Pleje og behandling af patienter med intensivt syndrom

Intensivt syndrom er en kendt komplikation hos patienter, som er indlagt på en intensiv afdeling. Tilstanden, der har karakter af en psykose, optræder tilfældigt, men ofte forudsigeligt, påfører patienterne store gener og er med til at forlænge opholdet i intensiv afdeling (1).

Forekomsten af intensivt syndrom varierer fra 2-57 pct. (2). En af årsagerne til de store variationer kan være, at definitionen af tilstanden eller syndromet ikke er klar (se boks ”Uklar definition af intensivt syndrom”). Mange studier afslører, at syndromet oftest rammer ældre mennesker (3).

Symptomer
Differentieringen af symptomerne er med tiden udvidet og varierer fra patient til patient.

De hyppigste symptomer er:

• svingende bevidsthed
• konfusion
• desorientering med hensyn til tid, sted og egne data
• angst og depression
• aggressivitet
• paranoid opførsel
• manglende samarbejde med plejepersonalet
• eufori
• tab af blufærdighedssans.

Symptomerne kommer sjældent med det samme. En canadisk undersøgelse har påvist, at man kan møde patienter med intensivt syndrom efter 36 timers ophold i en intensiv afdeling (4). Til tider går der fire til fem dage, andre gange kan der gå op til uger. I værste fald ophører tilstanden først, når patienten er flyttet til stamafdelingen.

Årsager

Midt i 1970erne blev man både i Danmark og i mange andre lande klar over, hvilke faktorer, der spiller ind på udviklingen og forekomsten af intensivt syndrom. Ifølge Kaplan og Saddock (5) er der tre vigtige faktorer, som har indflydelse på, om en intensiv patient udvikler intensivt syndrom:

• Patienten skal have en organisk lidelse med en metabolisk faktor. Udviklingen og længden af lidelsen har betydning.
• Patientens alder, personlighed og følelsesmæssige status på det tidspunkt, lidelsen indtræffer, skal tages i betragtning.
• Miljømæssige faktorer såsom isolation, upersonlige omgivelser, sensorisk overstimulation og manglende søvn spiller en vigtig rolle i udviklingen af intensivt delirium.

I det følgende gennemgås de væsentligste årsager:

Afbrudt søvn og forstyrrelse af døgnrytmen

Alle mennesker har en 24 timers cyklus, som er modstandsdygtig over for forandringer. En kritisk syg patient har brug for behandling og pleje alle døgnets 24 timer. Det betyder tab af søvn i almindelighed og af REM- (Rapid Eye Movements) søvn

Side 31

i særdeleshed. Mange intensive patienter bliver ganske vist sederet, men denne sedering erstatter næppe søvnen.

For at få et indtryk af, hvor dybt patienterne er sederede, har mange intensive afdelinger indført daglig vækning af patienterne. Er patienten længe om at vågne, er patienten sandsynligvis oversederet. Kan patienten derimod vækkes relativt hurtigt, er sederingen passende.

Erfaringer viser, at enkelte patienter kan huske disse daglige afbrydelser i sederingen. De forklarer det med, at det var ligesom at drukne: hver gang man fik kæmpet sig op til overfladen, blev man trukket ned igen. Omvendt kan op til 63 pct. af patienterne ikke huske noget overhovedet fra deres indlæggelse i intensiv afdeling (6).

Insufficient smertelindring er en af de vigtigste søvnforstyrrende faktorer, beskrevet allerede i 1979 (7).  

Kommunikationsvanskeligheder
Patienter har svært ved at stille spørgsmål, have indflydelse på og kontrollere deres egen situation. Det ved vi fra patientberetninger (8). Intensive patienter er ofte intuberede og tilsluttet en respirator, hvilket yderligere vanskeliggør kommunikationen og leder til frustration for både patient, pårørende og personale. Brugen af kommunikationsredskaber (bogstavtavle, blok og blyant, billedtavler) vanskeliggøres af sedation, af svag muskulatur, af katetre, dræn, drop og slanger etc.

Miljømæssige faktorer
Støj er en af de værste stressfaktorer i intensiv afdeling. Telefoner, der ringer, alarmer og lyde fra overvågningsudstyr, respirator, injektionspumper. Samtaler mellem personalet, fodtrin, medicinskabsdøre, der smækker. Lyde, der ikke giver nogen mening for patienterne.

Ifølge International Noise Council er det maksimalt

Side 32

tilladte støjniveau i en intensiv afdeling 45 dB dag og aften og 20 dB om natten. DB på op til 70 er målt om dagen, og størstedelen af støjen kom fra personalet og det udstyr, der anvendtes (11). Om aftenen er der målt dB på op til 50 (12).

