Kvalitetsudvikling af sygepleje til patienter med lungekræft og dyspnø

Foto: Morten Nilsson

Dyspnø er et alvorligt problem for mennesker med lungekræft. Allerede på diagnosetidspunktet har 10-15 pct. dyspnø, og både forekomsten og graden af dyspnø øges i sygdomsforløbet. 70 pct. får dyspnø på et eller andet tidspunkt, og det bliver et af de hyppigste symptomer frem til de sidste levedøgn (1-3). Patienter med lungekræft er i forvejen en belastet gruppe. De har ofte kort levetid, svækket almentilstand og en relativt høj gennemsnitsalder på diagnosetidspunktet. De har også hyppigt skyldfølelse over, at de selv kan have påført sig sygdommen.

Dyspnø er ikke bare et fysisk problem med vejrtrækningen, men er også en subjektiv oplevelse af besværet åndenød, som ikke nødvendigvis er relateret til fysisk anstrengelse. Dyspnø er ofte forbundet med angst og hjælpeløshed, en følelse af at drukne eller blive kvalt (1-5).

Patientens daglige aktivitet og mobilitet indskrænkes, og patienten bliver ofte socialt isoleret (6).

Dyspnø fremkommer ved et komplekst samspil mellem fysiske (f.eks. sygdomsudbredning i lungerne, kakeksi), psykologiske (f.eks. angst, depression, håbløshed) og funktionsmæssige (f.eks. nedsat evne til at udføre vanlige aktiviteter) faktorer, som kan være svære at adskille (4).

Der findes symptomlindrende behandling f.eks. kemoterapi, bronkodilaterende midler, morfin og ilt. Den medicinske behandling er ofte ikke evidensbaseret, og der er ikke konsensus om, hvad der er bedst til at lindre dyspnø, og mange patienter har fortsat problemer med dyspnø trods medicinsk behandling (5).

En engelsk undersøgelse viser, at kun ca. 10 pct. af patienterne får vejledning af personalet til at mestre dyspnø, så patienterne finder ofte selv på måder at leve med åndenøden (4).

Behov for opkvalificering

Onkologisk Afdeling på Århus Sygehus modtager ca. 50 nye patienter med lungekræft om måneden. Af disse får 30 palliativ kemoterapi i op til seks serier. Efter tre serier evalueres, om patienten skal fortsætte med endnu tre serier. En serie forløber over tre uger og består af en behandling 1. og 8. dag, og der tages blodprøver 1., 8. og 14. dag. Patienterne gennemgår altså på kort tid et meget intensivt forløb på sygehuset.

Sygeplejerskerne føler ofte afmagt over for patienterne, og i nogle tilfælde mangler de viden og færdigheder til at afhjælpe dyspnøen. Et par udtalelser fra personalet kan illustrere det:

"Det er svært at være hos patienten uden at kunne afhjælpe problemet. At få brudt den opadgående spiral: dyspnø - angst - tiltagende dyspnø - tiltagende angst. Hvad kan jeg konkret hjælpe med" og "Nogle kunne godt tænke sig mere viden, andre mener, at vi har masser af viden, men at den ikke er koordineret, og vi derfor er meget forskellige i handleberedskabet."

Et projekt blev sat i gang for at opkvalificere sygeplejerskerne og det øvrige plejepersonale til at kunne lindre eller mindske dyspnø hos patienter med lungekræft. Sygeplejerskerne skal tidligt i sygdomsforløbet være i stand til at give patienterne redskaber og kendskab til teknikker, der kan afhjælpe dyspnøen. Det er sværere at indlære gode vaner, når dyspnøen bliver mere udtalt.

Formålet med projektet var at mindske patienternes dyspnø, og at de opnår kontrol med dyspnøen gennem sygeplejeinterventioner, der omfatter vejrtrækningsøvelser, mestringsstrategier ved daglige aktiviteter og psykosocial støtte.

Projektet omfattede udarbejdelse af en evidensbaseret klinisk retningslinje på baggrund af litteratursøgning og dokumentation, og monitorering af den udførte pleje.

Evidens

Vi har søgt engelsk og dansk litteratur i databaserne Medline, Cinahl og Cochrane fra 1987 til maj 2001. Der er udvalgt og læst 38 artikler, hvoraf 23 er fundet gyldige og pålidelige. Størstedelen af artiklerne er deskriptive undersøgelser og oversigtsartikler.

Side 31

Billede

Side 32 

En randomiseret undersøgelse af sygeplejeintervention til lungekræftpatienter med dyspnø har vist, at patienter, der får undervisning i vejrtrækningsøvelser, mestringsstrategier ved daglige aktiviteter og psykosocial støtte, oplever forbedringer i dyspnø og almen tilstand. Patienterne opnåede en forbedret fysisk tilstand, men de opnåede også forbedring i den psykiske tilstand forstået på den måde, at de følte, de havde mere kontrol med dyspnøen (1). Artiklen er brugt ved udarbejdelsen af den kliniske retningslinje.

