Fagligt detektivarbejde

For godt et års tid siden fik personalet i Århus Kommunehospitals apopleksiafsnit F3 en fornemmelse af, at der var noget galt.

I det forgangne år havde 10 patienter fået en pneumoni under indlæggelsen, og overvejelsen gik på, om der var et problem i afdelingens ernæringsindsats.

Det er nemlig meget almindeligt, at apopleksipatienter har synkebesvær i den akutte fase, og det kan være nødvendigt at give disse patienter ernæring gennem en sonde.

Hvis de får mad og drikke på sædvanlig vis, kan noget af maden havne i luftvejene og give anledning til en lungebetændelse, en aspirationspneumoni.

Personalets undren over de forholdsvis mange lungebetændelser gav anledning til en intern audit, hvor et tværfagligt team fra afsnittet undersøgte baggrunden for de 10 patienters pneumonier.

”Og desværre viste det sig, at der var en sammenhæng med vores faglighed,” siger specialeansvarlig sygeplejerske Jette Bonde.

Tværfaglig database

At apopleksiafsnittet kunne udforske problemet uden at gennemgå samtlige journaler og sygeplejejournaler fra perioden, hænger sammen med, at alle afsnittets patienter i de seneste år er registreret i en database.

I alle apopleksiafsnit i H:S og i afsnit F3, Århus Kommunehospital, registrerer personalet oplysninger om patienternes sygdom, deres symptomer, tidligere lidelser, funktionsniveau, ernæringsrisiko, vægtændringer osv.

I databasen, som er tværfaglig, ligger der både oplysninger om behandling og andre interventioner, f.eks. om der er gennemført en såkaldt vandtest for at konstatere synkebesvær, om der er tilrettelagt individuel ernæringsterapi, om obstipation er forebygget, om patienten er mobiliseret, og om der er indført SIK-regime (steril intermitterende katerisation).

Desuden registreres komplikationer som urinretention, pneumoni, urinvejsinfektion, decubitus, obstipation m.fl. Endelig registreres patientens status og funktionsniveau ved en tremåneders kontrol.

Aspirationspneumonier

Udtræk fra databasen bekræftede mistanken om, at der var i hvert fald tre tilfælde af aspirationspneumoni hos de 10 patienter med lungebetændelser på Århus Kommunehospital.

”Problemet var, at man somme tider prøvede, om patienten ikke lige kunne spise, bare med lidt fortykkelse i væsken,” forklarer Jette Bonde.

Side 7 

Det drejede sig især om kognitivt skadede patienter, der ikke forstod meningen med sonden og hev den ud den ene gang efter den anden.

”Når det er vanskeligt at få sonden anlagt, og patienten er urolig og irriteret, kan man som sygeplejerske have den holdning, at det er et overgreb.

Det var ergoterapeutens indtryk, at det ikke altid blev respekteret, når hun havde skrevet en besked om, at patienten ikke måtte indtage føde per os.

Personalet oplevede måske, at patienten sagtens kunne spise, men uden at tænke på, at der kunne være en silent aspiration (ubemærket aspiration, red.)

Derfor blev vi nødt til at snakke om den tværfaglige respekt. Når ergoterapeuten har sagt, at der ikke må indtages føde per os, er der ikke noget at snakke om. Så skal der anlægges en sonde.”

Vandtest i hver vagt
Forløbet førte til, at afdelingen ændrede den kliniske retningslinje for ernæring, så der kom større fokus på den tværfaglige indsats.

”Vi lavede regler for, at patienten skal vandtestes i hver vagt,” fortæller Jette Bonde.

En vandtest bruges til at afdække, om der er synkeproblemer (se ”Ernæring ved apopleksi,” Sygeplejersken nr. 18/ 2000).

I Århus er fremgangsmåden, at patienten først får tre skefulde vand og bliver bedt om at sige noget.

I nogle tilfælde kan man med det samme høre, at der er synkeproblemer - patienten har en såkaldt våd stemme. Så skal ergoterapeuten ind i billedet.