Visuelle faktorer
Den dag i dag er der ofte lys på intensive stuer døgnet rundt pga. patienternes svære sygdomsforløb med konstant krav om både observationer og interventioner. Selv om man ved, at patienter, der ligger ved vinduet, får flere og bedre syns- og sanseindtryk, er der stadig intensive afdelinger med flersengsstuer, hvilket i sagens natur kun giver én vinduesplads. En kalender, et ur eller billeder af patientens nærmeste pårørende på væggen kan nedsætte, men ikke fuldstændigt fjerne patientens risiko for at udvikle intensivt syndrom.

Berøring
Berøring af patienterne er ikke bare berøring. Det ene øjeblik berøres patienten med henblik på ubehagelige procedurer: undersøgelser, forbindingsskift, omlejring, blodprøvetagning etc. Det næste øjeblik er det måske en pårørende eller plejepersonalet, der trøster patienten eller lægger en beroligende hånd på hans skulder. I perioder er der ingen berøring overhovedet, og patienten føler sig alene og isoleret.

Basal stimulation er et koncept, der drejer sig om at stimulere og fremme patienters læreprocesser. Konceptet er udviklet i Tyskland, hvor det har været anvendt i mere end 10 år til patienter med bl.a. bevægelseshandicap og bevidsthedsændringer. Erfaringerne med anvendelse i intensive afdelinger er begrænsede, men udsigterne er lovende (13).

Medicin
Adskillige af de hyppigst anvendte medikamenter kan føre til intensivt syndrom: atropin, krampestillende midler, barbiturater, penicilliner, steroider, morfika, lidokain, benzodiazepiner og digoxin (14).

Prædisponerende faktorer
Man ved, at der er visse prædisponerende faktorer, der har indflydelse på, om patienten udvikler intensivt syndrom eller ej. Det kan dreje sig om: 

• tidligere tilfælde af intensivt syndrom
• alkohol- og medicinmisbrug
• psykiatrisk anamnese
• høj alder
• kronisk hjerte-, lunge- og nyresygdom
• metaboliske forstyrrelser
• langvarig temperaturforhøjelse.

Disse prædisponerende faktorer bør give anledning til ekstra agtpågivenhed blandt det intensive personale. Ikke mindst fordi det er tilstande, der i høj grad kan give anledning til at stille en forkert diagnose (15).

Der dukker til stadighed undersøgelser op med nye bud på, hvad der kan medføre øget risiko for at udvikle intensivt syndrom. Senest en svensk undersøgelse, der peger i retning af, at patienter med intensivt syndrom har et signifikant lavere hæmoglobin (2).

Differentialdiagnoser

Med de prædisponerende faktorer in mente er det vigtigt at udelukke følgende differentialdiagnoser:

• abstinenser fra alkohol, medicin og tobak
• hypoxi (iltmangel)
• hjernerystelse eller hjernekontusion med påvirket sensorium
• hepatisk encefalopati
• paranoia og hallucinationer forårsaget af mental lidelse
• dementia senilis.

Det et værd at bemærke, at abstinenser fra tobak eller rettere nikotin nok har været temmelig overset. Først inden for de allerseneste år er der sat fokus på nikotinabstinenser. Flere afdelinger er efterhånden blevet opmærksomme på problematikken, og det har bl.a. ført til, at en intensiv afdeling anvender nikotinplaster til patienter, der ryger mere end 10 cigaretter dagligt (16).

Diagnose og behandling

Som det ses af ovennævnte, er det ikke altid helt klart, hvilken tilstand vi har med at gøre. Diagnosen beror udelukkende på sygeplejerskernes observationer.

I 1990 udviklede Inouye et al. et redskab kaldet: ”Confusion Assessment Method” (CAM) (17). Metoden afslører, om patienten har akut konfusion. Den består af et spørgeskema med en svarnøgle samt en skala til at score patienten ud fra. CAM er testet gennem de sidste 10 år på forskellige intensive afdelinger i udlandet i et forsøg på at afsløre, om patientens tilstand er intensivt syndrom eller en af de ovennævnte differentialdiagnoser.

En modificeret version specielt til anvendelse i intensive afdelinger - ”CAM-ICU” (ICU = Intensive Care Unit) er udviklet i 2001 (18). ”CAM-ICU” er tilsyneladende en hurtig og pålidelig model til at diagnosticere intensivt syndrom og et værdifuldt instrument for intensive sygeplejersker og læger.

