Embedslægetilsynet virker

Størstedelen af plejehjemmene har fulgt op på embedslægernes tilsynsbesøg og -rapporter og anvendt dem i udvikling og forbedring. Det viser en spørgeskemaundersøgelse i tre amter om resultatet af det første års systematiske plejehjemstilsyn. Ændringerne er især sket inden for områderne medicinhåndtering, instrukser/procedurer og dokumentation. Plejehjemslederne har fundet dialogen med embedslægerne ved tilsynsbesøget vigtig, men også at de konkrete anbefalinger i tilsynsrapporten har været udformet, så de har været praktisk anvendelige. Lederne har forslag til forbedring af kommende tilsyn, f.eks. at tilsynene fortsat er bredt orienterede, men at der desuden fokuseres på skiftende temaer de forskellige år, eksempelvis håndtering af medicin, pleje af demente personer eller motion.

Embedslægeinstitutionerne fik fra 2002 til opgave at føre sundhedsmæssigt tilsyn med landets plejehjem og plejehjemslignende boliger for ældre. Som led i deres kvalitetsudvikling har embedslægeinstitutionerne i Frederiksborg, Vestsjællands og Sønderjyllands Amter ønsket at belyse, hvordan tilsynene blev modtaget på plejehjemmene, og hvad der kom ud af dem. Efter hvert tilsyn blev der udarbejdet en rapport med beskrivelse af tilsynet og eventuelle anbefalinger. Indholdet var det samme i alle tre amter.

Arbejdsgange ændret

På et stort flertal af plejehjemmene har tilsynet ført til overvejelser om ændringer på områderne instrukser/procedurer, medicinhåndtering og dokumentation. Hvert tredje plejehjem overvejede ændret samarbejde med læger, sygehuse mv. (figur 1).

Hver fjerde besvarelse indeholdt en uddybende kommentar til et eller flere af punkterne. Flere ønskede, at skriftlige medicinordinationer fra praktiserende læger og sygehuse blev gjort obligatoriske, andre ønskede tættere samarbejde med praktiserende læger f.eks. ved samarbejdsmøder, årlige statusbesøg og aftaler om lægebesøg. Det var også et ønske, at lægerne ville acceptere henvendelser fra social- og sundhedsassistenter.

En del ønskede tættere samarbejde med sygehusene bl.a. med information om udskrivning, genoptræning og boligændringer.

Svar på spørgsmålet om faktisk gennemførte ændringer fremgår også af tabel 1. Flest ændringer var gennemført på områderne medicinhåndtering, instrukser/procedurer og dokumentation, men en del angav også faktiske ændringer i samarbejdet med læger, sygehuse mv.

Flere plejehjemsledere, der ikke havde krydset af ved faktiske ændringer, havde beskrevet dem under kommentarer. Der blev nævnt etablering af samarbejde eller samarbejdsmøder med de praktiserende læger og ændringer vedrørende skriftlige ordinationer fra praktiserende læger. Andre nævnte ændringer af instrukser/retningslinjer/procedurer, og mange nævnte medicinhåndtering. Fem plejehjem havde indført et egenkontrol-system for kvalitet af plejen.

Nogle af kommentarerne lød:

”Tilsynet har bevirket faktiske ændringer i vores medicinhåndtering. Dokumentationssystemet er ændret radikalt som en konsekvens af tilsynet.”

”Embedslægetilsynet finder det hensigtsmæssigt, at der udarbejdes skriftlige instrukser (f.eks. introduktion af nyansatte), men mundtlige instrukser anses for tilstrækkelige.”

”Mine/vores overvejelser går på ændring af ”kulturen” mellem sygeplejersken og lægen, f.eks. vaner omkring ordination lever ikke op til nutidens krav om dokumentation.”

”Nej, for vi har det, som vi selv vil have det.”

En af kommentarerne beskrev en konflikt mellem plejehjem og praktiserende læger, som genkendes fra embedslægernes tilsyn på plejehjemmene:

”Vi ønsker, at lægerne skal ringe blodprøvesvar til os, når det har betydning for medicindosering. Lægerne vil ikke ringe til os, men vil have at vi skal ringe til dem og dermed bruge megen ventetid i telefonen for at komme igennem til dem.”

Brugbart for plejehjemmene

Det andet hovedtema var, om plejehjemslederne vurderede tilsynet og tilsynsrapporten som forståelig og anvendelig. Det bekræftede et flertal af besvarelserne (figur 2).

Alle plejehjemsledere havde mulighed for at deltage i det (uanmeldte) tilsyn. 86 pct. af plejehjemslederne svarede, at de havde deltaget.

Nogle af kommentarerne lød:

”Embedslægen tog sig god tid til dialog omkring hvert punkt,

Side 41

Billede

Side 42 

med grundig forklaring på sine anvisninger. Sikrede sig efterfølgende, om der var forståelse/rettelser til det skrevne.”

