Hurtig hjælp hjemme

Illustration: Claus Seidel

”De kom som sådan nogle frelsende engle.”

Sådan fortæller Lena Hansen (se boks 1, side 36), som har været i kontakt med Psykiatrisk Mobilteam i Herning pga. en svær fødselsdepression. Og Lena er ikke den eneste, som har fået professionel hjælp til at komme videre oven på en depression. Faktisk er mobilteamets behandlingstilbud rammen om en succeshistorie. Patienterne fastholdes i eget miljø og undgår indlæggelse. Familierne forbliver samlet. Behandlingen afsluttes, og der er sjældent behov for yderligere opfølgning.

Tidligere var svære fødselsdepressioner (se boks 2, side 38) den sikre vej til indlæggelse for både mor og barn. Moren på psykiatrisk afdeling og barnet på børneafdelingen. Sygeplejerskerne i mobilteamet husker fra deres tid på sengeafdelingerne, hvordan de to gange om dagen fulgte mor til børneafdelingen for at besøge sit barn.

Men i dag foregår behandlingen ambulant, og det mobile team tager sig af problemerne mht. fødselsdepressioner.

Barn af en omstruktureringsfase

Oprindelig var mobilteamet svaret på kronisk overbelægning og reduktion af sengepladser i en omstruktureringsfase. Det var således kongstanken at skabe et fleksibelt tilbud, som støttede patienten i eget hjem, så man kunne undgå at indlægge patienten. Mobilteamet blev etableret som et midlertidigt tilbud. Men det har for længst vist sig at være berettiget og er nu en fast bestanddel af Ringkjøbing Amts psykiatriske behandlingstilbud.

Mobilteamet tæller fire erfarne psykiatriske sygeplejersker som frontfigurer. Alle har et bredt fagligt erfaringsgrundlag og mindst 10 års psykiatrisk erfaring. En overlæge og en oversygeplejerske fungerer som teamets faste sparringspartnere. En gang om ugen mødes hele holdet, hvor teamet får vejledning og supervision ud fra konkrete patientforløb. F.eks. bliver terapeutiske samtaleforløb afstemt i det forum. Samtidig kastes lys på rammen for teamets arbejde, og aktuelle emner drøftes.

Mobilteamets værdisæt fungerer som den røde tråd i behandlingen: Hurtig kontakt til patienter og samarbejdspartnere, imødekommenhed, vidensdeling og fleksibilitet. I praksis betyder det, at sygeplejerskerne møder familien hvor som helst, når som helst og er der, når den har brug for hjælp.

Mobilteamet laver fuldstændig individuelle forløb efter det aktuelle behov. Det handler om at give et sammenhængende tilbud i det miljø, hvor patienten lever. Tilbuddet bygger på patientens iboende ressourcer og kompensatorer i netværket (se boks 2).

Teamet arbejder ud fra en psykodynamisk forståelsesramme. Der stilles skarpt på relationer og dynamik omkring patienten for at forstå situationen, og hvordan sygdommen udspiller sig (se figur 1).

Fødselsdepression som særligt indsatsområde

Omkring halvdelen af det psykiatriske teams patienter (se boks 2) har en depressionsdiagnose. Erfaringen viser, at netop den gruppe patienter i særlig høj grad har glæde af teamets behandlingstilbud.

Side 35

Fødselsdepressioner har været et særligt indsatsområde for mobilteamet. Inspireret af Svend Aage Madsen, chefpsykolog på Rigshospitalet, har psykiatrisk mobilteam udviklet en metode til at behandle kvinder med fødselsdepressioner. Egen statistik viser, at behandlingen gør en forskel - kvinderne undgår at blive indlagt, og familierne får mulighed for en fælles begyndelse. Familierne kommer på sporet igen, og der er sjældent brug for at følge behandlingen op.

I gennemsnit har mobilteamet kontakt med familierne i ca. 42 timer over en periode på knap 3 måneder. Tidligere var det normalt med indlæggelsesforløb på flere uger.