En anden model kaldet ”Intensive Care

Side 33

Delirium Screening Checklist” er testet i 2001 og fundet anvendelig til afsløring af intensivt syndrom (19).

Der er tilsyneladende ingen specifik behandling af intensivt syndrom. Derfor koncentrerer mange afdelinger sig om at forebygge det. Gennem de senere år er der dog dukket et præparat op, Serenase (haliperidrol), der ofte er i stand til at kupere eller stoppe patientens symptomer.

Ny dansk undersøgelse

Hvad ved vi i dag om intensivt syndrom, som vi ikke vidste for 50 år siden? Sidst i 1970erne var der meget fokus på tilstanden, og der blev skrevet flere danske artikler om den. Disse artikler beskrev symptomer, årsager og forebyggelse af denne ukontrollerbare komplikation til en indlæggelse på intensiv afdeling (20).

For at få et indtryk af, hvordan det ser ud nu 30 år senere, foretog denne artikels forfatter en mindre spørgeskemaundersøgelse i april 2003.

Hensigten med undersøgelsen var at få et indtryk af erfaringerne vedr. intensivt syndrom i Danmark i dag. De sidste år har der været fokus på udarbejdelsen af evidensbaserede, kliniske retningslinjer. Det var derfor interessant at se, om der i forvejen fandtes retningslinjer på danske intensive afdelinger, og om de i givet fald havde betydning for forekomsten af intensivt syndrom.

Vi ved fra tidligere undersøgelser, at patientens alder, længden af opholdet i intensiv afdeling samt tiden i respirator spiller en rolle. Anvendelsen af sederende og smertelindrende medicin samt tidshorisonten spiller også en rolle. Disse faktorer indgik derfor også i undersøgelsen.

Intensivt syndrom defineres i denne sammenhæng som en tilstand af uro, konfusion, angst, sengeflygtighed, tab af blufærdighedssans og manglende evne til at huske informationer.  

Stikprøve på 30 afdelinger

I Danmark er der ca. 60 intensive afdelinger. På forårslandskurset 2003 arrangeret af Den faglige Sammenslutning for Intensivsygeplejersker (FS3) var 30 intensive afdelinger repræsenteret. Spørgeskemaet blev udleveret til en repræsentant fra hver af de deltagende intensive afdelinger. De intensive afdelinger, der er repræsenteret i undersøgelsen, er hovedsagelig multidisciplinære, dvs. de modtager patienter fra flere forskellige specialer. Enkelte er thoraxkirurgiske og neurokirurgiske intensive afdelinger. Både universitetshospitaler og centralsygehuse er repræsenterede. Besvarelserne er anonyme, og der er bevidst spurgt til sygeplejerskernes egne erfaringer på området. Alle 30 spørgeskemaer blev udfyldt og tilbageleveret i udfyldt stand. Det er vigtigt at understrege, at undersøgelsen på ingen måde er videnskabelig, idet respondenterne kun repræsenterer halvdelen af de danske intensive afdelinger. Desuden er respondenternes erfaringsniveau ikke undersøgt, hvilket vanskeliggør sammenligninger. Undersøgelsen har således karakter af en stikprøve.

Kliniske retningslinjer

På spørgsmålet om, hvorvidt der findes en standard eller klinisk retningslinje til forebyggelse af

Side 34

intensivt syndrom i den afdeling, man er ansat i, svarede kun tre sygeplejersker bekræftende, mens 27 sygeplejersker svarede benægtende. I de tre afdelinger, hvor der findes en klinisk retningslinje, tager den udgangspunkt i forhold som opretholdelse af døgnrytme, dæmpning af lys og lyde, at samle plejeopgaver, spille egen musik m.m. og ikke forhold som længden af respiratorbehandlingen, valg af sedativa, væsketal inden for normalområdet m.m.

Den ene af de tre sygeplejersker angav, at hun sjældent ser intensivt syndrom, de to andre, at de jævnligt gør det. Blandt de resterende 27 besvarelser ser fordelingen således ud: en sygeplejerske mener, at man hyppigt har tilfælde af intensivt syndrom, 11 sygeplejersker, at der jævnligt optræder tilfælde, og 14 sygeplejersker, at det optræder sjældent. Alle adspurgte har oplevet tilfælde med intensivt syndrom på deres afdeling.

Aldersfordeling
På spørgsmålet, om syndromet er knyttet til en bestemt aldersgruppe, svarede 18 bekræftende og 10 benægtende. To undlod at svare. De 18, der svarede bekræftende, tilkendegav, at intensivt syndrom hyppigst forekommer hos patienter over 60 år.

