For få patienter vurderet

Smerteoplevelse, ernæringsrisiko og evne til at varetage daglige gøremål skal vurderes systematisk hos alle danske patienter med hoftebrud.

Foto: Poul Rasmussen

Hvis man skal tro på tallene, er sygeplejerskerne i de ortopædkirurgiske sengeafdelinger ikke systematiske nok i deres vurdering af patienternes ernæringsrisiko og patienternes evne til at spise, klæde sig på og andre daglige gøremål (ADL).

Men de tal, der netop er offentliggjort om kvaliteten i behandlingen af hoftebrud, skal læses med stor forsigtighed, advarer klinisk oversygeplejerske Birgit Villadsen, der har været med til at udvælge kvalitetsindikatorer for hoftebrud til det nationale indikatorprojekt NIP. Tallene viser nemlig ikke bare, at kun hver anden ældre patient med hoftebrud fik vurderet sin ernæringsrisiko senest tredje indlæggelsesdag.

De viser også, at en hel del patienter slet ikke er registreret, selv om opgørelsen egentlig skulle have omfattet hele 2003.

I tabellerne optræder Frederiksborg Amt f.eks. kun med 138 opererede patienter og Roskilde Amt med 65. Mens tal fra H:S helt mangler, og Ribe Amt har registreret én patient.

Lidt for top-down

”Registreringen er ikke tilfredsstillende,” konstaterer Birgit Villadsen, men peger umiddelbart på en række forklaringer.

Nogle amter er kommet sent i gang.

De redskaber, der skal bruges i kvalitetsregistreringen, er ikke nødvendigvis velkendte ude i afdelingerne. Det er f.eks. ikke alle, der i forvejen brugte en VAS-score til at måle patienternes smerteoplevelse med eller et valideret scoringsredskab (f.eks. Functional Recovery Score) til at vurdere patienternes ADL-funktion.

En tredje forklaring kan være, at patienterne ganske vist bliver scoret og registreret, men ikke lige på de fastsatte tidspunkter.

F.eks. skal 95 pct. af patienterne have vurderet deres ADL-niveau både ved indlæggelsen og mellem den 5. og 7. postoperative dag.

Det er kun hver fjerde patient, der er vurderet på 5.-7. postoperative dag. Mens næsten dobbelt så mange når at få vurderet ADL-niveauet på et eller andet tidspunkt inden udskrivelsen.

Birgit Villadsen har for nylig diskuteret de første resultater på et møde i den faglige sammenslutning af ortopædkirurgiske sygeplejersker.

”Her lød den forklaring, at nogle har følt, at registreringen var sat i gang på en meget top-down måde. Men alle kendte til NIP-registreringen, og efterfølgende har nogle amter taget fat på de ting, der mangler, f.eks. ved at udarbejde kliniske retningslinjer.”

Langsom start

Kvaliteten for patienter med hoftebrud bliver målt på fem områder: ernæring, gangfunktion, smerter, ADL-funktion og dødelighed. Hvis man tager tallene for pålydende, står det dårligt til med patienternes evne til at klare gangtesten efter operationen (testen udføres af fysioterapeuter), mens dødeligheden præcis opfylder standarden, dvs. 10 pct.

Ernæringsindsatsen måles på, om patienternes ernæringsrisiko bliver vurderet på 1.-3. postoperative dag. Standarden er 90 pct., men resultatet på landsplan er kun 51 pct. Det skal gøres bedre, fastslår den rapport, der ledsager amternes offentliggørelse af tallene:

”Sygehusene opfordres til at finde ud af, hvorfor så få patienter får foretaget en vurdering af deres ernæringsrisiko, når det er påvist, at det er vigtigt for helbredelsen,” lyder det.

Smertedækningen måles på, hvordan patienterne vurderer deres smerter på en VAS-score i forbindelse med gangtesten (5.-7. postoperative dag).

85 pct. af patienterne skal vurdere deres smerte til under 4 på en skala fra 0-10.