Sygeplejerskerne fra mobilteamet arbejder systematisk. De har samlet nogle redskaber, slebet og forfinet dem og sirligt lagt dem i en ”værktøjskasse,” hvorfra de tager dem i brug efter vurdering. Et behandlingsforløb gennemgår typisk tre faser - en startfase, en arbejdsfase og en afslutningsfase, hvortil værktøjet er afstemt (se figur 2, side 37).

Når teamet starter et forløb, er alt kaos. Familierne er typisk udmattede, stressede og bekymrede. Ofte er nattesøvnen begyndt at svigte, familierne har øget kontakt til sundhedsplejersken, og deres netværk er på banen. Familierne forsøger at forklare situationen ud fra normalitetsbegreber om at være nybagt mor, og de har fået mange råd, som de ikke kan sortere i.

Familiernes copingstrategier, dvs. deres normale måder at klare problemer på, slår ikke til. Moderen er angst. Kan ikke og tør ikke tage ansvar. Hun tør ikke være alene med barnet. Faderen tør ikke gå på arbejde. Han er stresset, fordi han måske lige er startet på arbejde efter orlov.

Familierne er ofte desillusionerede. De har glædet sig til at få barn og har haft nogle drømme om at skulle være en lykkelig lille familie, men oplever en helt anden virkelighed.

”Jeg gik til min læge torsdag og blev kontaktet af mobilteamet fredag,” fortæller Lena. Det var godt, husker hun: ”Jeg havde virkelig brug for, at hjælpen kom så hurtigt, som den gjorde.”

De sidste dage inden besøget hos lægen havde Lena helt mistet kontrollen og bare græd og græd. Lena husker, at hun afleverede sin lille datter hos sin mor og fortalte familien, at hun ikke kunne længere. Hendes mor forsøgte at berolige hende og sendte

Side 36

hende hjem for at sove. Lena tænkte ofte på at pakke en taske og rejse hjemmefra. Indvendigt var der kaos, husker hun: ”Jeg kunne bare mærke, at det her var helt galt.”

Brug for hjælp til at sortere i kaos

I starten, hvor alt er kaos, har familierne typisk meget brug for hjælp. Mobilteamet mødes af et ønske om, at de aflaster og tager styringen. Familierne appellerer til, at teamet finder på noget, så de kan få deres liv til at fungere igen.

De første besøg handler om at lette presset og skabe ro. Mobilsygeplejerskerne placerer sig i dette kaos og lytter. Familierne har stort behov for at dele deres problemer og bekymringer med sygeplejerskerne. Der er brug for hjælp til at sortere i kaos.

Familierne har brug for overskuelighed og enkelhed for at kunne håndtere kaos. Der er behov for struktur for at sikre familiens basale behov.

Det er helt afgørende, at moren får søvn for overhovedet at kunne sanse og samle igen. Hvordan det bliver muligt, er der mange løsninger på, fortæller en af sygeplejerskerne i mobilteamet:

En kvinde afleverede sit barn til mormor, der fungerede som nattevagt. Det var devisen ”ude af øje, ude af sind,” som kunne give den mor ro til at sove. I en anden familie sov faren med barnet, og moren sov for sig selv. Andre steder igen granskes dagsstrukturen for at finde perioder med ro, hvor moren kan sove.

Ofte har familierne gavn af at bruge nogle strukturskemaer, hvor aktiviteter, gøremål, søvn og hvile er sat i system. Dagsstrukturen giver en følelse af, at det trods alt er muligt at komme fra i dag til i morgen. Samtidig bliver familierne fri for at skulle prioritere mellem f.eks. at lægge tøj sammen eller tage et hvil.

