres i fuld anæstesi.

Heldigvis er vi med årene blevet meget bedre til at være opmærksomme på, hvordan forskellige procedurer på børn kan gøres mindst smertefuldt og med mindst risiko for barnet.

Lattergas, kvælstofforilte, er et gammelt kendt stof, som siden 1844 er blevet brugt til tandudtrækninger og siden 1939 til obstetrisk analgesi, da det efter den tid kunne gives i en blanding af ilt (1). Det er siden blevet brugt i stor udstrækning som supplement til generel anæstesi, selvom man flere steder i Danmark, under indflydelse af debatten om forureningsproblematikken, er holdt op med at bruge inhalationsgasser.

Lattergas bliver fortsat brugt i store dele af verden som supplement til anæstesi, men også til behandling af procedurerelaterede smerter (2,3) samt i skadestuer til reposition af simple underarmsfrakturer, suturering af småsår o.l.

Herhjemme er lattergas mest anvendt i ambulancer til smertebehandling på skadestedet, til analgesi ved fødsler samt i tandlægepraksis.

I Juliane Marie Centret på Rigshospitalet er der en stor gruppe børn, som vi giver fuld anæstesi til procedurer som lumbalpunktur, ledinjektioner og intramuskulære injektioner (et led i kemoterapi). Disse børn skal være fastende og venter nogle gange længe på en plads på operationsprogrammet, hvor disse indgreb ikke altid kan blive prioriteret højt.

Vi tilbyder nu lattergas til flere af disse børn.

Skal have en vis alder

Vi har i børnesmerteenheden udarbejdet en vejledning til børneafdelingerne for brug af lattergas til børn:

• Barnet skal være over 3-4 år.
• Barnet skal kunne forstå, hvad vi siger.
• Barnet skal kunne samarbejde tilstrækkeligt til at acceptere, at en maske bliver holdt tæt over ansigtet.
• Barnet må ikke have indtaget et større måltid mad inden for fire timer og ikke have drukket inden for to timer.
• Indgrebet må ikke vare over 30 minutter.
• Kontraindikationer for brug af lattergas:
• forhøjet intrakranielt tryk
• pneumothorax
• sinuitis
• astma
• påvirket bevidsthedsniveau.

Kræver kun sug

Lattergassen bliver leveret fra en beholder med en blanding af 50 pct. N2O og 50 pct. O2 (MediMix®)(AGA A/S) og gives via en demand-ventil, der åbner, når barnet inspirerer i masken (1-2 cm vand i undertryk), og lukker under udåndingen. Flowet af gasblandningen bliver således ikke større end barnets minutventilation. Det er derfor fuldt tilstrækkeligt at evakuere udåndingsluften via et almindeligt sug i væggen. Behandlingen kan således foregå overalt på sygehuset, hvor der findes et sug i væggen. Beholderen er mobil, så vi let kan komme rundt på de forskellige afdelinger med udstyret.

Ro og fantasirejseDer påsættes Lidocain og Prilocain, lokalanalgetikum til overfladeanalgesi (EMLA) på et evt. indstikssted, og der kan gives paracetamol i passende dosis, hvis man forventer smerter efter indgrebet.Det er vigtigt, at barn og forældre er informerede om og accepterer det, der skal foregå.Barnet skal vide, at det er vågent, og at vi kan tale sammen hele tiden. At mor eller far kan være til stede under proceduren og holde i hånd. At lattergassen virker smertestillende, og at man bliver lidt ligeglad og måske griner. At det netop er derfor, det hedder lattergas.Der skal være en rolig atmosfære på stuen.Alle skal være klar til proceduren.Sammen med barnet tager vi gerne på en fantasirejse samtidig.F.eks. drypper vi lidt jordbæraroma i masken, så den lugter af jordbær. Vi kan så bede barnet om at forestille sig, at vi går ude i en jordbærmark. Det er sommer, solen skinner, og det er varmt. Vi plukker jordbær, spiser en del af dem undervejs og forestiller os smagen af store røde jordbær osv.Når barnet har trukket vejret i den tætsluttende maske 3-4 minutter, aftaler man med barnet, at man nu foretager

Side 19 

proceduren. Inden proceduren påbegyndes, har vi scoret barnets smerter på en VAS-lineal enten med tal fra et til 10 eller med sure-smilende ansigter, afhængig af barnets alder. Barnet smerte-scores igen under og efter proceduren.Børnenes førstevalg

Vi har fra medio oktober til medio februar givet lattergas 32 gange til i alt 21 børn i alderen tre til 15 år, fordelt på tre drenge og 18 piger.

Børn med eller uden smerte før proceduren angav ingen nævneværdig ændring i VAS-score under og efter proceduren. Alle børnene ønskede proceduren foretaget på samme måde, hvis den skulle gentages.

Procedurerne var fordelt på:

• syv intramuskulære injektioner
• fire lumbalpunkturer
• otte ledinjektioner
• én anlæggelse af intravenøs adgang
• ét barn fik 12 gange lattergas til fysioterapeutisk behandling pga. af smerter forårsaget af refleksdystrofi.

Procedurerne varierede fra 10 til 30 minutter.

Ingen af børnene angav at have kvalme.

Let og ufarligt

Der er mangeårige erfaringer med inhalation af lattergas ved forskellige smerteforvoldende tilstande (2). Erfaringer viser, at behandlingen er forbundet med meget lille risiko, hvis man overholder de simple regler, der er beskrevet i vejledningen.

Med det mobile udstyr er vi i stand til at anvende lattergas mange forskellige steder på et sygehus.

Metoden har en række fordele:

• Barnet behøver ikke at faste som til fuld anæstesi.
• Det kan foregå i afdelingen, hvor barnet er trygt.
• Forældrene kan være med under proceduren.
• Der skal ikke bookes tid på et operationsprogram.
• Behandlingen kræver ikke nødvendigvis tilstedeværelse af anæstesipersonale, men kan udføres af sygeplejersker, der er oplært af anæstesipersonale (4).
• Der er ikke behov for opvågningsplads.

Til ulemperne hører, at nogle børn kan få kvalme.

Vores konklusion er, at inhalation af lattergas fungerer som et godt alternativ til andre former for smertebehandling. Procedurerelaterede smerter hos børn skal så vidt muligt behandles, uden at behandlingen påvirker dem i længere tid bagefter. Det er især vigtigt for børn, som bliver udsat for gentagne procedurer.

Gitte Aagaard er ansat i børnesmerteenheden, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet.

Litteratur

1. Mogensen JV, Vester-Andersen T. Anæstesi. Copenhagen: FADL; 2001.
2. Gall O, Annequin D, Benoit G, Van Glabecke E, Vrancea F, Murat I. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. The lancet. Vol 358. November 3, 2001. p.1514-1515.
3. Olsson G, Jylli L. Smärte hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur; 2001.
4. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Slutrapport for lustgasprojektet. Stockholm: 2001.