Til kamp mod resistente bakterier i hjemmeplejen

MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus) er et alvorligt problem for alle i sundhedssektoren. Bakterien spredes på samme måde som staphylococcus aureus, der ikke er methicillinresistent. Men resistensen har konsekvenser for behandlingen af de infektioner, den kan forårsage. Resistensudviklingen gør også, at bakterien er vanskeligere at fjerne fra miljøet omkring os. Derfor er den ikke kun et sygehusproblem.

Manglende kendskab til smittespredning og smitteafbrydelse øger risikoen. Vi kan registrere spredningen af MRSA, men der vil med sikkerhed også ske en spredning af andre mikroorganismer fra patient til patient. Smittespredning skal derfor tages alvorligt, også i borgerens eget hjem. Overholdelse af de hygiejniske retningslinjer er en hjørnesten i bekæmpelsen af MRSA.

MRSA hos en patient betyder ikke, at han eller hun ikke kan udskrives til plejehjem og hjemmepleje. I eget hjem kan borgere med MRSA leve frit. Her er det kontaktpersonerne, der går fra en svækket borger til andre svækkede borgere, der skal hindre smittespredning. På plejehjem vil behovet være som på hospitaler, da beboere på plejehjem hyppigt er så svækkede, at der er høj risiko for infektioner. Ved genindlæggelse eller ambulante besøg på sygehuse er der behov for isolationsforhold og beskyttelse af personalet for at hindre smittespredning.

Kend retningslinjerne

Tidligere blev MRSA udkonkurreret af andre bakterier, når patienterne kom uden for hospitalerne. Sådan er det ikke altid nu.

Side 53
 

Det betyder, at der bør ske en holdningsændring til patienter, der udskrives med MRSA, og at de nødvendige retningslinjer kendes. 

En af årsagerne til mangelfulde udmeldinger fra sygehuse til hjemmepleje kan være, at der har været så få tilfælde - indtil videre. Der er stadig afdelinger, der kun har håndteret patienter hjemkommet fra indlæggelser i udlandet, og som end ikke har haft MRSA ved den efterfølgende kontrol. De har ikke stået i en virkelig situation, hvor der er sket spredning til patienter og personale. Den største respekt for opgaven er set i afdelinger, hvor MRSA har forårsaget alvorlige infektioner hos patienterne, og hvor personale er blevet koloniseret.

Staphylococcus aureus er i dag den vigtigste årsag til hospitalserhvervede infektioner. I Danmark er 85 pct. af staphylococcus aureus isolater (én rendyrket bakteriestamme) resistente over for penicillin.

At en staphylococcus aureus-stamme er resistent over for methicillin, betyder, at en infektion ikke kan behandles med den gruppe af antibiotika, som ellers er førstevalg ved stafylokokinfektioner, f.eks. clindamycin. Man vil da være tvunget til at anvende stoffer som vancomycin, der skal gives intravenøst, eller linezolid i tabletform, afhængigt af infektionstype. Det er en væsentlig dyrere behandling med kraftigere bivirkninger (1,2).

Resistente bakterier

De første vancomycinresistente MRSA-stammer (VRSA) er dukket op i bl.a. USA (3). I Danmark er de første staphylococcus aureus med nedsat følsomhed for vancomycin (VISA) fundet. VISA står for Vancomycin Intermediært resistente Staphylococcus Aureus.

Over hele verden ses en øget forekomst af MRSA. Det hænger bl.a. sammen med et ukontrolleret antibiotikaforbrug og dårlig hospitalshygiejne med spredning til både primær og sekundær sektor.

Der er stor geografisk forskel på stigningen i MRSA. Fra 1-2 pct. i Norden 40 pct. i USA og til 50-70 pct. i Japan (4). For at få en oversigt over spredningen i Danmark indsendes MRSA-isolater til stafylokok-laboratoriet på Statens Serum Institut. Det giver mulighed for at opfange spredningstendenser, som kan være skjult for det lokale område. Der kan derefter iværksættes udvidet smitteopsporing og tiltag til smitteafbrydelse. Hvor vi for nogle år siden havde overvægt af importerede MRSA-tilfælde, er antallet af importerede i dag omkring 10 pct. (5).