”I starten handler det meget om at få sat struktur på min hverdag,” fortæller Lena. ”Jeg holder op med at amme og rykker ud af soveværelset og ind på værelset ved siden af. Jeg giver ansvaret fra mig over til Hans (Lenas mand). Jeg bliver støttet i, at det er o.k. Inde ved siden af kan jeg høre Ditte (Lena og Hans datter), når hun vågner, men det er ikke mig, som skal reagere. Det gør, at jeg begynder at få sovet om natten”.

”Jeg har brug for mobilteamet, der siger, at det er fint nok, og at jeg nok skal komme tilbage til soveværelset igen. Det er enormt vigtigt for mig, at der hele tiden er nogen, som fortæller, at det er meget normalt, at det har de set før, og at de ved, at det bliver godt igen. Det var det, der hjalp mig mest i starten,” husker Lena.

De pårørende er en forudsætning for, at moren kan blive hjemme og modtage mobilteamets tilbud om behandling. Hvordan familierne får skabt en god og holdbar situation, er meget forskelligt. Men pårørende er altid i et eller andet omfang til stede i startfasen.

”Jeg kan huske,” forklarer Lena, ”at de spørger mig, hvad det bedste for mig ville være lige nu. Jeg svarer, at det ville være, at Hans kommer hjem, så jeg ikke skal være alene. Så spørger de, om jeg kan forestille mig, at der var en anden, der kunne komme og støtte mig nogle timer. Det kan jeg ikke. Jeg har brug for Hans, og jeg har brug for, at han er der hele tiden.”

Lenas mand får orlov fra sit arbejde. Det, at han er der hele tiden, og at hun er fri for at frygte, at han skal ud ad døren, er en stor lettelse for hende.

I startfasen er koordinering et nøglebegreb. Familiens bæreevne bliver afsøgt og konkretiseret. Det handler om at finde ud af, hvem der gør hvad. Kan svigermor putte noget i fryseren? Kan mormor tage nattevagten? Hvornår er far der? Er der en søster? Familiens samlede ressourcer bliver bedst udnyttet, når det er tydeligt, hvordan arbejdet er fordelt.

På samme måde er teamet opmærksom på at koordinere samarbejde mellem de involverede fagfolk. Typisk bliver opgaverne fordelt mellem den praktiserende læge, sundhedsplejersken og mobilteamet. Mobilteamet bruger en netværksmodel til at graduere nærheden af netværket.

Afklarer diagnose gennem interview

”Present state examination” er en af teamets centrale hjælpemidler til at indhente data i startfasen. Present state examination er en systematisk psykiatrisk undersøgelsesmetode med baggrund i verdenssundhedsorganisationen WHOs diagnosesystem ICD-10.

Side 37 

På baggrund af et grundigt interview om kvindens symptomer eksponeres et billede af sygdommen. F.eks. bliver kvinderne spurgt om følelsen af tankebesvær, tilbøjelighed til social tilbagetrækning, tilbagevendende selvmordstanker, pinagtige skyldsfølelser og grådtendens. Der er i alt knap 30 temaer, som hver bliver vurderet i forhold til omfanget af symptomerne (1). I samarbejde med den behandlingsansvarlige læge tydeliggøres det, om det er en depression og i hvilken udstrækning.

”Vi havde en afklarende samtale for at finde ud af, hvad det handlede om,” forklarer Lena: ”Der kan jeg huske, at de snakkede om en fødselsdepression eller noget i mildere grad. Jeg tænkte, at det nok ikke var så slemt, at det nok bare var mig, der havde overreageret lidt.”

Lena får dagen efter at vide, at hun har en depression i svær grad. ”Det var en lettelse at blive bekræftet i, at der var noget galt. Men det var også svært,” husker hun.

I starten har familierne stort behov for at blive rådet og vejledt i forhold til det at have en depression, om at bruge sundhedsplejersken og i spørgsmål om medicin.

