Projektsygeplejersken sikrer sammenhængen

Side 39
 

I de seneste år er der kommet fokus på vigtigheden af at tilbyde patienter med symptomer på demens en diagnostisk udredning. Formålet er primært at afdække årsagen til patientens demens, at tilbyde medicinsk behandling og iværksætte psykosocial støtte.

Et godt samarbejde mellem praktiserende læge, hjemmepleje og udredningsenhed er afgørende for, at identifikation og udredning af demens bliver iværksat hos den enkelte patient.

På Socialministeriets anbefaling har de fleste amter besluttet at etablere samarbejdsmodeller for udredningen. Modellerne skal bl.a. sikre en koordinering mellem primær og sekundær sektor og gøre det klart for demente og deres pårørende, hvor de kan henvende sig (1).

I den forbindelse kan det være nyttigt at se på de erfaringer, der blev gjort med projektsygeplejerskens koordinerende rolle i demensprojektet HUSK.

Test af hukommelsen

Projektet blev gennemført i et samarbejde mellem praktiserende læger i Indre By, København, tre hjemmeplejedistrikter i området og H:S Hukommelsesklinikken på Rigshospitalet. Formålet var at udvikle og evaluere en samarbejdsmodel for demensidentifikation, udredning og behandling. Udredningen fulgte de kliniske retningslinjer fra Dansk Selskab for Almen Medicin (2).

Alle patienter over 65 år, der konsulterede deres egen læge i oktober og november måned 2002, blev, uanset henvendelsesårsag, tilbudt en samtale om hukommelsen og fik foretaget en MMSE-test (Mini Mental State Examination). Testen giver en grov screening af de intellektuelle funktioner, bl.a. hukommelse (3).

Patienten blev bedt om at udfylde et spørgeskema med vurdering af hukommelse og helbred. Egen læge skulle, inden testning med MMSE, klinisk vurdere, om patienten var dement/ikke dement. Hvis patienten gav samtykke til det, udfyldte pårørende og evt. hjemmepleje et spørgeskema med deres vurdering af patientens hukommelse.

Ved mistanke om demenssygdom kunne praktiserende læge henvise til H:S Hukommelsesklinikken for videre udredning.

Til projektet blev ansat en projektsygeplejerske. Hendes opgaver var dels at indgå i den direkte patientkontakt, dels at koordinere mellem de forskellige projektdeltagere og have ansvar for det daglige arbejde i projektet.

Direkte patientkontakt

Projektsygeplejersken stod for en selvstændig del af forundersøgelsen af de 39 patienter, som blev henvist til videre udredning på H:S Hukommelsesklinikken på Rigshospitalet. Arbejdsopgaverne her bestod i samtale med patienten om dagliglivet, vurdering af behov for hjælp i hjemmet, måling af blodtryk, puls, vægt og undersøgelse af urinen og fornyet test med MMSE samt koordinering af det videre undersøgelsesforløb. Ved behov fulgte projektsygeplejersken patienterne til undersøgelser.

Projektsygeplejersken deltog i en ugentlig, tværfaglig konference, hvor den endelige diagnose blev stillet, samt ved informationssamtaler med patient og pårørende. En del patienter havde behov for hjælp fra hjemmeplejen f.eks. til medicindosering eller anden praktisk hjælp i hjemmet. Projektsygeplejersken foretog bestillinger af disse ydelser ved kontakt med visitator i hjemmeplejen.

Grundig information

Projektsygeplejerskens øvrige opgaver i projektet omfattede information om projektet til praktiserende læger, personalet i almen praksis, hjemmeplejen og andre samarbejdspartnere. Desuden udarbejdede hun skriftligt informationsmateriale om deltagelse i projektet til patienter og pårørende, lagde foldere og opsatte plakater i lægekonsultationernes venteværelser.

Der blev afholdt informationsmøder både for praksis, praksispersonale og i hjemmeplejen. Der var et særligt ønske fra hjemmeplejens side om at modtage undervisning i demens. Tre hjemmeplejegrupper modtog tre timers undervisning i demens ved projektsygeplejersken. Der blev lagt særlig vægt på de symptomer, som medarbejderne skulle være opmærksomme på ved besøg i hjemmene.