Med hensyn til, om indlæggelsestiden har betydning for, om patienterne udvikler intensivt syndrom, forholder det sig således: 24 af de adspurgte svarede, at jo længere tid en patient var på intensiv afdeling, jo større var risikoen for, at patienten udviklede intensivt syndrom. Seks svarede, at indlæggelsestiden ingen betydning havde.

Patientkategorier
På spørgsmålet om, hvorvidt tilstanden opstår hos alle patientgrupper eller kun hos patienter, der er koblet til respirator, svarede fire, at de kun har oplevet syndromet hos respiratorpatienter. 26 har oplevet tilstande med intensivt syndrom hos alle patientgrupper, også ikke-respiratorpatienter.

Sedering
Der blev også spurgt til, om sygeplejersken har indtryk af, at varigheden af eventuel sedering har betydning for udviklingen af intensivt syndrom. Hertil svarede 19 sygeplejersker nej. Ni svarede ja: jo længere tids sedering, jo større risiko for at udvikle intensivt syndrom. To undlod at besvare spørgsmålet.

På spørgsmålet om, hvorvidt valg af præparat til sedering har nogen indflydelse på forekomst af intensivt syndrom, svarede de samme 19 sygeplejersker benægtende, mens de samme ni svarede bekræftende. To undlod ligeledes her at besvare. Af de ni sygeplejersker, der svarede bekræftende, svarede en Propofol (propofol), syv svarede Dormicum (midazolam), mens en enkelt svarede ”langtidsvirkende sedativa” uden at angive præparatnavne.

Smertestillende medicin
Der blev ligeledes spurgt, om man har indtryk af, at valg af smertestillende medicin har betydning for udviklingen af intensivt syndrom. Hertil svarede 25 nej, to svarede ja, og tre undlod at svare på spørgsmålet.

Den ene af de to, der svarede ja, angav Morfin (morphin) som udløsende præparat. Den anden svarede Haldid (fentanyl).

Behandling af syndromet
Når det drejer sig om medicinsk behandling af fuldt udviklet intensivt syndrom, blev der spurgt til, om der er gode erfaringer på området.

Hertil svarede 12 sygeplejersker nej, 16 svarede ja, og to besvarede ikke spørgsmålet. Ud af de 16, der svarede ja, angav 13 sygeplejersker, at de havde gode erfaringer med Serenase (haliperidol), en angav Cipramil (citalopram), og to angav både Serenase (haliperidol) og Fenemal (phenobarbital).

Diagnosen
Det sidste af spørgsmålene gik på, hvor ofte man er i tvivl om diagnosen - om der er tale om intensivt syndrom, abstinenser eller almindelig krisereaktion. Hertil svarede to sygeplejersker aldrig, 15 svarede sjældent, 13 svarede ofte, og en svarede altid.

Diskussion
Når man tager i betragtning, at tilstanden intensivt syndrom/intensiv delirium blev beskrevet første gang i 1954, og at der har været meget fokus på den, er det interessant at se, at alle 30 adspurgte sygeplejersker oplever intensivt syndrom i hverdagen. Kun tre af de 30 intensive afdelinger har en standard eller klinisk retningslinje, der tager højde for at forebygge lidelsen.

Hvis den tendens holder, svarer det til 10 pct. af de intensive afdelinger i Danmark. Dvs. at ca. 90 pct. af landets intensive afdelinger ikke har en klinisk retningslinje eller en standard til at forebygge og behandle intensivt syndrom. Det behøver dog ikke at betyde, at der mangler fokus på problemstillingen.

Side 35

Som tidligere nævnt skal man være varsom med at drage konklusioner ud fra besvarelser, som er baseret på erfaringer uden konkret dokumentation. Sygeplejerskerne er ikke blevet spurgt, om de få, eksisterende kliniske retningslinjer er erfarings- eller evidensbaserede, og det kan derfor ikke konkluderes, om de har indflydelse på forekomsten af intensivt syndrom.

60 pct. svarer, at intensivt syndrom er knyttet til en bestemt aldersgruppe, nemlig patienter over 60 år. Dette er i overensstemmelse med udenlandske undersøgelser (3) og kan blive et problem, der eskalerer, fordi befolkningen i de vestlige lande bliver ældre og ældre. I USA f.eks. er ældre over 65 den befolkningsgruppe, der vokser mest, og antallet af patienter over 65 år ses i stigende antal på de intensive afdelinger (28). I undersøgelsen er der ikke spurgt ind til aldersfordelingen.