”Vores ældreråd og politikere havde svært ved at forstå det skrevne, meget indforstået skrevet. De misforstod det skrevne.”

”Anbefalingerne var misvisende omkring bl.a. håndkøbsmedicinen. Dette medførte en fordrejende høj fejlprocent i medicinhåndteringen.”

”Vi er afhængige af, at de praktiserende læger bakker op om anbefalingerne.”

”Diskuteret i bruger- og pårørenderådet med stor forståelse og interesse.”

”Anbefalingerne bekræftede, at vi allerede var på rette vej.”

”Rengøringsstandarden betegnes som acceptabel, her kunne vi ønske os noget mere præcist.”

”I en værdibaseret organisation vil jeg gerne væk fra stakkevis af procedurer som sjældent bliver læst.”

Næsten alle plejehjemslederne fandt, at tilsynsrapporten var overskuelig. Kommentarerne pegede bl.a. på, at det havde betydning, hvis lederen havde været med rundt under tilsynet.

”Glad for at have deltaget, så jeg vidste præcis, hvad det handlede om.”

”Ved beskrivelse af fejl ved medicinhåndtering kunne jeg ønske en nærmere beskrivelse af, hvori fejlen bestod, ikke bare at der var fejl.”

”Af hensyn til rapportens forståelse/tilgængelighed for de instanser, der modtager kopi af rapporten, savnes en hovedkonklusion.”

Et stort flertal mente, at tilsynet og rapporten havde været en hjælp for plejehjemmets kvalitetsudvikling. Det blev bl.a. kommenteret således:

”Bliver opmærksom på de punkter, der skal arbejdes med, og i en travl hverdag være med til at fastholde og videreudvikle kvaliteten.”

”Med udgangspunkt i plejehjemmets boform kan der godt være uoverensstemmelse mellem Embedslægeinstitutionens opfattelse af kvalitet og plejehjemmets opfattelse.”

Trivsel frem for procedurer

Til sidst i spørgeskemaet blev plejehjemslederne bedt om at skrive forslag til, hvordan tilsynet kunne udvikles. I 45 pct. af besvarelserne var der kommenteret, og de fleste plejehjemsledere skrev, at dialogen med embedslægen havde været positiv. Mange fremhævede, at dialogen er meget vigtig og fortsat bør udvikles. Relationerne til sygehuse og almen praksis blev også berørt, da plejehjemmene er afhængige af disse parter.

Mange foreslog, at der hvert år blev sat fokus på et særligt indsatsområde. Flere ledere fremhævede, at det vil være mere relevant at fokusere på beboernes trivsel, selvbestemmelse og

Side 43 

den enkeltes behov end på, om der er nedskrevne instrukser og procedurer.

Nogle af kommentarerne lød:

”Særlige indsatsområder kunne godt være mere uddybende. F.eks. når der skal laves instrukser. Vi skal vel ikke bare lave instrukser for instruksernes skyld - hvad er det, man vægter fra embedslægeinstitutionen.”

”Vi ønsker, at tilsynsbesøgets form bliver mere dialogorienteret end fejlorienteret, da det er et bedre udgangspunkt for kvalitetsudvikling. Det første tilsynsbesøg gav anledning til unødige frustrationer i personalegruppen.”

”... rapporten udformes slutteligt med en samlet konklusion med tydelig angivelse af krav og anbefalinger = helhedsvurdering.”

”Tilsynet bør være anmeldt. Det er urimeligt, at ledelsen skal smide alt andet til side for at deltage i tilsynet. -Tilsynet varede fire timer, det burde kunne gøres på den halve tid. - Det er fint at komme bredt omkring, lidt pleje, træning, kost, hygiejne, måske lidt mindre fokusering på medicin.”

”Tilsynsrapportens anbefalinger kan virke lidt voldsomme og i strid med områdecentrets vedtagne værdisæt. Specielt ord som instrukser, retningslinjer, principper og procedurer passer ikke ind i det værdigrundlag og den kultur, vi ønsker ældreplejen er gennemsyret af.

Udarbejdelse og forankring af værdisættet i hele personalegruppen er en af de vigtigste opgaver for ledelsen af området, idet det giver personalet råderum for deres handlinger, og at de således også er i stand til at agere i uforudsete situationer. Således opfatter vi det ikke som nødvendigt, at der foreligger procedurer og retningslinjer for hver enkelt handling.

Respekten for beboernes selvbestemmelse og ret til at sige fra er et nøglepunkt for beboernes oplevelse af trivsel. Personalet sætter fokus på det hele menneske med respekt for beboernes livsstil, familie, vaner og interesser i deres planlægning og udførelse af plejen.

Evt. procedurer for, hvem der skal tilkaldes hvornår ved akut sygdom etc., kalder vi aftaler, som oftest laves individuelt med den enkelte beboer og dennes familie/og eller egen læge, og disse retningslinjer kan ændre sig løbende, men skrives i beboerens samarbejdsbog.