I hele projektperioden udarbejdede projektsygeplejersken nyhedsbreve til samarbejdspartnerne med nyttig information og svar på de mest gængse spørgsmål, der opstod undervejs. Alle blev således opdateret ved nye problemstillinger og ændringer i procedurer. Nyhedsbrevene indeholdt desuden oplysninger om projektets forløb og orientering om de første resultater.

Side 40

I dataindsamlingsperioden på to måneder foretog projektsygeplejersken besøg i alle praksis en gang om ugen. Ved denne lejlighed var det muligt at få en snak med praksis om de vanskeligheder, som var opstået, og få dem korrigeret.

En hverdag i almen praksis er præget af travlhed, så det var nødvendigt, at problemerne blev løst hurtigt. Projektsygeplejersken kunne dagligt træffes på mobiltelefon. Data fra hjemmepleje og pårørende (spørgeskema) blev løbende registreret.

Efter databearbejdning har projektsygeplejersken i samarbejde med projektledelsen udarbejdet rapport og artikler om projektets resultater og deltager i foredrag for praktiserende læger og praksispersonale samt præsenterer projektet ved faglige konferencer nationalt og internationalt.

Sikrede opbakningen

Ved evaluering af projektet blev projektsygeplejerskens koordinerende funktioner fundet væsentlige for projektets gennemførelse.

I projekt HUSK deltog 24 praktiserende læger i 17 praksis i Indre By, fordelt på 13 forskellige adresser. Nogle praksis har mange ældre patienter, andre næsten ingen. Det betyder, at lægernes forudsætninger for at opspore og udrede demens er meget forskellige.

Der var fuld tilslutning fra alle 24 praktiserende læger i hele projektperioden, hvilket sammenlignet med lignende projekter er ret usædvanligt.

Fokusgruppeinterview viste, at muligheden for at kunne henvende sig til projektsygeplejersken med faglige og praktiske spørgsmål har været medvirkende til den store opbakning til projektet fra praksis.

Projektsygeplejerskens koordinerende og vejledende funktion gjorde selve arbejdsgangen mere overskuelig for projektets samarbejdspartnere. Mulighed for hurtig kontakt til projektsygeplejersken gav færre henvendelser til lægelig hotline, og procedurefejl blev rettet meget hurtigt. Kontinuerlig opfølgning og vejledning har endvidere muliggjort et meget stort datamateriale.

Brug for brobyggere

Projekt HUSK har vist, at projektsygeplejerskens rolle med varetagelse af praktiske, administrative, vejledende og forskningsmæssige funktioner er til gavn for et videnskabeligt samarbejde og styrker en evidensbaseret praksis.

Det er værd at overveje, om ikke en permanent koordinerende funktion er nødvendig for at sikre det daglige samarbejde mellem hospital, almen praksis og hjemmepleje om udredning og opfølgning på demens.

Også inden for andre specialer kan det tænkes, at samarbejdet mellem primær og sekundær sektor kan styrkes ved ansættelse af koordinerende sygeplejersker.

En koordinerende sygeplejerske kan tilbyde individuelle anvisninger inden for en speciel sygdomsgruppe. Hun kan tilbyde undervisning til personalet i almen praksis og i hjemmeplejen, hun kan følge op på patienter fra lægepraksis og evt. behandling på en hospitalsafdeling, og hun kan bistå med at koordinere hjælp fra hjemmeplejen.

Litteratur

1. Socialministeriet. Model for en koordineret indsats på demensområdet. København: Socialministeriet; 2001.

2. Rubak J, Bro F, Dinesen O, Rytter L, Vass M, Bisgaard A. Klinisk vejledning. Identifikation og udredning af demens og demenslignende tilstande i almen praksis. København: Dansk selskab for Almen Medicin; 2000.

3. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ”Mini-mental state.” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J.Psychiatr.Res. 1975;12:189-98.

 Susanne Rishøj er sygeplejerske og projektkoordinator på H:S hukommelsesklinikken.