Familierne oplever tryghed, og at de roligt kan læne sig op ad de psykiatriske sygeplejersker pga. deres viden og kompetence. ”Education” er en forlængelse af råd og vejledning og bliver brugt i startfasen til at sikre, at familierne forstår deres situation, og hvorfor deres verden er så meget anderledes, end de havde forestillet sig. Familierne undervises i og informeres om sygdommen, behandlingsmuligheder og pårørendesituationen.

Teamet har god erfaring med at tage udgangspunkt i Psykiatrifondens pjecer: ”Depression og fødsel” og ”Depression og pårørende.” De er overskuelige og lettilgængelige. Internettet med dets uanede mængder af information forvirrer i startfasen ofte mere, end det aflaster. Det er mere brugbart i arbejdsfasen.

Genetablerer fodfæstet
I arbejdsfasen har familierne fået fodfæste igen. Moren har genetableret sin måde at tænke på. Dvs. at hun igen kan reflektere på egen hånd. Arbejdsfasen er derfor en periode, hvor spørgsmål og refleksion bliver drivkraften i en helingsproces.

Livshistoriefortælling er en af de terapeutiske metoder, mobilteamet bruger i arbejdsfasen. I livshistoriefortællingen fokuseres på det levede liv. Ideen er, at sproget og fortællingen kan hjælpe kvinden til at definere, hvad der har betydning i hendes liv. Et typisk forløb strækker sig over 4-5 samtaler. Samtaleforløbet bliver afstemt med teamets supervisor.

Ifølge Svend Aage Madsen (4) handler problemer med forældredannelsen måske om, at der er spøgelser i kvindernes egen oplevelse af det at være spædbarn.

Det, der udspiller sig, handler måske om deres egen barndom og repeterer deres historier. Ved at kigge på ”spøgelser i barneværelset” (”ghosts in the nursery”) får kvinderne mulighed for at få et andet syn på det, de kommer af. De får mulighed for at forholde sig til egne forældre og sig selv som barn, så de nemmere selv kan blive mødre.

I terapirummet arbejdes med forældredannelsen og den tidlige tilknytning mellem mor og barn. Mobilteamet arbejder systematisk og målrettet med temaet via en spørgeguide (se figur 3).

 
Spørgeguiden er udviklet af Svend Aage Madsen og forfinet af teamet.

Spørgeguiden sigter på at afdække, hvad kvinden tænker om at blive mor. Mobilteamet ønsker at få kvinderne til at reflektere over deres aktuelle situation. Spørgsmålene får nogle områder frem, som de ser på sammen med teamet. Ikke alle spørgsmål er problematiske, men det kan godt være, at de er en refleksion værd.

Spørgeguiden er med til at holde fokus. I løbet af to samtaler har mobilteamet et billede af problemerne eller spøgelserne. Spøgelserne peger på, hvor fagpersoner med fordel kan gå ind og lave den terapeutiske samtale.

Spørgsmålene sætter en helingsproces i gang, alene ved at de bliver stillet, fordi det skaber bevidsthed at tale om problemerne. Kvinderne arbejder ni ud af ti temaer igennem med deres mænd, forældre og søskende. Mobilteamet bruges som sparringspartnere til den sidste del.

Teamet har erfaret, at symptombilledet ændrer sig igennem samtaleforløbet.

Side 38 

”Det er et frirum for mig. Det er der, det rykker sig. Det er også der, jeg erkender, at jeg har det svært. Og jeg tør for første gang sige, at jeg har en sygdom. Jeg begynder langsomt at finde en større ro, som jeg egentlig har søgt efter i mange år. Så der begynder det at blive en positiv indgangsvinkel til nogle større livsforandringer på længere sigt. Jeg tænker på, at der er nogle ting, som jeg gerne vil følge op på, når jeg får det godt igen.” 

Selvvurderingsskala som indikator

”Becks Depression Inventory” (BDI) er en depressions-selvvurderingsskala, der kan anvendes som screeningsinstrument og til vurdering af sygdommens sværhedsgrad. BDI er formet som et spørgeskema. Der er 21 grupper af udsagn, som hver er relateret til en følelse eller en tilstand eksempelvis tristhed, skyldfølelse og ændret søvnmønster.