Det gør kun 17 pct. på det fastsatte tidspunkt, mens 24 pct. opfylder målet på et eller andet tidspunkt inden udskrivelsen.

”En af forklaringerne kan være, at mange ældre patienter har svært ved at forstå testen og dens udførelse,” hedder det i rapporten. Side 13
 

”Imidlertid er det vigtigt, at patienten selv udfører testen, da det er påvist, at sygeplejersker undervurderer stærke smerter og til gengæld overvurderer milde smerter hos patienterne.”

Patienternes evne til at klare daglige gøremål skal måles både før og efter operationen. Standarden er, at 95 pct. af patienterne skal have målt ADL-funktion ved indlæggelsen og mellem 5.-7. postoperative dag med et valideret redskab.

Denne standard er langt fra at være opfyldt: 47 pct. er vurderet ved indlæggelsen og 25 pct. mellem 5.-7. postoperative dag (dog er 43 pct. vurderet på et eller andet tidspunkt inden udskrivelsen).

På dette område er der meget store udsving.

Nogle afdelinger opfylder standarden på 95 pct., mens andre ikke har registreret nogen patienter overhovedet. ”Dette kan skyldes, at nogle afdelinger ikke vurderer patienterne ud fra de fastsatte kriterier.

De måler i stedet ud fra egne parametre, som derfor ikke er direkte sammenlignelige med andre sygehuse,” lyder forklaringen i rapporten.

Denne indikator er nu lavet om, så det ikke længere er et krav, at afdelingen bruger et valideret redskab til ADL-vurderingen. Fremover er det kun en anbefaling.

Rapporten understreger dog, at det godt kan lade sig gøre at opfylde standarden:

”Ud over, at der er meget variation amter og afdelingerne imellem, så viser tallene også, at det er muligt at gennemføre registreringen alle steder, hvis man vil.” 

Forbedringer på vej

En række afdelinger har formentlig været nødt til at indføre nye rutiner og vurderingsmetoder for at leve op til NIPs kvalitetsstandarder. Men Birgit Villadsen har ikke hørt nogen klager over ekstra arbejdsopgaver.

”Det er jo noget, der vil komme patienterne til gavn. Vi er nødt til at have viden og en systematisk tilgang, hvis vi skal udvikle sygeplejen.

De indikatorer, vi har valgt, er heller ikke nye. De er taget fra referenceprogrammet for hoftebrud. Det handler om nødvendig faglig udvikling, men vi ved godt, at den slags tager tid.”

For sygeplejerskerne i ortopædkirurgisk sengeafdeling O2 i Slagelse er NIP-registreringen endnu et skema ud af mange, der er kommet til i de seneste år, bemærker afdelingssygeplejerske Helle Kjærgaard. Men hun har ikke hørt klager over NIP fra sygeplejerskerne i afdelingen.

”Nu skal vi f.eks. måle og veje patienterne for at beregne deres BMI.

Men det er jo klart, at det er en rigtig god ting for patienterne,” siger hun. ”Problemet er snarere, at man skal huske, at hoftebrudspatienterne skal vurderes på den og den dag. Derfor har vi indført et klistermærke, som vi sætter på papirerne hos de patienter, der skal registreres.”

Det er stadig nødvendigt med en indpisker, hvis registreringen skal fungere, oplever Helle Kjærgaard.

Vestsjællands Amt er ganske godt med. Det skyldes muligvis, at det var med i en afprøvningsfase og har registreret længere end andre amter.

Resultatmæssigt ligger amtet også over gennemsnittet, men der mangler stadig en del. F.eks. er kun 62 pct. af patienterne ernæringsvurderet senest tredjedagen, hvor standarden er sat til 90 pct.

”Men nu sætter vi fokus på ernæringen,” siger Helle Kjærgaard. ”Det skyldes, at vi ikke har dokumentation for, at vi ernærer godt nok, det er egentlig ikke på grund af NIP. Men det, at vi har et skema, vi skal registrere på, er måske med til at fastholde opmærksomheden."