Hvis stemmen lyder normal, får patienten 50 ml vand at drikke. Hvis patienten får hoste eller andre problemer, skal ergoterapeuten tilkaldes.

”Indsatsen ser ud til at have virket. Vi har ikke fået hentet data ud til kontrol. Men så vidt jeg ved, havde vi kun én patient med pneumoni sidste år,” siger Jette Bonde.

”Det flytter utrolig meget rent fagligt, at man har dokumentation for det, når man siger, at der her er et problem, man skal have gjort noget ved.”

Udvikler indikatorer

Databasen er et samarbejde mellem H:S og Århus Kommunehospital. Sygeplejedelen er udviklet af Susanne Zielke, klinisk oversygeplejerske på Bispebjerg Hospital, og Doris Christensen, der tidligere var tilknyttet Århus Kommunehospital som klinisk sygeplejespecialist.

”Formålet er kvalitetsovervågning, men vi har også det formål at udvikle indikatorer til NIP (det Nationale Indikatorprojekt, red.),” siger Susanne Zielke.

Registreringen i apopleksiafsnittene i Århus og H:S falder til dels sammen med den landsdækkende NIP-registrering (se ”Sygepleje måles på overlevelsen,” Sygeplejersken nr. 39/2002). Men der registreres på flere indikatorer i den lokale database.

De ekstra indikatorer er f.eks. alle komplikationerne, obstipation, pneumoni, decubitus osv.

”Vi ved endnu ikke, hvordan standarden skal være på disse områder, derfor kan vi ikke lægge dem ud til registrering på landsplan. Først vil vi se, hvordan standarden er i H:S og Århus. Så kan det godt være, det siden er en indikator, der skal med i hele landet,” forklarer Susanne Zielke.

”Vi følger også patienterne op ved en tremåneders kontrol, hvor man bl.a. ser på, hvordan deres funktionsniveau har været i forhold til indlæggelsen, og om de har ændret deres livsstil.

I Sverige bliver disse ting registreret på landsplan, men vi har ikke kunnet formalisere det, så det kunne køre i NIP.”

Ny kilde til viden

Et af de gennemgående problemer i forbindelse med de kliniske databaser er at få data edb-bearbejdet, så de oplysninger, man lægger ind, automatisk bliver opgjort som regelmæssige tilbagemeldinger. Denne database er ingen undtagelse.

”Det er noget teknisk, som er ved at falde på plads, så vi meget gerne snart skulle få automatiske tilbagemeldinger,” siger Susanne Zielke.

Oplysningerne om pneumonipatienterne på Århus Kommunehospital har afsnittets overlæge trukket ud, ligesom hun har trukket oplysninger om patienternes vægt ud til sygeplejerskerne, så de kan bruge dem til at overvåge ernæringsindsatsen.

At hente data er imidlertid et stykke arbejde, som både kræver forudsætninger, adgang og tid. Når resultatrapporterne begynder at indløbe automatisk til de enkelte afsnit, får sygeplejersker og andre pludselig en ny kilde til viden om deres egen praksis.

F.eks. vil sygeplejersker formentlig være meget interesserede i, hvordan det går deres patienter efter udskrivelsen.

”For en ting er, at det fungerer under indlæggelsen. Men hvis patienternes funktionsniveau falder, lige så snart de kommer hjem, så er der noget, man må kigge på,” siger Susanne Zielke.

Hun betragter det imidlertid som meget væsentligt, at personalet også kan trække data ud lokalt.

”Det skal være sådan, at man kan sige: Nu prøver vi at sætte ekstra ind på ernæringsområdet i en periode. Og så trække data ud til at belyse virkningen af den indsats. Eller: Lad os se, hvor mange der har en urinvejsinfektion, og se, om vi kan nedsætte den rate, hvis vi sætter ekstra ind.”

Læs også om kliniske databaser: ”Registrerer sygeplejen efter tarmoperationer” Sygeplejersken nr. 38/03