Evidensgrundlaget for anbefalingerne i den kliniske retningslinje bestemmes af artiklernes evidensniveau og styrke. Niveau og styrke afhænger bl.a. af, hvilket forskningsdesign der er anvendt. Niveauerne angives i form af romertal, hvor I er det højeste. Styrken af evidensen angives i form af store bogstaver A, B, C. Det vil i praksis sige, at man samler sine forskningsartikler og vurderer, i hvor høj grad der er forskningsmæssig evidens for at anbefale en metode (7) (se nedenstående skema).

Klik på tabellen for større visning.
Klinisk retningslinje
Den kliniske retningslinje omfatter alle nyhenviste patienter med ikke-småcellet lungekræft, som skal påbegynde behandling med kemoterapi. For at blive inkluderet, skal de have dyspnø inden første behandling, vurderet ud fra et inklusionsskema. Patienterne skal kunne tale og forstå dansk.

Ved første samtale

Sygeplejersken afklarer, om patienten har dyspnø ud fra inklusionsskema. Registrering og intervention sker først, når patienten kommer til første kemoterapi.

Ved første behandlingsserie - dag 1

Registreringsskema og visuel analog skala (VAS) udfyldes sammen med patienten.

Patientvejledningen "At leve med åndenød" udleveres og gennemgås sammen med patient og pårørende med fokus på:

• vejrtrækningsøvelser (1,6) (evidensstyrke A)

• mestringsstrategier ved daglige aktiviteter (1,6) (evidensstyrke A)

• psykosocial støtte (1,6) (evidensstyrke A).

Der bestilles fysioterapeut til vejrtrækningsøvelser til næste behandling.

Ved første behandlingsserie - dag 8

• Opfølgning på information.

• Vejrtrækningsøvelser ved fysioterapeut første gang.

Ved anden behandlingsserie - dag 1

• Opfølgning på information.

• Vejrtrækningsøvelser ved fysioterapeut anden gang.

Ved tredje behandlingsserie - dag 1

• Registreringsskema og VAS udfyldes sammen med patienten.

• Opfølgning på information.

Dokumentation og monitorering

Inklusionsskema, registreringsskemaer og VAS til vurdering af patientens åndenød anvendes hos de inkluderede patienter ved Side 33
 

første og tredje behandling med kemoterapi. Klinisk retningslinje, inklusionsskema, registreringsskemaer og VAS opbevares sammen med sygeplejejournalen.

Skemaerne kan ses på www.onko.dk. Pjecen "At leve med åndenød" er blevet udarbejdet i løbet af projektet og udleveres og gennemgås med alle patienter og deres pårørende. Den er omfattende og beskæftiger sig med emner lige fra lungernes anatomi og fysiologi til lejring, vejrtrækningsteknikker og praktiske råd, som f.eks. når patienten skal i bad eller på indkøb. Den kan bruges som en opslagsbog for patient og pårørende, og sygeplejersker og fysioterapeuter lader sig vejlede af den, når de underviser patienter.

Hvis patienten ikke inkluderes i undersøgelsen, men får dyspnø senere, skal han tilbydes samme sygeplejeintervention, men ingen registrering.

Monitorering

Indikatorer
Fire indikatorer skal vise, om interventionen er effektiv. Vi vil måle på:

• Andel af patienter, der opnår forbedring i graden af dyspnø.

• Andel af patienter, der opnår kontrol med dyspnø.

• Andel af lungekræftpatienter, henvist til kemoterapi, som inkluderes til sygeplejeintervention i henhold til klinisk retningslinje.

• Andel af personale, der har viden og færdigheder, som gør dem i stand til at udføre sygeplejehandlingerne ud fra den kliniske retningslinje.

Standarder
50 pct. af patienterne skal opnå, at dyspnø mindskes i perioden fra første til tredje kemoterapi - målt ved registreringsskema og VAS.
50 pct. af patienterne skal opnå kontrol med dyspnø i perioden fra første til tredje kemoterapi - målt ved registreringsskema og VAS.
15 pct. af de lungekræftpatienter, der henvises til kemoterapi, skal inkluderes til sygeplejeintervention i henhold til klinisk retningslinje - målt ved oplysninger fra database.
100 pct. af personalet skal have viden og færdigheder, der gør dem i stand til at udføre sygeplejehandlingerne ud fra den kliniske retningslinje - målt ved spørgeskema.

Bias
Undervisningen til patienterne foregår forskelligt afhængigt af individuelle personlige og pædagogiske erfaringer.

Side 34

Det kan være svært at afgøre, om det er den medicinske behandling eller sygeplejeintervention, der afhjælper dyspnø.
Ved progression kan dyspnø forværres på trods af sygeplejeintervention.

Audit

Audit foretages hvert år i marts, og samtidig foretages en vurdering af metoden.
Første audit var i marts 2004. Til audit får vi hjælp til databehandlingen af en datamatiker.