Patienten vælger det udsagn fra hver gruppe, som bedst beskriver den aktuelle tilstand. F.eks. handler gruppe nr. 1 om tristhed. Der er fire svarmuligheder, som kan udløse en score mellem 0-3. Hvis patienten ikke føler sig trist, får hun 0 point. Føler hun sig trist meget af tiden, får hun 1 point. Føler hun sig trist hele tiden, får hun 2 point, og endelig får hun 3 point, hvis hun føler sig så trist eller ulykkelig, at hun ikke kan holde det ud (2).

Mobilteamet bruger BDI-skemaet som indikator. Kvinderne scores med jævne mellemrum for at få et billede af symptomernes størrelse og omfang. Samtidig bruges skemaet som evalueringsredskab. Testresultaterne sammenstilles, og det bliver synligt, at der er sket en forandring. BDI-skemaet fungerer også som en slags kommunikator, der er med til at sikre, at kvinderne og teamet forstår hinanden.

”Jeg skal udfylde nogle skemaer om, hvordan jeg har det. Bagefter kommer mobilteamet med en tilbagemelding. De siger, at når de tæller sammen, så skulle jeg have det meget bedre, end det de ser, jeg har. Mine forestillinger om, hvordan jeg havde det, så bedre ud på papiret, end det sygeplejerskerne reelt så,” fortæller Lena Hansen.

Der er ingen bestemt BDI-score, der afgør, om forløb afsluttes. Scoren fortæller ikke, hvilke symptomer det handler om. Teamet går derfor altid ind og laver et klinisk fagligt skøn. Hvis det f.eks. er nattesøvnen, der stadig er et problem, så er en lav score alligevel uholdbar.

Mobilteamet har en palet af kognitive redskaber, som bruges afhængigt af det aktuelle ønske og behov. Der er f.eks. forskellige angstreducerende redskaber, dagbøger, strukturskemaer og skemaer til at forebygge tilbagefald. De kognitive redskaber sigter alle på at arbejde med kvindernes måde at tænke og opfatte på. De fungerer som hjælpemidler i forhold til at analysere forbindelsen mellem følelser, tanker, handling og kroppens fysiske reaktioner. De kognitive redskaber er således brugbare både i den aktuelle situation og i forhold til kommende episoder med dårligt humør og nedtrykthed.

I afslutningsfasen afstemmer teamet og familien situationen med hinanden. Der er fokus på kompensatorer i netværket og familiens bæredygtighed.

Mobilsygeplejerskerne oplever, at de i sådanne forløb kommer meget tæt på familierne, og at det derfor er nødvendigt at bruge tid på at sige farvel til hinanden. Både de og familierne skal være klar til at tage afsked. Mobilteamet er klar til at afslutte, når symptomerne på depression er reduceret, og egen autonomi er genetableret.

Forebygger tilbagefald

I arbejdet med at forebygge tilbagefald er der fokus på, hvad der førte til depressionen, hvilke tegn der var. Mobilteamet taler med familien om, hvad de skal være opmærksomme på fremover. Netværket kigges også efter i sømmene, så det er tydeligt, hvilke kompensatorer der er i forhold til de symptomer, der fortsat er.

”Jeg har fået nogle arbejdspapirer, hvor jeg har krydset noget ind med tidlige advarselssignaler. Til sidst gad jeg ikke lave de åndssvage skemaer mere. Men nu ligger de i en mappe, og de er faktisk gode at tage frem og kigge på nogle gange. F.eks. når jeg begynder at få problemer med ikke at kunne sove. Så skal jeg være opmærksom på, om jeg har haft lidt for meget at lave og for

Side 39

meget at forholde mig til. Så det er en lang læring, er det gået op for mig,” fortæller Lena.