Bærere af MRSA

Ca. 20 pct. af den danske befolkning bærer staphylococcus aureus Side 54

på huden og i næsen som en del af normalfloraen. 1-2 pct. af befolkningen forventes at bære MRSA. Personer med eksem, type 1-diabetes, kroniske stofmisbrugere og patienter i vedvarende dialyse har større risiko for at bære staphylococcus aureus.

Normalfloraen omfatter mange forskellige mikroorganismer og udgør et værn mod andre, potentielt sygdomsfremkaldende mikroorganismer. Mikroorganismer fra normalfloraen kan være årsag til infektioner, hvis immunforsvaret svækkes, eller hvis ellers sterile områder (blodbane, blære, nedre luftveje, proteser m.v.) forurenes (6).

Undersøgelser viser, at omkring 50 pct. af sygehuserhvervede infektioner (nosokomielle infektioner) på en intensiv afdeling er forudgået af en kolonisation med den pågældende mikroorganisme. Derfor er det ikke uden betydning at fjerne en bærertilstand med MRSA (7,8).

Infektioner med staphylococcus aureus spænder fra simple hudinfektioner til omfattende og dødelige infektioner. Staphyloccocus aureus kan forårsage sårinfektioner, abscesser, pneumonier, osteomyelitis, endocarditis og bakteriæmi/sepsis. Ubehandlet sepsis med staphylococcus aureus er dødelig i mere end 80 pct. af tilfældene. Selv efter behandling med virksomme antibiotika er infektion med staphyloccocus aureus alvorlig. Hos patienter, der havde haft endocarditis med staphylococcus aureus, var dødeligheden 46 pct., registreret over en periode på 10 år (1982-91). Risikoen for infektion øges ved fremmedlegemer, f.eks. ved intravenøse katetre, kateter à demeure og ved kar- og ledproteser (9).

Spredning

Det yderste lag af huden afstødes hele tiden, og de nye hudceller koloniseres fortløbende. Omkring 10 pct. af de afstødte hudceller bærer bakterier og afgives dermed til omgivelserne. Man kan derfor finde staphylococcus aureus i tøj og sengetøj, på lamper, sengeborde, stole og gulve etc. i områder, hvor der er patienter eller personale med staphylococcus aureus. Bakterierne kan overleve i støv i måneder til år. De spredes også fra inficerede/koloniserede sår, urin, ekspektorat mv. (6).

RSA spredes på samme måde som ikke-resistente stafylokokker. Smittevejen til andre patienter eller personale er primært hænder. Stafylokkokker hæfter også til uniformen og kan afsættes igen. Risikoen for spredning øges med udstyr som f.eks. stetoskoper, blærescannere, forflytningssejl, dyner og puder, der ikke gøres tilstrækkelig rene eller desinficeres mellem hver bruger (10).

Alle staphylococcus aureus kan spredes, og alle stammer kan forårsage infektioner. Problemet med MRSA er resistensudviklingen. Vi ser en overgang fra ingen resistens til MRSA, til VISA og til VRSA - og til ingen behandlingsmulighed. Der er al god grund til at hindre spredning.

Et eksempel kan belyse alvoren: En hospitalsansat, der var emigreret til Canada, fik spredt smitte til 118 patienter (heraf fik to bakteriæmi), og 22 personalemedlemmer, med en hidtil ikke-registreret stamme i Canada. Stammen anses nu for endemisk på det pågældende sygehus, dvs. at stammen ikke kan udryddes fra sygehuset. Den vil fremover kunne forårsage sygehusinfektioner, der er væsentligt vanskeligere at behandle end de infektioner, der kan opstå på grund af ikke-methicillinresistente staphyloccocus aureus fra sygehusmiljøet (11).

Afbryde smitten

De generelle hygiejniske retningslinjer er også rettet mod staphyloccocus aureus. Vi kan ikke i hverdagen helgardere os imod mikroorganismerne i forhold til os selv og patienterne. Det ville kræve udstyr, som vi så brugt i forbindelse med lungesygdommen Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Med korrekt håndhygiejne, med forståelse for, at arbejdsdragt og utensilier kan være smittespredere, at rengøring ikke kun er æstetik, og med respekt for mikroorganismerne kan vi komme langt med hensyn til at sikre mod spredning af MRSA.

