Sygepleje i sump og jungle

Foto: Peter Hallas

Hvis du bliver syg i Papua Ny Guinea, går du hen på klinikken. Her er det sygeplejersker, der stiller diagnoser og behandler alt fra tuberkulose til vanskelige fødsler.

I foråret 2005 arbejdede jeg på Papua Ny Guinea for hjælpeorganisationen "Australian Doctors International" (ADI). Der er kun få uddannede sygeplejersker og endnu færre læger i dette uland, der ligger kun en times flyvning fra Australien. Arbejdet i sundhedsklinikkerne i bushen stiller andre krav til sygeplejersken, end vi er vant til, og uddannelsen er anderledes end den, vi kender i Danmark.

På hjemmebesøg i junglen

Under mit ophold i Papua Ny Guinea boede jeg i den katolske missionsstation i landsbyen Kiunga i Western Province, den mindst udviklede del af Papua New Guinea.

Kiunga var bare en samling huse i junglen, da den katolske mission kom hertil for 40 år siden. I dag bor der omkring 5.000 mennesker i byen, og den regnes for en storby på trods af, at det stort set kun er missionen, der har rindende vand og elektricitet.

Da jeg først ankom til Kiunga efter fem dages rejse, syntes jeg, der var meget primitivt i det lille hus på missionen. Senere skulle jeg erfare, at jeg boede i den vildeste luksus i forhold til levefoden, når vi var på klinikture.

Arbejdet på Ny Guinea bestod i at tage på ture med båd til fjerntliggende landsbyer i junglen og sumpen. Disse ture kunne vare alt fra et par til 10 dage, hvor vi tog fra landsby til landsby og arbejdede i små klinikker. Jeg rejste rundt sammen med den danske læge Peter Hallas.

Vi underviste personalet og behandlede de patienter, som ventede. De fleste lidt større landsbyer har små aid posts, hvor der er ansat en sygeplejerske med to års uddannelse, eller aid posts ordinary, hvor sygeplejersken har tre måneders uddannelse. De typiske lidelser er tuberkulose, malaria, fejlernæring og smerter i muskler og skelet.

Vores patrols var bygget op, så når vi ankom til en landsby, tog vi bestik af situationen for at sikre os, at stemningen var venligsindet, fik hilst på de ældste i landsbyen, fortalt, hvem vi var, og sagt, at de gerne kunne annoncere, at de, der var syge, skulle komme til klinikken dagen efter.

Annonceringen foregik i bedste middelalderstil, når mørket var faldet på, og de fleste var kommet hjem fra bushen og sad omkring ilden. Så gik formanden for sundhedskomiteen rundt og råbte, at lægen og sygeplejersken var ankommet, og at man skulle henvende sig på klinikken næste dag, hvis man ville tilses.

Behandling beskrevet i lommebøger

Når der ikke er nogen læge, er det sygeplejersken, som stiller diagnoserne og styrer den medicinske behandling. Behandlingen følger tre små lommebøger, "Standard Treatment Books," som regeringen har udsendt. Her kan sygeplejersken finde oplysninger om medicindosis til spedalskhed side om side med oplysninger om puls og blodtryk. 

De fleste steder har man ikke noget blodtryksapparat. Sygeplejersken må derfor stole 100 pct. på sit kliniske blik. I alvorlige tilfælde kan sygeplejersken tage radiokontakt til en læge, hvis der altså er en radio og en læge at konferere med. I realiteten betyder det, at de er rigtig gode til at stille tre-fire diagnoser, og de har også kun medicin til at behandle tre-fire forskellige sygdomme. Det er så de sygdomme, som patienterne bliver behandlet for, uanset om symptomerne ikke passer helt med diagnoserne.