Resultater

Resultaterne fra vores første audit foreligger nu. Der har været både positive og knap så positive resultater at forholde sig til.

Det mest positive er, at sygeplejeinterventionen har en meget positiv effekt. Men disse positive resultater er baseret på halvdelen af de patienter, der blev inkluderet. Der var 60 inkluderede patienter, men kun 29 fik foretaget begge registreringer. Ved halvdelen af patienterne blev registreringsskemaet ikke udfyldt ved tredje behandling, derfor står vi med meget færre data end forventet. Nogle patienter er stoppet med behandling inden tredje behandling, men i mange af tilfældene skyldes det, at personalet ikke har fået foretaget den anden registrering. Da materialet dermed er forholdsvis lille, kan vi ikke konkludere noget ud fra data, men kun sige, at resultaterne viser en positiv tendens.

• 18 ud af 29 patienter (62 pct.) fik forbedret graden af dyspnø - målt på VAS ved en bevægelse nedad på mindst et niveau.
• 21 ud af 29 patienter (72 pct.) kunne udføre flere aktiviteter - målt på registreringsskema "Hvilke aktiviteter forhindres patienten i at udføre pga. dyspnø?"
• 20 ud af 29 patienter (68 pct.) oplevede bedre kontrol med dyspnø - målt på registreringsskema "Hvordan er patientens reaktion i forbindelse med dyspnø?"
• 10 ud af 29 patienter (34 pct.) havde fundet flere muligheder for at afhjælpe/mindske dyspnø - målt på registreringsskema "Hvad gør patienten selv for at afhjælpe dyspnø?"

Antallet af inkluderede lungekræftpatienter svarer meget fint til de 15 pct., vi havde regnet med i henhold til standarden.

Målet var, at 100 pct. af personalet skulle have viden og færdigheder, der gør dem i stand til at udføre sygepleje ud fra den kliniske retningslinje. Dette mål er ikke nået, da kun ca. 70 pct. af sygeplejerskerne svarer bekræftende herpå. Mange af de adspurgte sygeplejersker arbejder ikke til daglig med lungekræftpatienter eller patienter med dyspnø og har derfor ikke brug for at anvende den kliniske retningslinje. Men da de 100 pct. ikke er nået endnu, opfordres de erfarne sygeplejersker i afdelingen til at deltage i undervisningen om dyspnø for nyansatte i den udstrækning, det er nødvendigt.

Vi har oplevet et øget fokus på sygepleje til patienter med dyspnø. Den strukturerede indsats fra fysioterapeuter og sygeplejepersonale har højnet kvaliteten af plejen og styrket samarbejdet. Det har medført mere arbejde at skulle inkludere patienterne og sammen med patienten udfylde registreringsskemaerne. Men alle erkender, at det øgede arbejde er givet godt ud, og at der bliver talt mere med patienterne om den indvirkning, dyspnø har på deres liv, og hvordan den kan afhjælpes.

Pjecen "At leve med åndenød" har vist sig at være til støtte for både patient og personale. Patienterne har tilkendegivet, at de har lært noget nyt, at de har ændret vaner, og at de har fået redskaber til at mestre åndenød.

Hvis resultaterne er lige så positive ved anden audit, regner vi med at kunne stoppe registreringen, da den er meget tidskrævende, men fortsætte interventionen som hidtil. Kvalitetssikringen og dokumentation forestiller vi os kunne overtages af en fortrykt plejeplan, som sygeplejerskerne i afdelingen allerede har udarbejdet ud fra den kliniske retningslinje.

Birgitte T. Espersen, stud.cur., og Eva Taps er begge ansat på Onkologisk Afdeling D, Århus Universitetshospital.

Litteratur

1. Bredin M, et al. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ. 1999; 318:1-5.
2. Quinn S. Lung cancer: the role of the nurse in treatment and prevention. Nurs Stand 1999;13(41):49-55.
3. Acheson A. Dyspnea and the cancer patient - an overview. Can Oncol Nurs J 1997;7(4):209-13.
4. ODriscoll M. The experience of breathlessness in lung cancer. Eur J Cancer Care 1999;8(1):37-43
5. Fuente Fonnest I, et al. Palliering ved dyspnø ved malign sygdom. Ugeskr Laeger 1999;161(3):244-8.
6. Corner J. Clearing the air. Nurs Times 1995;91(47):42-3.
7.  Århus Amt. Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet i Århus Amt. Århus, september 1999.
8. Grove M, Topsøe-Jensen N. Sygeplejefaglig ordbog. Gyldendal undervisning, Clemenstrykkeriet Århus.
9. Tversted K. Dyspnø - hvordan opleves det af den alvorligt syge kræftpatient. FS 13 Nyt. 2000;(1):14-17.
10. The Center for Cancer and Palliative Care Studies, The Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Trust, Macmillan Cancer Relief. Managing the experience of breathlessness. 1995.
11. Dansk Lunge Cancer gruppe og Dansk Lunge Cancer Register. Årsrapport 2003. www.lungecancer.dk