Nye forbindinger medfører færre skift

Karkirurgiske patienter, der har fået foretaget in situ bypass-operation, har fået reduceret antallet af forbindsskift med ca. 75 pct. ved at skifte til en ny type kirurgisk forbinding. Det viste et kvalitetssikringsprojekt på karkirurgisk afdeling V på Aalborg Sygehus.

I en kirurgisk specialafdeling kan man opleve, at de materialer, produkter og metoder, man gennem år har anvendt, ikke længere opfylder tidens krav om høj kvalitet i sygeplejepraksis. Nye produkter på stort set alle fronter er kommet til, og valgmulighederne kan være utallige.

Men man kan dog ikke ukritisk ændre på plejeprodukter og metoder i en afdeling. Man bør søge konkret viden, og findes denne ikke, må man udvikle ny viden i egen afdeling. Et fornuftigt tilrettelagt kvalitetsudviklingsprojekt, der beskriver konkrete fakta fra sygeplejerskens hverdag, og som er til at forholde sig til, behøver ikke være særlig kompliceret og tidskrævende.

En lokal gennemsivning efter ca. 72 timer. Hydrofiberforbindingen kan fjernes, og kun det sivende område forbindes på ny.

Foto: Lars Horn

Sygeplejerskerne gennemførte således en kvalitetsbedømmelse af en ny type kirurgisk forbinding, som herefter er blevet indført på afdelingen. Projektet var tilrettelagt sammen med afdelingssygeplejersken og blev gennemført af en sygeplejerske fra afdelingen, som er uddannet kvalitetskonsulent. Projektet var hele vejen igennem forelagt afdelingens kvalitetsudvalg.

Mange nødvendige forbindsskift

Patienter, der opereres med in situ bypass-teknik, er svært arteriosklerotiske i underekstremiteterne. Det er en patientkategori, der er væsentligt udsat for forsinket sårheling og sårinfektion.

Patienterne er ofte:

• dårligt ernærede ældre og gamle
• familiært disponerede for arteriosklerose
• rygere
• diabetikere
• førlighedstruede på tæer, fødder og ben som følge af iskæmiske sår
• svært smertepåvirkede.

Vores dokumentation viste, at der var mange nødvendige forbindsskift pga. blodig og serøs gennemsivning, især efter in situ bypass-karoperation. Det var også bemærket, at forbindingen i mange tilfælde havde løsnet sig fra huden, så der var åbent ind til såret.

I næsten alle disse postoperative forløb opstår ødem i den pågældende underekstremitet på grund af øget produktion af vævsvæske. Absorption og transport af vævsvæsken er nedsat, hvilket medfører øget siven fra såret.

Steril hydrofiberforbinding er lagt i to lag, og steril transparent film klæbes over. Foto: Lars Horn

Operationssår efter in situ bypass er ca. 5-30 cm lange. Der er incideret flere steder i området fra lysken til distalt på crus, og man ser ofte stor forskel i mængden af sivning fra de enkelte sår.  

Side 32
 

Sivende operationssår kræver af og til lægelig inspektion, så forbindingen til operationssåret må åbnes, for at man kan vurdere vævsvæskens beskaffenhed. Hos enkelte patienter siver det dog slet ikke fra operationssårene. 

Krav til kirurgisk forbinding

En kirurgisk forbinding er en steril forbinding, der anvendes til operationssår. Aalborg Sygehus har definerede kvalitetskrav til en kirurgisk forbinding. Den skal være: 

• absorberende
• transparent for gennemsivning
• hudvenlig
• nem at håndtere
• holde såret tørt og fordele væsken.

Den sædvanligt anvendte forbinding, som fik os til at overveje nye muligheder, bestod af en viskose-nonwoven-sårpude med et ikke-transparent polymer-lag, der klæbede rundt om sårpuden. 

En kirurgisk forbinding er gennemsivet, når forbindingen af sig selv eller ved let tryk lækker blod eller vævsvæske ud på overfladen.  

Hver gang en forbinding skal skiftes, har det konsekvenser for både patienten og afdelingen: 

• øget infektionsrisiko i operationssåret
• ømhed og smerter ved forbindsskift
• hudlæsioner omkring operationssåret
• psykisk og motorisk uro
• større forbrug af forbindingsmaterialer og personaleressourcer.

Projektets design

Formålet med projektet var: 

• at kortlægge det faktiske antal forbindsskift med den viskose-nonwoven-forbinding, der blev brugt rutinemæssigt
• at afdække årsagen til forbindsskiftene
• at afprøve en ny forbinding.

Målet var:

• at nedsætte antallet af forbindsskift mest muligt
• at nå frem til en kirurgisk forbinding, der lever op til sygehusets kvalitetskrav, og som egner sig specielt til sivende operationssår.