Side 27

(Billede)

Ofte havde folkene i landsbyerne ikke set hvide mennesker i en årrække, og alle de hvide mennesker, der havde besøgt landsbyen, kunne huskes ved navn. Når vi kom til landsbyerne, blev vi omringet af en flok børn, der ikke veg fra vores side, mens vi var der. Indkvarteringen skete oftest i den bambushytte, der udgjorde landsbyens forsamlingshus. I hytterne var der masser af rotter, der ganske højlydt trampede rundt om natten. Et sted fik vi ikke megen søvn, fordi flagermusene fløj rundt over vores hoveder, mens en særlig stor og støjende rotte smagte på vores mad og medicin. Den var især glad for microlax (afføringsmiddel). 

På disse patrols måtte vi medbringe alt fra mad og toiletpapir til petroleumslampe og -komfur.

Vanskeligheder med sprog og fortælletradition

Vores konsultationer blev besværliggjort af sprogproblemer. Der tales 800 forskellige sprog i Papua Ny Guinea, og i de små afsides landsbyer taler de som regel kun "Tok Ples," deres eget sprog. En anden ting, som gjorde det svært at optage en anamnese, er, at man på Ny Guinea har en stærk fortælletradition.

Selv banale lidelser skulle udredes med længere forklaringer om ting, der

Side 28

skete år tilbage. En infektion i et øje kunne f.eks. have sin egentlige forklaring i et slag på kinden for seks år siden. Eller en ung mand med kronisk bihulebetændelse, som skulle være startet ved, at en kokosnød faldt ned fra palmen og ramte ham i hovedet, da han var fem år gammel.

Ofte havde patienterne ringe forståelse af sundhed og sygdom. Vi blev f.eks. konsulteret af mennesker, der ville tilses med begrundelsen: "When I get sweat in my eyes it hurts," eller "when I carry heavy loads on my head I get dizzy." Endelig er der naturligvis ingen, som kender deres alder eller har nogen præcise tidsangivelser. Hvornår skete det?

"One week, no two years ago."

Kvindernes verden

Vi oplevede ofte, at kvinderne helst ville tale med den hvide, kvindelige sygeplejerske i stedet for med den mandlige læge. Hvis jeg holdt en pause, gik klinikken nogle gange i stå, fordi kvinderne var helt og aldeles tavse i selskab med Peter. Nogle gange ville de tale om seksuelle problemer, men det var ikke kun intime problemer, som de syntes, at de helst ville tale med "den kvindelige læge" om. Måske var rygtet om, at der var en hvid kvinde med, nået i forvejen. De ville gerne kunne sige, at de havde set hende og måske endda rørt ved hende. En hvid kvinde er nemlig en sjælden gæst på de kanter.

Hver kvinde får typisk 5-9 børn. Traditionen foreskriver, at kvinden føder ude i junglen i et læskur, manden har flikket sammen. Her bringer hun sit barn til verden alene eller med hjælp fra en kvindelig slægtning. Hvis noget går galt, kan der være mange timers gang til den nærmeste klinik, hvor de måske kan få hjælp.

Fra klinikken kan der være dages tur op ad floden eller gennem junglen til det nærmeste sygehus eller den nærmeste jordemoder. Ofte går det godt at føde i junglen, men langtfra altid. Epilepsi som følge af iltmangel under fødslen forekommer hyppigt og er skyld i mange brandsårsskader, når personen kramper og falder ind i ilden. Sygeplejerskerne på klinikkerne er langsomt ved at vænne kvinderne til at føde der, men traditionen er stærk, og det er endnu kun et fåtal, der benytter sig af tilbuddet.

Kvinden har i øvrigt ikke lov til at vende tilbage til sit hus, før ægtemanden giver tilladelse til det. Hun betragtes som uren og må ikke røre fødevarerne i huset i lang tid efter fødslen.

Vold i hjemmet er almindeligt, ja, måske betragtes det ligefrem som en pligt for manden at slå sin hustru en gang imellem. Voldtægt er hyppigt forekommende, og vi hørte om mange tilfælde af incest. I en landsby tilså vi et sæt tvillinger med epilepsi som følge af en lang fødsel. Tvillingerne var født af en 14-årig pige, der var blevet gravid med sin far.