Langt den overvejende del af de adspurgte sygeplejersker oplever, at tidsfaktoren har betydning for udviklingen af intensivt syndrom. Jo længere tid, patienten er i afdelingen, jo større risiko. Det er også i overensstemmelse med udenlandske undersøgelser, der desuden påpeger, at tilstanden kan udvikles allerede efter 36 timer (4).

Hvis man henholder sig til den danske undersøgelse, optræder intensivt syndrom ikke kun blandt patienter, der er koblet til respirator. Undersøgelsen går ikke nærmere ind i, om patienterne på et tidspunkt har været koblet til respirator eller er blevet det efter frembrud af symptomer på intensivt syndrom, og det kan derfor ikke konkluderes, om respiratorpatienter har en større forekomst af intensivt syndrom end ikke-respiratorpatienter. I langt de fleste udenlandske artikler sættes der lighedstegn mellem ”intensiv patient” og ”respiratorpatient,” så mange af de udenlandske opgørelser er udelukkende foretaget på patienter, der er koblet til respirator.

De fleste patienter i Danmark er sederede i forbindelse med respiratorbehandling. Anvendelsen af forskellige medikamenter er med til at øge risikoen for at udvikle intensivt syndrom (14). Sederingspolitikken varierer fra sted til sted, både med hensyn til valg af præparat og daglig håndtering af patientens sederingsniveau.

Enkelte intensive afdelinger forsøger sig med pleje af respiratorpatienter uden brug af sedering. Denne artikels omdrejningspunkt er ikke at diskutere sedering, selv om diskussionen er overordentlig aktuel.

En stor dansk undersøgelse af sederingspraksis, foretaget af Ingrid Egerod i 2003, er på trapperne og imødeses med spænding. Længden af sedering har tilsyneladende ingen afgørende betydning for udviklingen af intensivt syndrom. Dormicum (midazolam) er tilsyneladende det præparat, der øger risikoen for udviklingen af syndromet mest. Det er i overensstemmelse med en svensk undersøgelse (2), der viser, at patienter med svært intensivt syndrom havde modtaget signifikant højere doser af Dormicum (midazolam) end patienter med moderat intensivt syndrom.

Valget af smertestillende medicin har tilsyneladende heller ingen indflydelse på udviklingen af intensivt syndrom. To angav Haldid (fentanyl) og Morfin (morphin) som udløsende medikament, hvilket kan være rent tilfældigt.

Der er ikke mange artikler, der beskæftiger sig med behandlingen af intensivt syndrom. Denne lille undersøgelse giver heller ikke overbevisende svar på, om man har gode erfaringer med medikamentel behandling af patienter med fuldt udviklet intensivt syndrom. Serenase (haliperidol) er ifølge undersøgelsen det præparat, der har størst effekt. En canadisk undersøgelse støtter denne antagelse, men peger også på Zyprexa (olanzapine) som et sikkert alternativ til Serenase (halipiridol) (29).

Et af de store problemer er at få stillet en sikker diagnose. Vi ved en del om de udløsende faktorer, om prædisponerende faktorer og om differentialdiagnoser (2-4,6-8,11-15,23). Men hvordan stiller man diagnosen? De danske intensivsygeplejerskers tilkendegivelser er klare: Det er svært. Sammenholdt med udenlandsk litteratur (17,18) er det ikke et ukendt fænomen at være i tvivl om, hvad patienten egentlig fejler.

Menneskelige omkostninger

Intensivt syndrom er stadig et problem for patienter, der indlægges på intensive afdelinger - både herhjemme og i udlandet.

Som det fremgår, har der været fokus på intensivt syndrom de sidste 50 år, og intet tyder på, at man har vendt udviklingen radikalt. Samfundsøkonomisk er det belastende. De intensive sengepladser er dyre både her og i resten af verden, og en forlængelse af opholdet i intensiv afdeling vil medføre yderligere belastning af afdelingernes budgetter. Men mest betydningsfuldt er de menneskelige omkostninger, der er forbundet med udviklingen af intensivt syndrom. Pårørende oplever deres nærmeste fra en ukendt og ydmygende side, og patienterne selv kan have mén længe efter opholdet i intensiv afdeling. Samtidig er det hovedsagelig ældre patienter, der får syndromet. Der bliver flere og flere ældre mennesker i verden, og der er grund til at tro, at antallet af ældre patienter i intensive afdelinger øges.

Side 36

Hvad kan intensivsygeplejersker gøre for at vende udviklingen?