Der gælder retningslinjer både på sygehuse og i primær sektor, hvor der er risiko for spredning af MRSA. Hænderne er den vigtigste kilde til spredning, så korrekt håndhygiejne er en nødvendighed (se artiklen "Håndhygiejne i hjemmeplejen i Sygeplejersken nr. 12/05).

For at undgå direkte kontaktsmitte må man beskytte sig selv og sin uniform mod kontaminering med stafylokokkerne, der gerne sætter sig på hud og tekstiler. Man kan vælge mellem plastforklæde og overtrækskittel til engangsbrug. Har man kontakt ud over, hvad forklædet dækker, er overtrækskitlen nødvendig (12). Brug af maske og øjenbeskyttelse afhænger af omstændighederne. De skal anvendes ved risiko for stænk og sprøjt til ansigtet med blod, sekret, ekskret og andre patientudskillelser (13).

Hue har ingen betydning i denne sammenhæng. Hue bruges kun for at hindre hår i at drysse ned i operationsfelt, sterile instrumenter m.v. Skoovertræk øger risikoen for smittespredning, da man skal have hænderne ned i gulvhøjde for at tage dem af og på. Desuden vil der svirpes støv inklusive MRSA rundt, og hænderne bliver forurenede.

Har man uforvarende passet en patient med MRSA og straks opdager det, er et bad og uniformsskifte en måde at nedbringe risikoen for kolonisation på. Om personale skal podes efter kontakt med en patient, der senere findes MRSA-positiv, afgøres mellem ledelsen og den stedlige hygiejneorganisation.

Både fra Statens Serum Instituts afdeling for sygehushygiejne og hygiejneorganisationerne rundt om i landet er der retningslinjer for den korrekte håndtering af patienter med MRSA (14) og for personale, der har været indlagt eller arbejdet i udlandet (15).

En arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsens regi, der blev nedsat i 2004, skal sikre mere detaljerede og ensartede retningslinjer for sygehuse og primær sektor.

En opfordring må være, at man følger retningslinjerne, både de generelle hygiejniske retningslinjer og retningslinjerne for MRSA. At man har respekt for mikroorganismerne - også første gang man støder på et tilfælde af MRSA.

Hænderne er stadig den vigtigste årsag til smittespredning, Side 55
 

og korrekt håndhygiejne den bedste enkeltstående handling til hindring af samme.

Catrin Reese er amtshygiejnesygeplejerske i Vejle Amt.

Litteratur

1. Stafylokok rapport. Overvågning af antibiotikaresistens og typning af S.aureus i Danmark. København: Statens Serum Institut (SSI); 2002.
2. Lægemiddelkataloget. København: Dansk Lægemiddel Information; 2003.
3. Information fra Stafylokok laboratoriet 11/05-2004. København: Statens Serum Institut; 2004.
4. EPI-nyt 10, Sundhedsstyrelsens meldesystem for smitsomme sygdomme. København: Statens Serum Institut; 2004.
5. Annual report on Staphylococcus aureus bacteraemia cases in Denmark. København: Statens Serum Institut; 2002.
6. Højby H (editor). Basal og klinisk mikrobiologi. 2. udgave. København: FADL; 1998.
7. Kolmos H J. Bærere af S.aureus som kilde til hospitalsinfektioner. Oversigtsartikel. Ugeskr Læger 1999;11:1580-6.
8. Pittet D, et al. The intensive care unit. In: Bennet and Brachman PS, Hospital Infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 381-402.
9. Gahrn-Hansen B, Espersen F, et al. Infektioner med Staphylococcus aureus - klinik og behandling. Ugeskr Læger 2002;164:3759-63.
10. Hambræus A, Laurell G. Sjukhusinfektioner, smitta och smittspredning. Stockholm: Liber Tryck; 1979.
11. Referat fra det 27. møde i det faglige Forum for Sygehushygiejne - 9. maj 2003.
12. Knudsen A. Mikrobiologi og hygiejne i sygeplejen. København: Munksgaard; 1999.
13. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. København: Sundhedsstyrelsen; oktober 1992.
14. Den centrale afdeling for sygehushygiejne. Råd og anvisninger om isolation og pleje af patienter med smitsomme sygdomme 3. udg. København: Statens Serum Institut; 1996.
15. Den Centrale afdeling for sygehushygiejne. Meticillinresistente Staphylococcus aureus hos personale i sundhedssektoren. Informationsmateriale. København: Statens Serum Institut; 1997.