Hvis en kvinde bliver enke, kan hun hugge et led af en finger for at blive af med sorgen. Hvis alle familiens børn dør på nær én, hugger en god mor en finger af barnet for at beskytte det mod onde ånder. Vi så børn, der manglede yderstykker af fingre, så ritualet praktiseres endnu.

Toiletter og forebyggelse

Klinikkerne i landsbyerne har haft stor betydning for lokalbefolkningen, idet de nu kan få medicin for deres tuberkulose eller spedalskhed. Mange går rundt med hele kroppen dækket med ringorm. Man synker lige, når man første gang ser et voksent menneske med ringorm over hele kroppen. Men det regnes som en almindelig lidelse og behandles ikke.

En stor del af sygeplejerskernes arbejde består i forebyggelse. De skal sørge for, at der bliver gravet huller til toiletter i landsbyen, og at der bliver gravet dræningskanaler, så myggene ikke kan lægge æg: Malariamyggene har optimale vilkår i den fugtige tropehede, hvor der årligt falder 11 meter regn.

Måske kan man godt forstå, hvorfor det kan være svært at overtale landsbyfolkene til at bruge latriner: Synet af maddiker i vandoverfladen i latrinet og det uundgåelige efter-plask af toiletvand op på benene er ikke nogen god reklame for et ellers nødvendigt og basalt sundhedsfremmende initiativ.

På et tidspunkt besøgte vi flygtningelejren Kuiu, som ligger i et meget lavtliggende område. Tre uger før vores besøg havde det regnet meget, floden var steget med ni meter, og vi kunne sejle vores jolle et godt stykke op i landsbyen. Ikke lang tid efter vi var ankommet, erfarede vi, at landsbyens toiletter alle var oversvømmede. Da vi i knæhøjt vand søgte efter et højereliggende område, hvor vi kunne forrette vores nødtørft, gik det op for os, hvad vi potentielt gik rundt i. Det ville bare kræve én med diarre, for at hele landsbyen led under en epidemi.

Førstehjælpskurser og klinikker

I hver en lille landsby tog jeg kontakt til skoleinspektøren og arrangerede undervisning i førstehjælp for skolens børn. I langt de fleste landsbyskoler opdelte jeg børnene i de ældste og de yngste klasser. Jeg underviste i brandsår, knivsår, frakturer og slangebid.

Der er mange livsfarlige slanger i Papua Ny Guinea og mange myter om den rigtige behandling. Det samme gjaldt for brandsår. Mange steder kunne de berette, at de hældte petroleum over brandsår. Jeg kunne lære dem, at de kunne bruge vandet fra bambusstave eller vandet fra floder eller kilder.

Børnene var meget generte, og det tog som regel en rum tid at få dem til at løse op og stille spørgsmål. Noget mere interessant var det, når jeg tog billeder af Danmark frem og forklarede dem om vores land og levevis. De spørgsmål, der gik igen og igen, var: "Om vi betaler brudepris?" om "livgardens hatte er lavet af fuglefjer?" eller "hvornår fik Danmark selvstændighed?"

Det er svært at forstå den effekt, billederne af en dansk kornmark eller en kat i en villahave kunne have på disse børn. Men ingen har nogensinde været uden for landsbyen, der er ingen

Side 29

radio eller fjernsyn, og de eneste bøger er de lasede stavehæfter henne i den hytte, der bliver brugt som skole. Så de syntes, at vi var nogle meget eksotiske folk.

Tilbage på klinikken så Peter og jeg patienterne sammen. Jeg lærte hurtigt at stetoskopere og spørge om tegn til tuberkulose. Typisk så vi 30-40 patienter om dagen. Dette krævede, at én af os hele tiden var på, mens den anden var lidt i baggrunden. Senere kunne vi bytte, og man kunne få en lille pause.