Uddannelse af personale

Man ved fra store internationale undersøgelser, at jo bedre uddannet sygeplejersker er, jo færre fejl og utilsigtede hændelser ser man på hospitalerne. Den hidtil største undersøgelse kom i 2002 (30). Specialuddannelsen for intensive sygeplejersker kom i 1998 og bør med tiden medføre, at kvaliteten af sygeplejen på de danske intensive afdelinger forbedres betydeligt. Intensivt syndrom indgår som en væsentlig del af teoriuddannelsen. Desuden er praktikophold i anden intensiv afdeling med til at udbrede erfaringer på området.

Kliniske retningslinjer
Man kan ikke opfordre nok til, at der til stadighed er fokus på det faktum, at intensive patienter ud over deres primære lidelse bliver påført en psykisk lidelse af ukendte dimensioner. Alle intensivsygeplejersker er bekendt med begrebet intensivt syndrom, men forebyggelsen kan nemt nedtones i et højteknologisk miljø, hvor hensynet til patientens overlevelse vejer tungest. I takt med udviklingen bør alle intensive afdelinger have en evidensbaseret, klinisk retningslinje, der beskriver årsager, symptomer, differentialdiagnoser, diagnosticering, behandling og ikke mindst forebyggelse. Det har ganske vist ikke været muligt at finde litteratur, der underbygger, at tilstedeværelsen af en klinisk retningslinje omkring intensivt syndrom nedsætter risikoen for, at det opstår. Men i andre sammenhænge ved man, at utilsigtede hændelser reduceres, når man har en klinisk retningslinje.

At stille diagnosen

For at sætte ind med behandling er det vigtigt at have nogle redskaber til at diagnosticere intensivt syndrom. Jo tidligere diagnose, jo tidligere behandling.

Som nævnt findes der redskaber til at afsløre Intensivt Syndrom, bl.a. ”CAM-ICU”-modellen (se side 33), som er udviklet i USA, og ”Intensive Care Screening Checklist”-modellen, som er udviklet i Canada. En telefonisk rundspørge til 10 tilfældigt udvalgte intensive afdelinger viste, at ingen af modellerne tilsyneladende er introduceret i Danmark.

Det kunne være interessant at afprøve begge modeller i Danmark med henblik på at omsætte dem til dansk praksis.

Det er stadig vigtigt at udelukke differentialdiagnoser. Patientens livsstil kan afdækkes ved sygeplejeanamnesen - f.eks. ved hjælp af dokumentationsmodellen VIPS (31). Sygeplejeanamnesen kan afsløre, om patienten bruger medicin eller rusmidler, der ved seponering kan forårsage abstinenser.

Sedering

Der er som nævnt store forskelle i sederingspolitikken både her og i udlandet. Til dato bliver patienterne i de fleste intensive afdelinger i Danmark sederet efter mange forskellige protokoller, og en enkelt intensiv afdeling forsøger sig med pleje af intensivpatienter uden sedering.

Tendensen går i retning af, at patienter, der sederes, skal vækkes dagligt med henblik på at vurdere dybden af sedationen. Hensigten er, at patienter ikke sederes for dybt, men kan vækkes umiddelbart efter, man har slukket for det valgte præparat. Fysiologisk er det uden tvivl det mest hensigtsmæssige, men hvad med den psykologiske faktor? Patienter, der bliver vækket dagligt, kan f.eks. have mareridt op til flere måneder efter udskrivelsen, fordi de føler, at de er blevet druknet.

Erfaringerne på området bliver forhåbentlig formidlet inden for en overskuelig tid, så principperne for sedering kan blive optimeret.
Anvendelsen af Dormicum (midazolam) bør dog allerede nu tages op til revision, og brug af alternative midler overvejes.

Smertelindring

Man kan få det indtryk, at de fleste danske intensive afdelinger er ret traditionsbundne, når det gælder anvendelsen af smertelindrende medicin. En kombination af centralt virkende og perifert virkende analgetika har dannet rammen om smertelindring i mange år. Nyere centralt virkende præparater med kortere halveringstid er nu dukket op, f.eks. Haldid (fentanyl). Erfaringsudvekslinger med sygeplejersker fra mange intensive afdelinger afslører dog, at morfin stadig er meget anvendt. Morfin (morphin) har en lang halveringstid, og patienterne udvikler ofte tachyfylaksi, hvilket indebærer, at de skal have større og større doser. Vi ved, at smerter er en udløsende faktor, når det gælder intensivt syndrom. Kunsten må derfor være at finde frem til en behandling, der sikrer patienten en sufficient smertedækning ved hjælp af et præparat, der er effektivt og elimineres hurtigt.