Mobilteamet samler op på det faglige netværk omkring familien. Ofte holder teamet et afsluttende møde med familien og sundhedsplejersken. Teamet har kontakt med den praktiserende læge, sagsbehandlere eller andre samarbejdspartnere i afslutningsfasen. Kodeordet er vidensdeling. Det er en opgave at få de øvrige tilbud til at nå sammen.

I afslutningsfasen er kvindens fremtidige situation i fokus. Der kan f.eks. være behov for at drøfte en langsom tilbagevenden til arbejdspladsen, at forlænge barselsorloven el. lign. Som den sidste navlestreng til mobilteamet har kvinderne mulighed for telefonkontakt i en afgrænset periode. Det er teamets erfaring, at tilbuddet giver stor tryghed. Det er dog sjældent, at kvinderne gør brug af muligheden.

”Den 1. september afsluttede jeg forløbet med mobilteamet. Det var en glædens dag, fordi jeg havde fået det så godt. Men jeg var også meget bange for at skulle give slip,” fortæller Lena.

”Det, som er godt til sidst, er, at jeg selv kan bestemme, hvor lang tid jeg har brug for at have telefonisk kontakt med teamet. At der er mulighed for at ringe dem op, hvis det hele vælter, eller bare for at få en snak.”

Lena husker, at hun egentlig havde lyst til at sige tre måneder, men sagde tre uger: ”Jeg var sikker på, at jeg ville få brug for at kontakte dem. Men jeg har ikke talt med dem, siden vi tog afsked.”

De største sejre og kriser

Der er kriser og sejre i ethvert forløb. I begyndelsen er familierne i krise, og det hele er kaos. Der er hårdt pres på, også i teamet. Mange følelser er i sving, og oplevelsen af afmagt er velkendt. Eftertænksomhed og supervision er omdrejningspunktet i at hjælpe tingene til ro både hos teamet og i den lille familie. Så kommer sejren. Familien kommer igennem et depressionsforløb, de er ikke blevet skilt, og de har et dejligt lille barn. Familierne begynder at tænke fremad igen.

Sygeplejerskerne i mobilteamet oplever, at deres måde at arbejde på gør en forskel. De har mange succeshistorier på lager, og samarbejdspartnerne giver udtryk for, at tilbuddet dækker et hul i det samlede behandlingssystem (3). Sygeplejerskerne oplever, at deres måde at arbejde på er berigende og genererer engagement og glæde.

Mobilteamet vil fremover gerne arbejde med forældredannelsen allerede i graviditeten. Det vil være naturligt at drøfte forskellige temaer i forbindelse med de planlagte undersøgelser hos lægen og jordemoren. Allerede i 2. trimester har den gravide et klart billede af og ønsker for den kommende familieforøgelse. Derfor er det naturligt at hjælpe familierne i gang med en refleksionsproces på et tidligt tidspunkt.

Sygeplejerskerne i mobilteamet er heller ikke i tvivl om, at eksperterne bliver mere og mere mobile. Der er i stigende grad behov for og ønske om, at behandlingstilbuddene er fleksible og individuelt tilpassede.

Litteratur

1. Beecham SK. Present State Examination. Kort version til klinisk brug. 2. udgave. København: SmithKline Beecham Pharmaceuticals; 1999.
2. Elsass P, et al. Kognitive behandlingsformer København: Hans Reitzels forlag; 1995.
3. Hallmann H. Hvad der kan bæres i hjemmet. Evaluering af psykiatrisk mobilteam i Herning. Ringkøbing: Ringkjøbing Amt; 2002
4. Madsen SA. Bånd der brister - bånd der knyttes. Intervention ved forstyrrelser i den tidlige mor-spædbarn-relation. København: Hans Reitzels forlag; 1996. 

Lise Arnth er projektmedarbejder i psykiatriadministrationen, Psykiatrien i Ringkjøbing Amt.