Klinikarbejdet var ikke let. Vi havde ingen mulighed for at tage blodprøver eller røntgenbilleder. Alle diagnoser skulle stilles på baggrund af det, vi så. Klinikkerne er dårligt udstyrede. Ofte var der ikke noget så simpelt som et blodtryksapparat, og hvis det gik højt, var der en badevægt. Medicinskabet var ligeledes i en kedelig forfatning. Ingen af de landsbyer, hvor vi kom frem, havde nok smertestillende medicin, og i en befolkning, hvor det er hårdt fysisk arbejde fra den dag, man lærer at gå, til den dag, man dør, er der mange med muskel- og ledsmerter.

Bliv sygeplejerske på to år

I bosættelsen Rumgenaie i Western Province er der et lille, men velfungerende missionssygehus, hvor områdets eneste sygeplejeskole ligger. Jeg blev vist rundt på skolen af forstanderinden, Wana Waragie, en kvinde på 40 år. Hun fortalte, at der hvert år er over 1.000 ansøgere til skolens 15 pladser. Mindstekravet for optagelse er 10. klasse, og uddannelsen tager to år. Ansøgere fra fjerntliggende landsbyer har større mulighed for at blive optaget, fordi man håber, de vil tage tilbage til deres hjemegn som færdige sygeplejersker. For dem er sygeplejerskeuddannelsen en af de eneste muligheder for at få et lønnet arbejde. Sygeplejersken er en betydningsfuld person for landsbyen. Der er få i samfundet, der har en uddannelse, nemlig læreren og sygeplejersken, som har en vis status.

Man forsøger at optage flere mænd end kvinder, fordi mændene bedre kan forsvare sig og derfor i mindre grad er udsat for vold og indbrud, når de bor i landsbyerne i junglen. Men de mandlige studerende er svære at disciplinere; de forlader skolen uden tilladelse og har tit intime forhold til de indlagtes pårørende.

Fokus på bøn og behandling

Fokus i sygeplejerskeuddannelsen er rettet mod diagnose og behandling frem for kommunikation og omsorg. Jeg spurgte Wana Waragie, hvor stor vægt de lægger på empati.

"Empati? Betyder det, at du græder med patienten?" svarede hun.

Men i faget patient care lærer de at trøste patienter og pårørende ved at blive hos dem og ved at bede en bøn for dem. Men der er ikke fokus på empati og mestringsstrategier, som vi kender fra Danmark.

Uddannelsen lægger især vægt på faget health promotion and prevention. Fagets fokus er forebyggelse og identifikation af problemområder i en landsby, hvor man kan forbedre sundheden. En opgave på skolen er f.eks., at den studerende skal kunne bygge et toilet eller grave kanaler til at dræne vand, så der ikke er steder, hvor malariamyggene kan formere sig. Eller de skal gå rundt i landsbyen og se, om der er noget, der skal repareres, så man ikke falder og slår sig.

Et andet hovedfag er medical problems, hvor de studerende lærer om sygdomme, symptomer, og hvordan de skal behandle dem. Ofte bliver hele behandlingen styret af en sygeplejerske, da der kun er ganske få læger i Western Province. Malaria og tuberkulose betragtes som almindelige sygdomme, som man ikke tager på hospitalet med. Det klarer sygeplejersken.

De studerende lærer at sengebade, men oftest er det de pårørende, der sørger for den personlige pleje, kateterpleje og mad til patienten. Hvis patienten er bevidstløs, er det sygeplejersken, der tager sig af plejen, for så er de pårørende ofte bange for patienten.

Sygeplejestuderende undervises i dokumentation i faget medical history and observation. Her lærer de studerende at skrive en indlæggelsesjournal, som minder meget om et lægeligt indlæggelsesnotat.

Plejen følger ikke den fremadrettede sygeplejeplan. Man observerer fra dag til dag, og der føres sjældent notater over de daglige observationer.

Injektioner og sengeredning indøves på hospitalet og injektionerne på madrasstumper, eller når den nye årgang elever kommer til skolen og skal hepatitisvaccineres.

Heidi Gamst-Jensen er sygeplejerske på Intensiv afdeling 4131 på Rigshospitalet.