Der dukker til stadighed nye præparater op, eksempelvis Ultiva (remifentanil), der opfylder disse krav, men som stadig er på forsøgsbasis.

Basalstimulation

De mange forskellige, uventede og skiftevis behagelige/ubehagelige berøringer af intensive patienter kan udløse intensivt syndrom. I Tyskland er basalstimulation anvendt i mere end 10 år inden for plejeområder, der tager sig af patienter med

Side 37

bevægelseshandicap, egenomsorgsforstyrrelser og bevidsthedsændringer. Det er udviklet af Andreas Frölich, professor for specialpædagogik, i 1975. Han arbejdede med mentalt og fysisk handicappede børn og indførte med stor succes konceptet i den generelle sygepleje i Tyskland i 1980erne sammen med sygeplejersken Christel Bienstein.

Basalstimulation kaldes også pædagogisk pleje og drejer sig om at stimulere, følge og fremme patienters individuelle læreprocesser. Hovedparten af litteraturen er tysk, men Peter Nydahls artikel om anvendelsen af basal stimulation på bl.a. intensive afdelinger er oversat til dansk (13). Yderligere information med tilgængelig litteratur findes på www.basale-stimulation.de

Reduktion af støjniveau
Det vil ikke være muligt helt at fjerne støjen fra intensive afdelinger, men den kan reduceres. Den nyeste teknologi gør det muligt at dæmpe lyden på diverse respiratorer og overvågningsudstyr. Alarmerne fra infusionspumper, ernæringspumper, dialyseapparater og andet livsnødvendigt udstyr kan og skal ikke fjernes af sikkerhedshensyn, men støj forårsaget af personalet (tale, råb, latter) kan reduceres ved skærpet opmærksomhed på problemet.

Støjniveauet er desuden steget betragteligt i disse mobiltelefontider. En læge, der går stuegang på intensiv afdeling, bør lægge telefonen fra sig eller dæmpe ringetonen, inden han/hun træder ind på en stue, og personen må i det mindste forlade stuen, når opkaldet besvares.

Ørepropper til patienterne kunne være en mulighed, især om natten. I en amerikansk undersøgelse er ørepropper testet på raske, sovende personer, og det anbefales at anvende dem på intensive patienter (32).

Daglige overvejelser om medicin
Meget af den medicin, patienterne får, kan medvirke til, at patienterne udvikler intensivt syndrom. Kritisk syge patienter får ofte mange medikamenter i store doser. Da det næppe er muligt at undgå disse præparater, må det vigtigste være konstant at tage patientens medikamentelle behandling op til overvejelse med henblik på seponering eller ændring. Det bør man i øvrigt altid gøre, uanset om patienten er i risiko for at udvikle intensivt syndrom eller ej.

Stil lukkede spørgsmål
Den manglende mulighed for at kommunikere med den intuberede patient er en udfordring for intensivsygeplejersker. Stort set alle patienter intuberes oralt, hvilket vanskeliggør mundaflæsning betydeligt i forhold til patienter, der er nasalintuberede eller trakeostomerede. En vågen respiratorpatient kan dog oftest svare med et nik for ja eller en hovedrysten for nej, hvis man stiller ham et lukket spørgsmål som: ”Ligger du godt?” og ikke ”Hvordan ligger du?”

er er gennem tiden udviklet flere kommunikationsredskaber, såsom pegetavler og små computere, der kan stave. Udviklingen går trægt på området, og man kan kun opfordre alle til at være yderst opmærksomme og tålmodige, når de kommunikerer med en intuberet patient.

Vi mangler viden

Som det fremgår af artiklen, står vi over for en blanding af evidensbaseret information og holdnings- og erfaringsprægede forhold. Det er problematisk, og der kan kun opfordres til, at der foretages yderligere undersøgelser inden for området intensivt syndrom.

Hvad har vi nået på de 50 år, der er gået, siden vi første gang fik kendskab til den tilstand, vi i dag betegner intensivt syndrom? Vi ved, hvad der udløser tilstanden, hvad der kan forebygge den, og snart hvordan vi kan behandle den.

Men vi ved også, at tilstanden stadig optræder jævnligt både herhjemme og i udlandet. Vi ved, at den er til umådelig stor gene for patienten, og at den forlænger opholdet i intensiv afdeling. Vi ved, at intensive sygeplejersker verden over er opmærksomme på tilstanden og forsøger at forebygge den, og at der til stadighed forsøges udviklet redskaber til at afdække lidelsen.