Fuldstændig gennemsivning af hydrofiberforbindingen, som straks bør skiftes.

Foto: Lars Horn

Retrospektiv dataindsamling fra sygeplejejournalen om skift af viskose-nonwoven-forbindingen var ikke mulig, da dokumentationen ikke havde fokus på årsagen til forbindsskift. Der måtte derfor være to dataindsamlingsperioder.

I første periode drejede dataindsamlingen sig om antallet af skift af viskose-nonwoven-forbinding og om årsagen hertil. I anden periode drejede dataindsamlingen sig om antallet af skift af den nye forbinding under afprøvning og om årsagen hertil.

Der var 25 patienter i hver dataindsamlingsperiode. Selvom antallet ikke er stort, giver det alligevel et godt billede af virkeligheden. Hvis flere patienter skulle indgå i projektet, ville det tage for lang tid at nå et resultat, og vi er ret sikre på, at det ville ligne det, der nu foreligger.

Hydrofiberforbindingen kan være så gennemsivet, at den efterlader huden fugtig omkring operationssåret, hvilket kræver huddesinfektion.

Foto: Lars Horn

Mængden af anvendt forbindingsmateriale er ikke registreret. 

Første periode 

Den sædvanlige viskose-nonwoven-forbinding blev anvendt på 25 fortløbende in situ bypassopererede patienter.  

Dataindsamlingen omfattede de fem første postoperative dage, hvor operationsdagen var første dag. Dagligt registrerede vi:

• antallet af forbindsskift
• årsagen til forbindsskift, f.eks. blodig/serøs gennemsivning
• lækage i forbindingens klæbeflade
• sårinspektion.

 Data blev dagligt skrevet ind i sygeplejejournalen, hvorfra kvalitetskonsulenten indsamlede relevante data. Blot ét sår havde fået skiftet forbinding, blev det registreret som et forbindsskift.

Operationsafdelingen og opvågningsafsnittet var informeret skriftligt om projektets formål og blev opfordret til at gøre deres notater i sygeplejejournalen.

Anden periode
Den nye forbinding, som blev afprøvet, er en sammensat forbinding,

Side 33 

som består af fire lag steril hydrofiber, som fikseres til huden med steril, transparent film. Leverandøren anbefalede fire lag, og afdelingens kvalitetsudvalg vurderede og godkendte dette.

Der blev udarbejdet en skriftlig vejledning til sygeplejepersonalet i karkirurgisk sengeafsnit, operationsafdelingen og opvågningsafsnittet om, hvordan den nye sammensatte forbinding skulle afprøves og håndteres. Den nye forbinding blev herefter anvendt på de næste 25 in situ bypassopererede patienter. Tilsvarende data som i første periode blev registreret dagligt.

Færre skift af forbindinger

I løbet af de fem første postoperative dage i første periode var der 160 forbindsskift på de 25 patienter, som havde en viskose-nonwoven-forbinding. Det er i gennemsnit 6,4 skift pr. patient.

Dokumentation fra sygeplejejournalen viser, at 150 af disse forbindsskift skyldtes gennemsivning af forbindingen. Ved de resterende 10 skift er ingen årsag angivet.

I løbet af de fem første postoperative dage i anden periode var der 43 forbindsskift på 25 patienter, som havde en sammensat hydrofiberforbinding. Det er i gennemsnit 1,7 skift pr. patient.

Dokumentation fra sygeplejejournalen viser, at disse forbindsskift skyldtes:

• gennemsivning af forbindingen: 25
• lækage af den transparente film: 8
• sårinspektioner: 10.
• Antallet af forbindsskift er med den nye forbinding reduceret med ca. 75 pct.

De forholdsvis mange sårinspektioner skyldes, at forbindingen har ligget i op til 72 timer, hvilket er tilladeligt, når den ikke er gennemsivet.

Det samlede ressourceforbrug ved brugen af de to typer forbindinger kan sammenfattes på følgende måde: Ved den oprindelige metode var udgiften til forbindsstoffet forholdsvis lille, hvorimod forbruget af personaleressourcer var meget stort. Forholdet er stort set omvendt ved brugen af den nye type forbinding.

Karkirurgisk afdeling V anvender nu hydrofiberforbindingen med transparent klæbende film til den pågældende patientkategori.

Vi har netop afsluttet en prøveperiode, hvor der kun er anvendt to lag hydrofiber, for at vurdere, om det er tilstrækkeligt. Resultatet foreligger ikke endnu.

Tove Baandrup er ansat på Karkirurgisk afdeling V, Aalborg Sygehus.