Ligeledes kan henstillingen i rapporten om, at der udarbejdes en vejledning om identifikation af patienter for at undgå forveksling, virke let stødende og ude af proportioner, da vi kender og omgås vores beboere dagligt! Udskiftning af beboere på et plejecenter sker ikke hyppigere, end at alle ved, hvem der er flyttet ind.

Ligeledes - ”anvendelse af forskellige typer doseringsæsker indebærer en risiko” - vidner om en mulig anden virkelighedsopfattelse - måske fra sekundærområdet, idet det er den enkelte borger/beboer, der selv skal købe og stille medicindoseringsæsker til rådighed, desuden kommer vi ofte hos vores beboere i årevis og har kendt dem længe, inden de flytter ind i en plejebolig.”

Sværest at ændre samarbejde

Den høje besvarelsesprocent og de mange og omfattende kommentarer bekræftede, at der er en betydelig interesse for embedslægernes tilsyn på plejehjemmene. Der er ikke grundlag for at vurdere, at der skulle gælde særlige forhold for de få plejehjem (eller plejehjemsledere), som ikke har svaret på spørgeskemaet.

Embedslægernes tilsyn for 2002 har haft betydelig indflydelse på det sundhedsmæssige arbejde på plejehjemmene og arbejdet med kvalitetsudvikling. Rapporterne har bekræftet plejehjemmene i, at de var i gang med relevant kvalitetsudvikling, og peget på områder, hvor der har været brug for nye initiativer.

I 2002 lagde tilsynet særlig vægt på instrukser, dokumentation og medicinhåndtering, som er af stor betydning for beboernes sikkerhed. Det var også på disse områder, tilsynet havde sat flest overvejelser og faktiske ændringer i gang.

Tilsynet har ført til overvejelser om ændringer på 61-86 pct. af plejehjemmene, og langt de fleste overvejelser er blevet realiseret i faktiske ændringer. Instrukser, dokumentation og medicinhåndtering er en del af det sundhedsfaglige ledelsesansvar på plejehjemmene og kan i princippet ændres af plejehjemmet selv, evt. i samarbejde med kommunens socialforvaltning, oftest uden særlig tilførsel af ressourcer, men dog ikke uden et betydeligt ressourceforbrug.

Det har talrige gange været påpeget, at svigt i forhold til patienterne ofte sker i sektorovergangene, f.eks. mellem sygehusene og egen læge, mellem egen læge og plejehjem, mellem behandling og rehabilitering osv.

På 20 pct. af plejehjemmene har tilsynet ført til faktiske ændringer af samarbejdet mellem læger, sygehuse m.v. Samarbejde med andre dele af sundhedsvæsenet er af stor betydning for beboernes forhold. Det drejer sig først og fremmest om samarbejde med praktiserende læger og sygehuse, men også med vagtlæger og praktiserende speciallæger.

Faktiske ændringer i samarbejdet på grundlag af tilsynet var i de tre amter blevet gennemført på ca. to tredjedele af de plejehjem,

Side 44 

hvor man havde haft overvejelser om det. Den lave andel af gennemførte ændringer kan skyldes, at ændringer er afhængige af forståelse med andre parter, i dette tilfælde praksislæger og sygehuse. De gennemførte ændringer i samarbejdet er sket i forholdet til de praktiserende læger, mens det synes at have været vanskeligt at gennemføre ændringer i samarbejdet med sygehusene.

I forbindelse med embedslægernes tilsyn på plejehjem har Sundhedsstyrelsen tilkendegivet, at der ikke er grundlag for at kræve, at der foreligger skriftlige instrukser på visse sundhedsmæssigt kritiske områder som f.eks. medicinhåndtering, hvis det ved tilsynet viser sig, at personalet ikke er i tvivl om arbejdet.

Embedslægerne har på den baggrund begrænset sig til at henstille, at der foreligger skriftlige instrukser. Henstillingerne har kunnet underbygges med, at der erfaringsmæssigt ved mundtlig instruktion i en række situationer vil opstå usikkerhed om arbejdet - bl.a. hos vikarer.

Forudsætningen for, at tilsynene kan bidrage til positive ændringer på plejehjemmene, er, at tilsynet foregår i dialogform, og at den efterfølgende rapport skrives forståeligt, så budskaberne er direkte anvendelige for modtagerne. I kommentarerne er påpeget nogle behov for justeringer i brug af fagsprog og begreber. Når rapporterne skal behandles i kommunerne af bl.a. bruger- og pårørenderåd, som loven foreskriver, skal de kunne læses af lægfolk.

En samlet helhedsvurdering, hvor anbefalinger og råd er overskueligt opstillet, vil være en væsentlig hjælp i udviklingsarbejdet.

Søren Gustavsen, Niels Hermann og Jens Asbjørn er ansat i embedslægeinstitutionerne i henholdsvis Vestsjællands, Frederiksborg og Sønderjyllands Amter.