Vi kan kun håbe på, at der bliver udviklet ny viden, der kan hindre lidelsen i at opstå, eller i det mindste minimere fænomenet intensivt syndrom yderligere.  

Birte Baktoft er udviklings- og uddannelsesansvarlig sygeplejerske på Aæstesiologisk-intensiv afdeling på Randers Centralsygehus.

Side 38

Litteratur

1. Ely EW, et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001;27:1892-900.
2. Granberg Axell AIR, Malmros CW, Bergbom IL, Lundberg DBA. Intensive Care Unit Syndrome/Delirium is associated with anaemia, drug therapy and duration of ventilation treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:726-31.
3. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in Intensive Care Unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003; May 51(5):591-8.
4. Dubois M-J, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001;27:1297-304.
5. Nahum LH. Madness in the recovery room from open-heart surgery or ”they kept waking me up.” Conn Med 1965;29(11):771-2.
6. Friedman BC, Boyce W, Bekes CE. Longterm follow up of ICU patients. J Crit Care 1992;1:115-7
7. Jones J, Hoggart B, Withoy J, Donaghue K, Ellis BW. What the patients say: a study of reactions to an intensive care unit. Intensive Care Med 1979;5:89-92.
8. Frederiksen S-T D. Opplevelser av å være intensivpatient. Klin Sygepleje 1999(2):109-13.
9. Fox HM. Physiological observations of patients undergoing mitral surgery. Psychosom Med 1954;XVL (3):186-208.
10. Hale M, Koss N, Kerstein M, Camp K, Barash P. Psychiatric complications in a surgical ICU. Crit Care Med 1977;5(4):199-203.
11. Bentley S, Murphy F, Dudley H. Perceived noise in surgical wards and an intensive care area: an objective analysis. Br Med J 1977;2(Dec):1503-8.
12. Topf M, Davis JE. Critical care unit noise and rapid eye movement (REM) sleep. Heart Lung 1993;22:252-8.
13. Nydahl P. Det bedste er, at du selv bestemmer! - basal stimulation i sygeplejen. Klin Sygepleje 2002(1):30-6
14. Davison K. Adverse psychiatric reactions to drugs used in ITU. Care of the critically ill 1989;5(1):9-12.
15. Adam SK, Osborne S. Critical Care Nursing. Science and practice. United States: Oxford University Press; 1997. p. 11.
16. Mayer SA, Chong JY, Ridgway E, Min KC, Commichau C, Bernardini GL. Delirium from nicotine withdrawal in neuro-IUC patients. Neurology 2001;57:551-3.
17. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horowitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Ann Intern Medicine 1990;113: 941-8.
18. Wesley, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the confusion Assessment method of the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001;(29)7:1370-9.
19. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive Care Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001;May 27(5):859-64.
20. Mortensen L. Intensive care delirium, its causes and prevention. 2. Improved nursing care can prevent intensive care delirium. Sygeplejersken 1976;15:4-6.
21. McKegney FP. The intensive care syndrome. The definition, treatment and prevention of a new ”disease of medical progress.” Conn Med1966;30(9):633-6.
22. Bliss EL, Rumel WR, Branch CHH. Psychiatric complications of mitral surgery. American Medicine Association Arch Neurol Psychiatry 1955;74:249-52.
23. Meyer BC, Blacher RS, Brown F, A clinical study of psychiatric and psychological aspects of mitral surgery. Adv Psychosom Med 1961;XXIII (3):194-218.
24. Egerton GL, Kay JH. Psychological disturbances associated with open heart surgery. Br J Psychiatry 1964;110 (May): 433-9.
25. Kaplan HI, Saddock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry IV, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1985. p. 148-50.
26. Weber RJ, Oszko MA, Bolender BJ, Grysiak DL. The intensive care unit syndrome: causes, treatment and prevention. Drug Intell Clin Pharm 1985;19(1):13-20.
27. Gyldendals fremmedordbog. 10. udgave 1989; p. 115.
28. Marshall MC, Soucy MD. Delirium in intensive care unit. Crit Care Nurs Q 2003;Jul-Sep;26(3):172-8.
29. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. Olanzapine vs haliperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2003; Dec. 19.
30. Needlemann et al. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med 2002;346(22): 1715-27
31. Björvell C. Sygeplejerskens dokumentation. En praktisk håndbog. Lund: Studentlitteratur; 2001.
32. Wallace CJ, Robins J, Alvord S, Walker JM. The effect on earplugs on sleep measures during exposure to simulated intensive care unit noise. J Crit Care 1999;8(4).

Side 39